經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫的臨床觀察

潘 祿 孫玉朝 王忠臣 郭利俊

內(nèi)蒙古林業(yè)總醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 牙克石 022150

2009年7月至2012年6月我院采用經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療腎盂旁囊腫共6例，效果良好，現(xiàn)報告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組男4例，女2例，年齡49～65歲，平均56歲。右側(cè)4例，左側(cè)2例。其中1例有腰部疼痛不適感，2例有腎積水，1例有間歇性肉眼血尿，2例無明顯癥狀體檢時發(fā)現(xiàn)。行彩超、雙腎CT平掃加增強(qiáng)掃描及靜脈腎盂造影 (IVP)檢查，確診為單發(fā)深部腎盂旁囊腫。IVP提示腎盂腎盞受壓，腎盞輕度積水。CT顯示深部腎盂旁囊腫，大小4.8～6.5 cm，靜脈注射造影劑后無增強(qiáng)現(xiàn)象。

1.2 手術(shù)方法 硬膜外麻醉滿意后，病人截石位，患側(cè)輸尿管逆行插管后改俯臥位。腹部墊高，用注射器從輸尿管導(dǎo)管注水使腎盂及腎盞充盈積水，在十二肋下用彩超確定穿刺位置，在超聲引導(dǎo)下，用腎穿刺針穿刺入腎盂旁囊腫突入的腎盞。穿刺滿意后，從腎穿刺置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下用筋膜擴(kuò)張器依次從 F6擴(kuò)張至F16，推入 F16剝皮鞘，建立經(jīng)皮腎操作通道。置入7.5 F輸尿管硬鏡。檢查尋找到淡藍(lán)色隆起的囊腫，確定囊腫需切開部位及范圍后，設(shè)置科醫(yī)人100W+鈥激光功率45瓦切開腎盂及囊腫壁，充分切開，保證引流通暢，切開滿意后，查無活動性出血，置入F6雙J管，保留F14腎臟造瘺管一枚，拔出剝皮鞘，縫合穿刺處切口并固定腎造瘺管。術(shù)后留置尿管，術(shù)后3－4天關(guān)閉腎造瘺管，觀察48小時無發(fā)熱、腰痛等癥狀后拔除腎臟造瘺管，術(shù)后6～8周拔除雙J管。

2 結(jié)果

6例全部手術(shù)成功，手術(shù)時間30～45 min，失血平均50ml，無腎蒂血管損傷。均無并發(fā)癥發(fā)生，一般病人術(shù)后7～9天治愈出院。隨訪到5例術(shù)后患者，隨訪6～24個月，復(fù)查彩超、CT檢查囊腫消失，復(fù)查IVP無腎盂及腎盞積水，囊腫無復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 腎盂旁囊腫嚴(yán)格地來說是由于腎門部淋巴或其它非實質(zhì)性組織發(fā)生的囊腫[1]，腎盂旁囊腫多為先天性病變，尿路梗阻、局部的淋巴管擴(kuò)張和慢性炎癥是可能的誘發(fā)因素，確切病因不明。發(fā)病率占腎囊腫1%～3%，可發(fā)生于任何年齡，50～70歲多發(fā)，男女發(fā)病率無明顯差異[2]。多數(shù)患者無癥狀或僅有輕微癥狀，若囊腫增大壓迫鄰近組織結(jié)構(gòu)，可出現(xiàn)腰部脹痛、血尿、高血壓、泌尿系感染及腎積水等癥狀。

臨床上腎盂旁囊腫主要依靠影像學(xué)檢查診斷，彩超表現(xiàn)為無回聲囊性球形或卵圓形，囊壁光滑，無血流信號。CT檢查對診斷本病的作用是最肯定的，CT檢查在形態(tài)學(xué)上與B超相似，CT值－10～20HU，近似水密度，注射造影劑后無增強(qiáng)，IVP檢查示腎盞、腎盞受壓積水，并可除外腎盂、腎盞占位性病變。MRI檢查在T1加權(quán)影像為低信號強(qiáng)度，在T2加權(quán)影像為高信號強(qiáng)度，MRI對囊腫內(nèi)出血、血腫機(jī)化及良惡性腫瘤的鑒別有特異性。

由于本病多發(fā)于單側(cè)，病程緩慢，為良性病變，早期患者多無自覺癥狀，影像學(xué)無明顯腎盂壓迫者，一般小于5.0 cm定期復(fù)查，當(dāng)囊腫直徑＞5cm，或出現(xiàn)壓迫癥狀及并發(fā)癥時，應(yīng)積極采取手術(shù)治療。

3.2 腎盂旁囊腫的治療傳統(tǒng)方法采用開放性囊腫去頂、脂肪填塞術(shù)，技術(shù)成熟，操作簡單，解剖結(jié)構(gòu)清楚，并發(fā)癥少，可同時處理腎臟及周圍的其他病變[3]。但傳統(tǒng)開放手術(shù)對機(jī)體損傷較大，且術(shù)后恢復(fù)慢，住院時間長[4]?，F(xiàn)在已被各種微創(chuàng)技術(shù)所取代。超聲指導(dǎo)下腎囊腫穿刺抽液并注射硬化劑治療，但有17% ～44%的復(fù)發(fā)率[5]。腎盂旁囊腫穿刺并注射硬化劑的治療術(shù)中可出現(xiàn)腎盂損傷、出血等并發(fā)癥，硬化劑注入腎盂內(nèi)，術(shù)后可引起腎盂輸尿管連接處狹窄。腹腔鏡手術(shù)治療腎盂旁囊腫具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時間短、出血少及效果好等優(yōu)點，隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，操作不斷熟練，腹腔鏡在泌尿外科已廣泛應(yīng)用于腎盂旁囊腫的治療。但由于深部腎盂旁囊腫位置較深，且囊腫切除難度大，行去頂減壓，囊腫處腎實質(zhì)較厚去頂手術(shù)出血多，囊腔無法充分切開引流，術(shù)后引流不暢，容易復(fù)發(fā)，必要時需二次手術(shù)治療，由于術(shù)后瘢痕粘連等，行二次手術(shù)治療更加困難，增加病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.3 我院經(jīng)皮腎鏡鈥激光切開內(nèi)引流治療深部腎盂旁囊腫6例，穿刺前用注射器從輸尿管導(dǎo)管注水使腎盂及腎盞充盈積水，以免穿刺入囊腫中，術(shù)中將囊腫充分切開使囊液流入腎盂內(nèi)形成內(nèi)引流，使囊腫明顯減小或消失。囊腫切開的要充分，避免囊腫復(fù)發(fā)，鈥激光切開囊腫壁止血效果好，出血少，術(shù)野清晰，避免損傷，安全性高，留置雙J管，并把近端拉入囊腫內(nèi)，預(yù)防切開處粘連導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)，術(shù)后留置雙J管6～8周。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學(xué).濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004:1707－1718.

[2]張廷繼，李昭夷，王小波等.腎盂旁囊腫5例報告[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2009，14(3):199.

[3]李澤良，孔垂?jié)?，王毅?腎盂旁囊腫[J].中華外科雜志，2003，41(3):208－210.

[4]李光輝，陳興屹，仇廣明等.腎盂旁囊腫的診斷與治療[J].中華泌尿外科雜志，2003，24(4):245－246.

[5]閆擁軍，卜宏民，王連梁等.后腹腔鏡治療腎盂旁囊腫7例分析[J].中國誤診學(xué)雜志，2010，10(28):7026.