雙源CT與冠狀動(dòng)脈造影在冠心病患者冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄評(píng)估中的價(jià)值

黃猛珣 王聯(lián)發(fā)

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬解放軍臨床學(xué)院 中國(guó)人民解放軍第105醫(yī)院心內(nèi)二科，安徽 合肥 230031)

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是目前治療冠心病的首選方法，它的出現(xiàn)讓患者避免了外科冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)帶來的痛苦。然而，冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄(ISR)成為影響PCI廣泛開展和臨床應(yīng)用效果的主要原因。ISR多發(fā)生在術(shù)后1～3個(gè)月，目前尚無有效的方法抑制或治療ISR。金屬裸支架術(shù)后冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率較高，可達(dá)30% ～40%〔1〕，隨后出現(xiàn)的藥物洗脫支架仍達(dá)到了10%左右〔2〕。如何早期發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈ISR成為支架治療冠心病的難題。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)雖然是目前診斷ISR的金標(biāo)準(zhǔn)，然而，它畢竟是一種有創(chuàng)檢查而且價(jià)格昂貴，探尋一種無創(chuàng)、低廉、可靠的檢查ISR的方法，具有重要意義。雙源CT(DSCT)的時(shí)間分辨率達(dá)到了83 ms，使獲得冠狀動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈支架高質(zhì)量的圖像成為可能。本試驗(yàn)通過對(duì)支架術(shù)后患者行DSCT檢查，并在同期(2 w內(nèi))行CAG檢查，比較二者的結(jié)果，評(píng)價(jià)DSCT在診斷ISR中的可行性。

1 資料與方法

1.1 資料 采用前瞻性研究方法，選擇2008年7月至2011年3月在我院行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后復(fù)診的106例冠心病患者(共置入173枚支架)納入本研究，其中男性68例，女性38例，年齡43～82歲，平均(64.7±10.4)歲。所有患者除房顫患者5例外，其余患者節(jié)律規(guī)則，平均心率(70.6±14.7)次/min，掃描期間未發(fā)生心律異常。排除對(duì)碘造影劑過敏、腎衰竭或患有嚴(yán)重肺疾病的患者;如有服用雙胍類降糖藥的患者，停藥2 d后安排檢查。

1.2 掃描技術(shù) DSCT采用德國(guó)西門子公司(Somatom Definition，Siemens Medical Solutions)掃描儀。檢查前5 min常規(guī)舌下含硝酸甘油0.5 mg，所有病例均未另外口服β受體阻滯劑。按標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行檢查:取仰臥位，屏氣狀態(tài)下行回顧性心電門控技術(shù)掃描心臟冠狀動(dòng)脈。高壓注射器以5.0 ml/s的流率經(jīng)肘靜脈注入非離子型碘造影劑碘帕醇(370 mgI/ml)60～90 ml，之后以相同的流率注射生理鹽水25 ml。在主動(dòng)脈根部層面設(shè)定感興趣區(qū)監(jiān)測(cè)CT值，當(dāng)CT值超過80 Hu時(shí)，延遲5 s自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描參數(shù):準(zhǔn)直器寬度0.6 mm，螺距0.2～0.48(隨患者心率變化而變化)，有效層厚3 mm;重建間隔0.5 mm，管電壓120 kV，管電流360～560 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s，掃描時(shí)間6.0～9.0 s。

1.3 圖像后處理方法 圖像重建及后處理采用回顧性心電門控重建技術(shù)，自動(dòng)生成最佳舒張期和最佳收縮期。心律不齊患者若出現(xiàn)圖像模糊或錯(cuò)層影響評(píng)價(jià)，采用心電編輯方法，分別在20%～80%R-R時(shí)相中每隔5%重建一張圖像，直至重建出顯示左右冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量最佳的一幅，然后對(duì)每例患者均行VRT、MIP、MPR、CPR重組，以清楚顯示冠狀動(dòng)脈支架置入部位。對(duì)懷疑病變的部位選取冠脈長(zhǎng)軸MPR及MIP、病變血管的CPR及VRT，并與橫斷面影像結(jié)合起來進(jìn)行評(píng)估，最后做出綜合分析。參照Schuijf的三分制得分行半定量分析。1分:支架及支架內(nèi)管腔顯示清楚，未見明顯偽影;2分:支架及支架內(nèi)管腔顯示尚可，偽影較少，對(duì)管腔觀察無明顯影響或有輕度影響;3分:圖像質(zhì)量差，偽影多，無法觀察支架內(nèi)管腔結(jié)構(gòu)。

1.4 支架內(nèi)再狹窄的評(píng)估 DSCT:由兩個(gè)經(jīng)驗(yàn)豐富的閱片者各自利用circulation軟件對(duì)CT讀片，并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，二者意見不一致時(shí)由二人共同認(rèn)定的結(jié)果作為最終結(jié)果，二位閱片者事先均不知道冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果。狹窄程度的判斷:采用國(guó)際通用的目測(cè)直徑法分析冠狀動(dòng)脈狹窄程度，計(jì)算公式如下:管腔狹窄的程度=(狹窄部位近心端正常血管直徑－狹窄處血管直徑)/狹窄處近心端血管直徑×100%。然后用機(jī)器自帶軟件計(jì)算狹窄程度，計(jì)算公式=(狹窄部位近心端正常血管橫截面積+狹窄部位遠(yuǎn)心端正常血管橫截面積-狹窄處血管橫截面積×2)/(狹窄部位近心端正常血管橫截面積+狹窄部位遠(yuǎn)心端正常血管橫截面積)×100%。當(dāng)目測(cè)法與軟件計(jì)算的結(jié)果不相符時(shí)，以目測(cè)法的結(jié)果為準(zhǔn)。評(píng)估范圍:支架及兩端端5 mm范圍管腔。冠狀動(dòng)脈狹窄的分級(jí):管腔狹窄＜50%為輕度狹窄，50%≤管腔狹窄＜75%為中度狹窄，≥75%為重度狹窄，狹窄程度達(dá)100%即為管腔閉塞。管腔狹窄≥50%被認(rèn)為具有臨床意義。DSCT利用利用Siemens Leonardo工作站的冠狀動(dòng)脈狹窄定量后處理軟件測(cè)量支架的長(zhǎng)度。

CAG:使用美國(guó)GE公司大型C臂DSA機(jī)，由2名心內(nèi)科副主任醫(yī)師對(duì)研究對(duì)象行選擇性冠狀動(dòng)脈造影，并評(píng)估支架相關(guān)血管段的通暢性，在CAG上直接測(cè)量支架的內(nèi)徑及長(zhǎng)度。參考冠狀動(dòng)脈狹窄的分級(jí)，評(píng)估支架及兩端5 mm范圍管腔通暢情況，管腔狹窄≥50%被認(rèn)為具有臨床意義。在CAG上直接測(cè)量支架的內(nèi)徑及長(zhǎng)度。

在可以評(píng)價(jià)的支架中，在CAG上直接測(cè)量支架的內(nèi)徑及長(zhǎng)度。DSCT利用Siemens Leonardo工作站的冠狀動(dòng)脈狹窄定量后處理軟件測(cè)量支架的長(zhǎng)度。再分別對(duì)內(nèi)徑≥3.0 mm和內(nèi)徑＜3.0 mm的支架進(jìn)行分析，判斷。

1.5 數(shù)據(jù)分析 以CAG為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)DSCT診斷冠狀動(dòng)脈ISR的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確性。采用SPSS13.0軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用數(shù)目及百分比表示，計(jì)算DSCT評(píng)估支架內(nèi)再狹窄的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值，并探討DSCT對(duì)支架術(shù)后ISR的評(píng)估與CAG相比有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。然后進(jìn)一步討論CAG與DSCT對(duì)不同直徑支架的再狹窄檢出差異有無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 DCST支架圖像質(zhì)量評(píng)分 在所有173枚支架中，DSCT支架圖像質(zhì)量評(píng)分為1分者136枚，2分者20枚，3分者17枚。DSCT可清晰顯示冠狀動(dòng)脈支架的位置、形態(tài)、支架遠(yuǎn)近端血管及支架腔內(nèi)情況。去除圖像質(zhì)量評(píng)分為3分的13名患者的17枚支架，DSCT可評(píng)價(jià)93例患者的156枚(90.2%)，其中直徑≥3.0 mm的支架112枚，直徑＜3.0 mm的支架44枚。

2.2 DCST與CAG的對(duì)比 DSCT在可評(píng)估的156枚支架中，DSCT顯示有ISR的支架33枚，CAG證實(shí)存在ISR的支架38枚，5枚支架被漏診;DSCT顯示111枚支架內(nèi)通暢，CAG證實(shí)支架內(nèi)通暢118枚，7枚支架被誤診存在ISR。CAG與DSCT這兩種方法檢出ISR從支架枚數(shù)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。DSCT能較準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈支架術(shù)后支架內(nèi)再狹窄。DSCT診斷ISR的敏感度和特異度分別為86.8% 和94.1%，陽性預(yù)測(cè)值82.5%，陰性預(yù)測(cè)值95.7%，一致率為92.3%。

2.3 DSCT對(duì)不同直徑支架ISR的評(píng)價(jià) 在可評(píng)價(jià)的直徑≥3.0 mm的112枚支架中，CAG證實(shí)29枚支架出現(xiàn)再狹窄，DSCT顯示26枚支架出現(xiàn)再狹窄;CAG顯示83枚支架內(nèi)通暢，DSCT顯示79枚支架內(nèi)通暢。DSCT評(píng)估 ISR的敏感性89.7%、特異性 95.2%、陽性預(yù)測(cè)值 86.7%、陰性預(yù)測(cè)值96.3%、準(zhǔn)確性93.8%。在可評(píng)價(jià)的直徑＜3.0 mm的44枚支架中，DSCT顯示7枚支架出現(xiàn)再狹窄，CAG顯示9枚支架發(fā)生再狹窄;DSCT顯示32枚支架內(nèi)通暢，CAG證實(shí)了35枚支架內(nèi)通暢。其支架內(nèi)再狹窄診斷的敏感性77.8%、特異性91.4%、陽性預(yù)測(cè)值70.0%、陰性預(yù)測(cè)值94.1%、準(zhǔn)確性88.6%。CAG與DSCT對(duì)檢出不同直徑支架的再狹窄差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。但DSCT對(duì)直徑≥3.0 mm支架的再狹窄其檢出的陽性預(yù)測(cè)值、特異性、敏感性均明顯優(yōu)于直徑＜3.0 mm支架。由此可以看出，支架越大，用DSCT評(píng)價(jià)再狹窄準(zhǔn)確率越高。

3 討論

冠狀動(dòng)脈支架置入是治療冠心病的重大進(jìn)步。然而，隨之而來的ISR正越來越被重視，成為介入治療的焦點(diǎn)之一。ISR是一種復(fù)雜的病理生理過程，與多種因素相關(guān)，目前，國(guó)際上對(duì)于ISR的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，國(guó)內(nèi)外大量研究〔3～5〕表明:介入損傷的相關(guān)因素、患者自身的相關(guān)因素、基因相關(guān)的因素是導(dǎo)致ISR主要三大類因素。CAG是目前判斷ISR的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，其諸多的弊端促使了放射影像學(xué)診斷技術(shù)在心血管系統(tǒng)的快速發(fā)展，作為運(yùn)動(dòng)的器官，目前很多檢查手段均不理想。從1998年的4層螺旋CT(MSCT)到2004年64層MSCT，CT機(jī)的性能和掃描技術(shù)都有了很大的提升，心臟冠狀動(dòng)脈成像的時(shí)間和空間分辨率在不斷提高。2005年，DSCT問世，使時(shí)間和空間分辨率在以往64層MSCT的基礎(chǔ)上進(jìn)一步得到提高。極大地提升了心臟CT影像的質(zhì)量。以往MSCT行冠狀動(dòng)脈檢查時(shí)為獲得較好的影像質(zhì)量，須在檢查前服用降低心率的藥物，使心率控制在60～65次/min〔6〕。國(guó)內(nèi)外大量研究表明:DSCT行冠狀動(dòng)脈檢查時(shí)無需服用控制心率的藥物亦可以得到高質(zhì)量的影像〔7，8〕。Pflederer〔9〕等對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的 DSCT 檢查與金標(biāo)準(zhǔn)CAG對(duì)比，其對(duì)ISR評(píng)價(jià)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為84%、95%、73%和97%，且DSCT評(píng)估ISR的效果與支架的內(nèi)徑成正相關(guān)。本研究經(jīng)過分析結(jié)果證實(shí)，DSCT對(duì)直徑≥3.0 mm的支架評(píng)估價(jià)值高，對(duì)直徑＜3.0 mm支架評(píng)價(jià)效果較差，與Pflederer等〔9〕研究結(jié)果一致。

本研究不足之處在于:①研究樣本量較小，且研究組的患者選擇上可能存在偏倚，從而影響對(duì)結(jié)果的評(píng)價(jià)。DSCT冠狀動(dòng)脈成像評(píng)估ISR的準(zhǔn)確性仍需要大量的臨床研究予以證實(shí)。②由于本研究中支架內(nèi)再狹窄的患者未進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查，支架所在管腔狹窄是由于血管新生內(nèi)膜形成所致的ISR還是由于血管腔內(nèi)斑塊所致血管狹窄，目前很難做出評(píng)價(jià)。

本研究中支架被錯(cuò)誤評(píng)估的原因可能在于:①冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù)后，支架以及鈣化斑塊在重建過程中可產(chǎn)生高密度偽影，干擾血管腔的對(duì)比劑充盈顯影，從而影響對(duì)狹窄的測(cè)量，而被誤認(rèn)為ISR。②DSCT對(duì)于直徑小于2 mm的血管評(píng)價(jià)受限，加上DSCT無法動(dòng)態(tài)、連續(xù)觀察冠狀動(dòng)脈內(nèi)血液流動(dòng)情況，易將其誤判為血流正常。本研究中有一枚支架DSCT顯示支架內(nèi)通暢顯示不清，而支架近端、遠(yuǎn)端均充盈良好，診斷為支架內(nèi)通暢。而CAG顯示支架接近閉塞，閉塞血管遠(yuǎn)端由于側(cè)支循環(huán)供血充盈良好?？傊?，DSCT在一定程度上可代替CAG用來評(píng)估冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄情況，可基本取代CAG作為大直徑支架(支架直徑＞3 mm)通暢情況的評(píng)估方式。相信隨著CT成像技術(shù)的進(jìn)步以及相關(guān)后處理軟件功能的進(jìn)一步完善，DSCT在評(píng)估ISR方面的優(yōu)勢(shì)將得到更好的發(fā)展，成為一種無創(chuàng)的評(píng)估ISR的檢查方法。

1 Park SW，Lee CW，Kim HS，et al.Effects of cilostazol on angiographic restenosis alter coronary stent placement〔J〕.Am J Cardiol，2000;86:499-503.

2 Pendyala L，Jabara R，Shinke T，et al.Drug-eluting stents:present and future〔J〕.Cardiovasc Hematol Agents Med Chem，2008;6(2):105-15.

3 Indolfi C，Avvedimento EV，Rapacciuolo A，et al.Inhibition of cellular ras prevents smooth muscle cell proliferation after vascular injury in vivo〔J〕.Nat Med，1995;1(6):541-5.

4 王建紅，郭富強(qiáng).支架內(nèi)再狹窄的發(fā)病機(jī)制研究〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2008;17(10):754-7.

5 Tiroch K，Koch W，Mehilli S，et al.p27 and p53 gene polymorphisms and restenosis following coronary implantation of drug-eluting stents〔J〕.Cardiology，2009;112(4):263-9.

6 Lesehka S，Alkadhi H，Plass A，et al.Accuracy of MSCT coronary angiography with 64-slice technology:first experience〔J〕.Eur Heart J，2005;26(15):1482-7.

7 Hoffmann MH，Shi H，Schmitz BL，et al.Noninvasive coronary angiography with multi-slice computed tomography〔J〕.JAMA，2005;293(20):2471-8.

8 王怡寧，金征宇，孔令燕，等.雙源CT冠狀動(dòng)脈重建成像的圖像質(zhì)量及重組時(shí)相與心率的關(guān)系〔J〕.中華放射學(xué)雜志，2008;42(2):119-22.

9 Pflederer T，Marwan M，Renz A，et al.Noninvasive assessment of coronary in-stent restenosis by dual-source computed tomography〔J〕.Am J Cardiol，2009;103(6):812-7.