化療引起粒細胞減少肺癌患者的治療方案分析與藥學監(jiān)護

馬怡茹吳國斌李 靜

（1 新疆建設兵團第十三師紅星醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000；2 新疆石河子醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥劑科，新疆 石河子 832002）

化療引起粒細胞減少肺癌患者的治療方案分析與藥學監(jiān)護

馬怡茹1吳國斌1李 靜2

（1 新疆建設兵團第十三師紅星醫(yī)院藥劑科，新疆 哈密 839000；2 新疆石河子醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院藥劑科，新疆 石河子 832002）

目的 探討臨床藥師為對化療致粒細胞減少腫瘤患者進行藥學監(jiān)護的作用。方法 臨床藥師結合NSCLC指南對化療方案進行探討分析，深入臨床結合檢驗結果、藥物特點、用藥經(jīng)驗及藥物不良反應等方面的知識，參與藥物治療方案的制訂，并對患者實施藥學監(jiān)護。結果 在臨床醫(yī)師的治療及臨床藥師的藥學監(jiān)護下，患者的各項指標趨于正常，可繼續(xù)完成化療療程。結論 臨床藥師通過對患者的藥學監(jiān)護，可以協(xié)助臨床避免不良事件的發(fā)生，使患者用藥更加安全、有效和合理。

肺癌化療；粒細胞減少；藥學監(jiān)護

化療是治療惡性腫瘤的主要手段，但化療會產(chǎn)生嚴重的不良反應，常見的如消化道不良反應、骨髓抑制。嚴重的骨髓抑制會導致中性粒細胞減少，降低免疫功能。腫瘤患者化療后易發(fā)生白細胞減少癥，如不及時糾正易導致嚴重感染，影響腫瘤治療效果。筆者通過對1例肺癌患者化療后發(fā)生粒細胞減少癥的治療經(jīng)過進行分析，為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 患者基本資料

患者，男，63歲，62kg，2012-05-13擬行第二周期GP方案化療入院。曾于2012-04-20日按“吉西他濱（澤菲，國藥準字H20030104）+順鉑（國藥準字H37020523）”方案行第一周期化療，化療后出現(xiàn)較嚴重的胃腸道反應，給予對癥治療后好轉(zhuǎn)；方案第一周期第八天因骨髓抑制推遲至2013.05.07完成。入院診斷：①右肺鱗癌ⅢA期（T3N2M0）。②粒細胞減少癥。

2 治療經(jīng)過

2013-05-13門診復查血球分析：白細胞計數(shù)1.1×109/L，血紅蛋白98g/L，患者Ⅲ度骨髓抑制，考慮為上周期化療引起，臨床醫(yī)師予以重組人粒細胞集落刺激因子粉針（rhG-CSF）（瑞白，國藥準字S19990050）150μg，bid，sc升白以糾正，5月14、15日繼續(xù)予以rhG-CSF 150μg，qd，ivgtt。2012.05.16復查血球分析：WBC 12.7× 109/L；NE 10.0×109/L， Plt 55×109/L；WBC和NE計數(shù)均超過正常上限，停用rhG-CSF。予以芪膠升白膠囊（國藥準字Z20025027）及利血生片（國藥準字H32025443）口服。臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)患者未按醫(yī)囑服用芪膠升白膠囊，及時問明原因并建議醫(yī)師停止該藥，臨床醫(yī)師采納。5月16日患者的Plt 55×109/L 較低，5月16、17日予以重組人白介素-11（巨和粒，國藥準字S20030016）1.5mg，qd，sc升血小板治療，預防血小板降低引起的出血。2012-05-23日復查血球分析為：WBC 3.9×109/L；RBC 2.87×1012/L，NE 1.9×109/L，血小板380 ×109/L，Hb 91g/L；紅細胞仍然偏低，余項基本接近正常值下限，患者ECOG評分為1分，無化療禁忌。5月23日予以化療，上周期患者化療后惡心、嘔吐較重，此次要求換藥，臨床醫(yī)師最后決定將順鉑更換為奈達鉑。具體為：“吉西他濱（1000mg/m2）1600mg第1、8天靜點，奈達鉑（75mg/m2）120mg，分60mg第2、3天靜點，21d重復?！?012-05-26化療結束后復查血球分析示：WBC 2.7×109/L；Hb 93g/L；RBC 2.79×1012/L；Plt 354×109/L；WBC、RBC計數(shù)再次下降，給予rhG-CSF150μg，qd，連用兩天后患者要求回家休養(yǎng)，等第8天再入院繼續(xù)化療。臨床藥師囑患者出院后按時服用升白升紅藥物，定期復查血常規(guī)，注意避免受涼感冒；如出現(xiàn)異常，及時就診。

3 藥物治療方案分析及藥學監(jiān)護

3.1 GP化療方案的分析

患者為肺鱗癌ⅢA期，ECOG評分1分。根據(jù)NSCLC（2011版）指南推薦：對于肺鱗癌ⅢA期，EGFR突變陰性或者未知，體力狀況評分0-2的患者推薦一線治療方案化療或西妥昔單抗/長春瑞濱/順鉑；晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC的全身治療：對于晚期、不可治愈性疾病，含順鉑的化療方案優(yōu)于最佳支持治療；可延長中位生存期6～12周，1年生存率提高1倍（提高的絕對值月10～15個百分點）。順鉑與紫杉醇、多西他賽、吉西他濱、依托泊苷等藥物中的任何一種聯(lián)用都是有效的[1]?；颊邽橥砥诜伟┗颊撸x用GP（吉西他濱聯(lián)合順鉑）方案符合NSCLC指南規(guī)定。

該患者在第一次使用GP（順鉑）方案化療后就出現(xiàn)較嚴重的消化道反應及Ⅲ度骨髓抑制，致使第八天的化療推遲。后因患者不能耐受消化道出現(xiàn)的不良反應，要求醫(yī)師換藥。順鉑與奈達鉑的作用機制相似，奈達鉑單藥或聯(lián)合化療治療初治的肺癌療效與順鉑差異無統(tǒng)計學意義，其胃腸道不良反應及腎毒性也較低，且給藥方便；但在骨髓抑制方面，其劑量限制性毒性是血小板減少癥和中性粒細胞減少癥，所以血液性毒性高于順鉑。臨床藥師提醒醫(yī)師該患者使用順鉑時已經(jīng)出現(xiàn)骨髓抑制，而奈達鉑的血液毒性＞順鉑，應慎用奈達鉑。在余下的GP化療周期中臨床醫(yī)師采納了臨床藥師的建議，選用了順鉑。

3.2 芪膠升白膠囊的不良反應

臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)患者在服用芪膠升白膠囊2g，qd，po。未遵醫(yī)囑問其原因，患者說服用芪膠升白膠囊出現(xiàn)胃脹痛、胃部灼燒感，偶爾會鼻腔出現(xiàn)血絲，停藥后癥狀緩解。臨床藥師將上述情況告知醫(yī)師，醫(yī)師停用該藥，患者上述不適癥狀完全緩解。

3.3 重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）用藥分析及藥學監(jiān)護

5月13日患者化療前，WBC計數(shù)1.1×109/L，結合患者上周期化療后引起Ⅲ度骨髓抑制及rhG-CSF使用條件：WBC計數(shù)＜2.0×109/L或NE計數(shù)＜1.0×109/L時方可用藥，此時給藥合理；5月16日復查血球分析示：WBC12.7×109/L，NE10.0×109/L，立即停用rhG-CSF。使用rhG-CSF時要求用藥過程中每天查血常規(guī)一次，監(jiān)測血象變化，當NE＞2.0×109/L時可停藥，該患者聯(lián)用3drhG-CSF，5月14、15日未測血常規(guī)，導致5月16日白細胞和中性粒細胞超出正常值上限后才停藥，停藥時間偏晚。另外夏修遠[2]等采用回顧性對照分析后發(fā)現(xiàn)：上周期化療后出現(xiàn)3～4度骨髓抑制的腫瘤患者，化療后24～48h內(nèi)預防性給予rhG-CSF，能有效控制腫瘤化療后骨髓抑制的發(fā)生，降低感染的風險。綜上可知該患者此次化療前預防性使rhG-CSF有益于化療的順利進行，在停藥時機上尚須注意并注意每天監(jiān)測血常規(guī)。

韓慧杰[3]等通過觀察住院的150例惡性腫瘤患者使用rhG-CSF與中藥治療化療后白細胞減少的療效對比觀察發(fā)現(xiàn)：兩組均能使化療后白細胞下降的患者恢復至正常范圍，rhG-CSF組，白細胞回升至正常范圍的時間平均5.6d，而中藥組則需12.8d。表明rhG-CSF可明顯縮短白細胞降至正常值以下的持續(xù)時間，有利于化療的順利進行。化療4d后，結合病史予以rhG-CSF預防骨髓抑制的再次發(fā)生和減輕骨髓抑制的程度。5月26日化療開始后第4天，WBC2.7×109/L，偏低，予以rhG-CSF，用藥時機較合理。

3.3 rhG-CSF的不良反應及藥學監(jiān)護計劃

3.3.1 rhG-CSF用于預防及治療多種原因引起的中性粒細胞減少癥，其作用機制是通過與粒系祖細胞及成熟中性粒細胞表面的特異性受體結合，促進前者的增殖分化并增強后者的功能，也可驅(qū)使中性粒細胞釋放至血循環(huán)，使外周中性粒細胞數(shù)量增多。rhG-CSF治療粒細胞缺乏癥應用劑量目前尚不統(tǒng)一。李舜[4]等通過對rhG-CSF不良反應的文獻綜合分析后發(fā)現(xiàn)： rhG-CSF所致不良反應主要包括骨骼肌肉痛、頭痛、失眠、畏寒發(fā)熱、皮疹、消化道反應、感冒樣反應、乏力、局部反應、肝功能指標異常等。用于化療后預防骨髓抑制rhG-CSF日劑量應控制＜5μg/kg，可以明顯減少rhG-CSF的不良反應發(fā)生。該患者使用rhG-CSF的最大日劑量為300μg，體質(zhì)量62kg，日劑量可使用310μg，所給劑量比較安全。長期應用rhG-CSF會因嗜酸性粒細胞增多癥引起心肺損害及脾腫大，應予以警惕。

3.3.2 粒細胞減少癥的藥學監(jiān)護：腫瘤患者化療引起中性粒細胞減少癥的治療重在預防，減少有外源性微生物引起感染的危險性，避免接觸新鮮水果、蔬菜、花和其他植物、動物及其排泄物、疫苗接種過的人或有傳染性疾病的患者。告知患者若出現(xiàn)中性粒細胞＜0.5×109/L時，要及時就醫(yī)；同時采取必要的保護隔離措施；積極配合醫(yī)師合理使用重組人粒細胞集落刺激因或粒細胞巨噬細胞集落刺激因子，若體溫＞38°C，應及時合理選用抗菌藥物。粒細胞減少癥患者常有乏力、全身不適、發(fā)熱等非特異性臨床表現(xiàn)，若體溫超過38°C，常稱粒細胞減少性發(fā)熱。常起病急驟，當中性粒細胞絕對值低于0.5× 109/L，幾乎于2～4日內(nèi)發(fā)生嚴重的細菌感染[5]。告知患者當中性粒細胞＜0.5×109/L時屬于粒細胞缺乏癥，中性粒細胞缺乏引起的嚴重感染是腫瘤患者的主要死因之一，故應定期監(jiān)測血常規(guī)，及時掌握血象情況，避免病情的惡化。

4 患者教育

臨床藥師囑咐患者：①用藥期間應定期監(jiān)測血常規(guī)；②正確儲存藥物：如重組人粒細胞集落刺激因子等生物制劑，必須于2-8°C冷藏保存，以避免療效降低。③用藥后若出現(xiàn)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、骨痛、肌痛、乏力等不良反應，及時予以預防；對其引起的發(fā)熱不超過38°C可予以非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥預防；若體溫超過38°C藥及時選用合適的抗菌藥物。

5 結 論

中性粒細胞減少是癌癥化療患者重要的臨床表現(xiàn)和常見的并發(fā)癥，不僅可引起嚴重的感染，降低患者的生活質(zhì)量，而且常導致此后的化療劑量減少，化療間隔延遲，降低治療的有效率；嚴重者造成患者死亡。臨床藥師參與臨床，與患者親密接觸，從藥師的角度詢問患者的病情和用藥史，協(xié)助醫(yī)師參與患者的個體化治療[6]，通過對化療方案的分析評價，及時與醫(yī)師溝通，為患者提供藥學服務及用藥教育，重點對腫瘤伴粒細胞減少患者的用藥給予監(jiān)護，并協(xié)助醫(yī)師調(diào)整升白細胞、升血小板治療方案，對于促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全、有效等方面發(fā)揮了積極的作用。

[1] 非小細胞肺癌臨床實踐指南(中國版)2011,2011年第一版[M].

[2] 夏修遠,房文錚,宋洪濤.重組人粒細胞集落刺激因子預防腫瘤化療后骨髓抑制的療效分析[J].中南藥學,2012,10(3):229-232.

[3] 韓慧杰,朱霞.重組人粒細胞集落刺激因子治療化療后白細胞減少療效觀察[J].醫(yī)藥論壇雜志,2011,11(32):22.

[4] 李舜,郭益靜,陳力.重組人粒細胞集落刺激因子不良反應的文獻分析[J].中南藥學,2011,12(9):12.

[5] 潘宏銘,徐農(nóng).腫瘤內(nèi)科疾病臨床治療與合理用藥[M].北京:科學技術文獻出版社,2007.

[6] 蘇丹,翁春梅,劉廣軍.臨床藥師在內(nèi)分泌科治療進程中發(fā)揮的作用[J].中國藥師,2009,12,(8):1113-1115.

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1671-8194（2013）28-0221-02