食管癌術(shù)后胸胃瘺的處理體會

申江峰 王鵬程 賈衛(wèi)光 鄭一鳴 盧開進(jìn)

（泰州市人民醫(yī)院 心胸外科，江蘇 泰州 225300）

食管癌術(shù)后胸胃瘺的處理體會

申江峰 王鵬程 賈衛(wèi)光 鄭一鳴 盧開進(jìn)

（泰州市人民醫(yī)院 心胸外科，江蘇 泰州 225300）

目的 探討食管癌術(shù)后胸胃瘺的原因、診斷及治療方法。方法 回顧性分析2005年6月至2013年6月我院21例食管癌術(shù)后發(fā)生胸胃瘺患者的臨床治療。結(jié)果 本組瘺發(fā)生的時間為術(shù)后2～14 d。中位數(shù)為8d。臨床表現(xiàn)主要為進(jìn)食后胸悶、心悸、氣促，引流量突然增加及全身中毒癥狀，上消化道造影確診8例，胃鏡13確例。保守治療14例（其中2例死亡），手術(shù)修補(bǔ)7例（成功7例）。治愈時間14～156d，中位數(shù)為62d。結(jié)論 胸胃瘺為食管癌術(shù)后的嚴(yán)重常見并發(fā)癥，通過胃鏡、消化道造影及手術(shù)探查可明確診斷，根據(jù)不同情況采取相應(yīng)的治療措施，可以取得良好的治療效果。

食管癌；胸胃瘺；治療

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院于2005年6月至2013年6月共計(jì)完成食管癌手術(shù)21例，術(shù)后發(fā)生吻合口及胸胃瘺例，胸胃瘺發(fā)生率在同期食管癌切除術(shù)中占0.61%（21/3418）。其中男15例，女6例，年齡48～72歲，平均63歲。食管癌切除術(shù)后2d左右瘺者4例，7d左右10例，14d左右瘺者7例；瘺口部位：胃殘端瘺：4例，胸內(nèi)吻合口下方胃側(cè)壁穿孔11例，胃前壁穿孔6例。

1.2 治療方法

14例胸胃瘺患者手術(shù)治療，保守治療治療：禁食，瘺口附近重置胸腔閉式引流管，必要時可在透視下定位引流管口位置，瘺口較大時甚至可以直接將引流管口放入瘺口內(nèi)，負(fù)壓吸引及時引流胃液：如果胃管未拔則持續(xù)胃腸減壓；如果營養(yǎng)管則繼續(xù)保留；如果沒有則在DSA引導(dǎo)下置入營養(yǎng)管到十二指腸降部，腸內(nèi)外營養(yǎng)同時進(jìn)行，每日管喂量2000mL；加強(qiáng)抗感染；充分引流，積極抗感染治療。

2 結(jié) 果

19例瘺口愈合出院，2例死亡，手術(shù)治療組均順利恢復(fù)，治愈率90.4%（19/21），病死率9，6%。

3 討 論

瘺是食管癌術(shù)后發(fā)生的常見并發(fā)癥，通常認(rèn)為是吻合口瘺，但其中一部分病例在造影、手術(shù)或者胃鏡檢查后證實(shí)為胸胃瘺，而非食管胃吻合口瘺，其發(fā)病癥狀和吻合口瘺很相似?，F(xiàn)對近年來我院術(shù)后出現(xiàn)瘺并診斷明確的21例胸胃瘺的診斷及治療進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。

3.1 瘺發(fā)生的原因

結(jié)合文獻(xiàn)及實(shí)際工作，我們認(rèn)為導(dǎo)致術(shù)后胃瘺的常見原因有：①術(shù)中損傷：術(shù)中操作不夠精細(xì)，鉗夾、灼傷導(dǎo)致胃壁損傷及穿孔，使用超聲刀、結(jié)扎束及電刀時，應(yīng)和胃壁保持一定的距離，以防熱傳導(dǎo)灼傷胃體，特別是在游離胃短時尤需注意。本組2例患者術(shù)后第2天胸管引流出草綠色胃液，經(jīng)手術(shù)探查證實(shí)為胃體超聲刀熱灼傷至胃體穿孔。②胃殘端及重建胃小彎處理不當(dāng)，閉合器漏閉、漏訂；重建胃小彎時最好使用一次性直線切割縫合器，小彎側(cè)可以一次性成型，切除胃體時胃小彎殘段保留稍長，以免術(shù)后胸胃擴(kuò)張，導(dǎo)致胃小彎扯閉合訂脫落導(dǎo)致胃體撕裂。③血運(yùn)障礙[1]。本組病例均為主動脈弓上吻合，弓上吻合胃游離要比較充分，胃底血供較少，選擇吻合區(qū)域時盡量選擇血供較好，切離重建胃小彎稍微遠(yuǎn)，包裝吻合區(qū)域的血供，以免吻合后致局部胃體缺血、壞死及穿孔。④應(yīng)激性潰瘍導(dǎo)致胃穿孔。⑤術(shù)后胃擴(kuò)張：幽門梗阻、胃腸減壓不暢、重建食管裂空過小，過低等導(dǎo)致胃過度擴(kuò)張。引流管的放置亦非常重要，我們術(shù)中留置胸管一般修剪側(cè)孔約4～5個，胸管頂端臨近吻合口，同時在鄰近胃小彎側(cè)縱隔留置負(fù)壓引流管一根。術(shù)后一定要保持胃管通暢并保持負(fù)壓，本組病例中有兩例在術(shù)后因胸胃擴(kuò)張，致胸管壓迫胸胃，導(dǎo)致胸管進(jìn)入胸胃中，導(dǎo)致胸胃瘺并經(jīng)胃鏡證實(shí)。⑥全身情況較差。本組病例中大部分為高齡患者，其中兩例因術(shù)中結(jié)扎胸導(dǎo)管，術(shù)后出現(xiàn)淋巴漏，全身情況較差導(dǎo)致愈合不良。

3.2 胸胃瘺的診斷

胸胃瘺的診斷比較困難，常誤診為吻合口瘺[2]。術(shù)后突然出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、心率加快及發(fā)熱、全身中毒癥狀，應(yīng)考慮吻合口瘺或胸胃瘺，二者往往難以區(qū)分，胸胃瘺的引流液一般較多?？诜煊皠?、胃鏡檢查及手術(shù)探查有助于鑒別。胸胃瘺一般無明顯胸痛，全身中毒癥狀一般較輕。尤其是早期胸腔引流液量突然增加，特別胸液為胃草綠色胃液及無明顯異味是要警惕胸胃瘺的發(fā)生，本組病例中兩例患者在術(shù)后第2天出現(xiàn)草綠色胸液，立即行口服泛影葡胺造影明確為胸胃瘺；兩例患者術(shù)后出現(xiàn)胸管大量引流液，但無發(fā)熱等中毒癥狀，引流特別通常，胸腔無明顯積液，經(jīng)胃鏡檢查提示為：胸管戳入胸胃中。

3.3 治療

胸胃瘺治療可以采用保守及手術(shù)治療兩種方法，采取何種治療尚有爭論，手術(shù)可以直接修補(bǔ)瘺口，充分沖洗胸腔，保持通暢引流，提高治愈率。但如患者全身狀態(tài)較差，感染嚴(yán)重，立即行開胸手術(shù)風(fēng)險極高。保守治療存在引流不充分，殘腔不能充分消除，患者消耗嚴(yán)重，住院時間長等特點(diǎn)。在本組患者中，我們針對不同情況分別采取保守及手術(shù)治療，未發(fā)生死亡病例。

3.3.1 對于二次手術(shù)，我們持謹(jǐn)慎的態(tài)度，在本組患者中，我們在選擇手術(shù)治療時，堅(jiān)持以下幾個原則：術(shù)后手術(shù)時間短，患者全身情況較好，胸腔無嚴(yán)重感染[3,4]，如胸部CT提示：胸腔分隔包裹較多，胸管引流不充分時考慮手術(shù)治療。本組病例中患者，手術(shù)治療的3例患者中，胃體超聲刀灼傷至穿孔1例，胃小彎側(cè)閉合器閉合后，胸胃擴(kuò)張后小彎側(cè)撕裂1例，再手術(shù)效果較好，術(shù)后恢復(fù)快。

3.3.2 保守原則：引流通暢、控制感染、加強(qiáng)營養(yǎng)。充分引流是治療胸胃瘺的關(guān)鍵。在明確胸胃瘺后，結(jié)合胸片、B超及胸部CT，重新放置胸管或者調(diào)整胸管，以便充分引流，流應(yīng)在低位。對于分隔的包裹積液可行超聲定位后，再行引流或穿刺或留置胸管時用手指深入胸腔分離分隔，定期復(fù)查胸片，必要時復(fù)查胸片觀察有無再包裹情況和肺膨脹發(fā)生。留置胸管后根據(jù)患者情況鼓勵其多咳嗽或者下床活動，促進(jìn)肺復(fù)張，減少殘腔，隨著引流量的逐漸減少，患者情況穩(wěn)定，可使用胸腔負(fù)壓吸引促進(jìn)竇道形成，待竇道形成后可及時更換胸管為引流袋或負(fù)壓球。

感染的控制，在充分引流的基礎(chǔ)上，膿液培養(yǎng)后，選擇細(xì)菌敏感的抗生素靜脈給藥或者配成口服液口服。

營養(yǎng)支持：由于胸胃瘺的患者病程較長，消耗較大，全身情況一般較差，營養(yǎng)支持顯的尤為重要。術(shù)中常規(guī)留置十二指腸營養(yǎng)管，一般待進(jìn)食后再拔除，術(shù)后如已拔除營養(yǎng)管的則在爭取在DSA引導(dǎo)下重新留置營養(yǎng)管。腸內(nèi)營養(yǎng)具有安全簡便、費(fèi)用低，又具保護(hù)腸道黏膜功能，促進(jìn)消化系統(tǒng)功能的全面恢復(fù)；同時腸內(nèi)營養(yǎng)供給的能量更豐富，能減少大輸液對心肺的影響，極少發(fā)生水電解質(zhì)紊亂，保證患者有足夠的蛋白質(zhì)、水的攝入。在治療胸胃瘺中往往起到至關(guān)重要的作用。

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1671-8194（2013）28-0125-02