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    關(guān)節(jié)鏡下縫合固定治療膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板附著部松弛療效觀察

    2013-01-25 11:03:54趙景新孔令偉
    中國全科醫(yī)學(xué) 2013年15期
    關(guān)鍵詞:周緣半月板移位

    金 宇,王 瑜,趙景新,孔令偉

    半月板是膝關(guān)節(jié)內(nèi)的生理性填充物,內(nèi)外側(cè)半月板分別覆蓋60%~80%內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的周緣部分。半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu)[1],在穩(wěn)定膝關(guān)節(jié),吸收震蕩,分散負(fù)荷,調(diào)整壓力,潤滑并促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)營養(yǎng)等方面具有重要功能,但是半月板能夠發(fā)揮生理功能必須以保持正常的解剖形態(tài)和位置為前提條件[2]。目前有關(guān)膝關(guān)節(jié)半月板損傷及切除導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 (OA)等方面的研究較多,但是關(guān)于半月板過度移位這種病理性變化還未引起臨床上的足夠重視,沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛,使半月板活動(dòng)范圍變大而引起疼痛癥狀,甚至出現(xiàn)交鎖癥狀[3],關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查時(shí)牽拉半月板發(fā)現(xiàn)明顯松動(dòng)。本研究對2006年3月—2012年6月我院收治的10例經(jīng)術(shù)中探查膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板附著部位松弛的患者在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行半月板縫合固定,取得滿意效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 10例經(jīng)術(shù)中探查膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板附著部位松弛患者中,男6例,女4例;年齡15~43歲,平均23.4歲;3例為運(yùn)動(dòng)損傷,7例無明顯誘因?;颊咧髟V多為膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)性疼痛,其余還包括關(guān)節(jié)交鎖或彈響。臨床查體7例McMurray試驗(yàn)陽性,6例有交鎖癥狀,5例關(guān)節(jié)間隙損傷部位存在明顯壓痛,3例關(guān)節(jié)腫脹。出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)癥狀至手術(shù)時(shí)間為61~370 d,平均182 d。術(shù)前行膝關(guān)節(jié)MRI檢查,4例可見內(nèi)側(cè)半月板向外側(cè)突出,3例外側(cè)半月板Ⅱ級信號。排除標(biāo)準(zhǔn):半月板撕裂、半月板掃描層面出現(xiàn)Ⅲ級信號、關(guān)節(jié)軟骨損傷Ⅲ級 (Outerbridge評分)及以上、伴有側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷者。術(shù)前行Lysholm評分和美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分 (hospital for special surgery knee score,HSS)[4]。手術(shù)由同一組關(guān)節(jié)鏡外科醫(yī)生完成,術(shù)前患者知情同意。

    1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后,由常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢入路進(jìn)入關(guān)節(jié),先進(jìn)行常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢,明確有無前后交叉韌帶損傷、半月板撕裂及關(guān)節(jié)軟骨損傷 (關(guān)節(jié)鏡下操作均由同一高年資醫(yī)師完成)。術(shù)中使用探鉤檢查半月板活動(dòng)度,參照文獻(xiàn) [5]判斷半月板活動(dòng)度,如發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象,則認(rèn)為半月板存在過度移位:(1)半月板翻轉(zhuǎn);(2)半月板前角向后或后角向前超過脛骨平臺(tái)前后徑中線。術(shù)中探查對過度移位的半月板進(jìn)行半月板邊緣的縫合固定。手術(shù)所用半月板縫合器為美國Arthrex公司生產(chǎn)的90°Arthrex半月板縫合器,使用刨刀對半月板邊緣附著部位進(jìn)行新鮮化處理,縫合器首先垂直穿過半月板一側(cè),貫穿半月板全層,然后自滑膜側(cè)穿出,完成垂直褥式縫合,針距3~4 mm。在關(guān)節(jié)內(nèi)順序完成過線,關(guān)節(jié)外完成打結(jié)、剪線。牽拉縫合后半月板,檢查縫合強(qiáng)度及滑膜組織側(cè)縫線固定是否牢固,貫穿半月板有突破感,拉緊并擠壓縫合結(jié),確認(rèn)固定結(jié)擠壓到位,固定穩(wěn)妥。縫合后再次檢測半月板移位程度達(dá)到正常。手術(shù)操作嚴(yán)格按照關(guān)節(jié)鏡常規(guī)操作流程,避免對關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)造成醫(yī)源性損傷。

    1.3 術(shù)后處理 術(shù)后用彈力繃帶包扎傷口,數(shù)字卡盤可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具伸直位固定患肢,由我院康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉,早期行踝泵、股四頭肌肌力及直腿抬高練習(xí),支具固定4周。術(shù)后3 d開始進(jìn)行主、被動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練,強(qiáng)調(diào)早期進(jìn)行被動(dòng)伸膝功能訓(xùn)練,尤其對于術(shù)前因交鎖而伸直受限者。術(shù)后4周內(nèi)屈膝≤90°,8周達(dá)正常伸屈度。3~8周時(shí)從部分負(fù)重逐漸過渡到完全負(fù)重行走,3個(gè)月內(nèi)不做深蹲動(dòng)作,10個(gè)月后可進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。

    1.4 評分 所有患者通過門診或電話隨訪,填寫隨訪表格并完成Lysholm評分及HSS。術(shù)后隨訪患者一般情況,并參照Lysholm評分及HSS系統(tǒng)評定臨床療效。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。術(shù)前和術(shù)后評分以(x±s)表示,進(jìn)行自身配對t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    關(guān)節(jié)鏡下可見10例膝關(guān)節(jié)中前角松弛6例,體部松弛3例,前角合并體部松弛1例,未發(fā)現(xiàn)后角松弛患者。術(shù)中同時(shí)發(fā)現(xiàn)3例膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板外側(cè)邊緣與外側(cè)關(guān)節(jié)囊相鄰部位退變,出現(xiàn)一溝槽樣結(jié)構(gòu);2例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板脫離原有解剖位置,向外側(cè)移位;1例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)邊緣退行性改變,可見股骨髁壓跡。

    術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常,均無交鎖癥狀。無神經(jīng)、血管損傷等術(shù)后并發(fā)癥,切口均獲甲級愈合。所有患者術(shù)后無感染、關(guān)節(jié)僵硬、神經(jīng)損傷及軟組織壞死等并發(fā)癥。1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)積液,給予患肢制動(dòng)2周后癥狀緩解;1例出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)外側(cè)縫線打結(jié)部位不適,術(shù)后3個(gè)月自行緩解。

    患者均獲得隨訪,平均隨訪18個(gè)月。術(shù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評分為(32.6±14.6)分,術(shù)后為 (83.5±12.6)分,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.882,P<0.01);術(shù)前膝關(guān)節(jié) HSS為 (40.0±8.6)分,術(shù)后為 (89.0±7.3)分,兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=2.956,P <0.01)。

    3 討論

    膝關(guān)節(jié)半月板是膝關(guān)節(jié)的重要結(jié)構(gòu),具有承受載荷,吸收震蕩,潤滑和穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用。內(nèi)外側(cè)半月板分別覆蓋60%~80%內(nèi)外側(cè)脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面的周緣部分,能夠分擔(dān)40% ~70%通過膝關(guān)節(jié)的負(fù)荷。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)過程中,半月板隨著脛骨與股骨移動(dòng),增加接觸面積,提供更加有效地保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨的作用。內(nèi)外側(cè)半月板有隨屈曲向內(nèi)外側(cè)移動(dòng)的趨勢,膝關(guān)節(jié)的屈曲使內(nèi)外側(cè)半月板向后移動(dòng)。內(nèi)外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊的關(guān)系有所不同,內(nèi)側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊緊密相連,外側(cè)半月板與關(guān)節(jié)囊之間隔以腘肌腱,活動(dòng)較為自如[6]。正常情況下內(nèi)外側(cè)半月板向側(cè)方移動(dòng)不明顯,較前后方向移動(dòng)距離小,而外側(cè)半月板運(yùn)動(dòng)大于內(nèi)側(cè),且半月板前角活動(dòng)度大于后角[7]。

    半月板能夠發(fā)揮生理功能必須以保持正常的解剖形態(tài)和位置為前提條件,反之,將導(dǎo)致脛股關(guān)節(jié)面單位負(fù)荷增加,可能加速骨性關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展[8]。以往對于膝關(guān)節(jié)半月板的研究集中于半月板局部的損傷與退變,很少涉及整體半月板組織的解剖位置和位移。近年來,對于半月板位置變化及移位的研究引起了國內(nèi)外研究者的關(guān)注。與外傷后撕裂致移位不同,部分患者的半月板組織形態(tài)基本完整,但是脫離脛骨邊緣,向周緣發(fā)生部分或者全部移位,喪失其正常的解剖位置。1984年Fairbank首先報(bào)道了半月板離心性移位現(xiàn)象,隨后Smith和Blair提出半月板內(nèi)側(cè)移位和突出,Sugita等也提出了半月板徑向移位。一般將半月板≥3 mm的突出視為病理改變,稱為半月板半脫位 (medial meniscal subluxation, MMS)[3,9]。 Kenny[10]將內(nèi)側(cè)半月板徑向移位通過 MRI加以測量,在T1加權(quán)像上,取內(nèi)側(cè)副韌帶水平的正中冠狀位,測量半月板突出的寬度與同位置內(nèi)側(cè)半月板寬度的比值,稱為內(nèi)側(cè)移位指數(shù) (medial displacement indices,MDI),用以量化內(nèi)側(cè)半月板徑向移位程度,發(fā)現(xiàn)半月板切除術(shù)后骨性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)指證可以顯著地在內(nèi)側(cè)半月板徑向移位的患者中表現(xiàn)出來,且有骨性關(guān)節(jié)炎影像學(xué)征象的患者的移位程度顯著高于無征象者。國內(nèi)報(bào)道較少,陳堅(jiān)等[2]提出“半月板周緣性移位”現(xiàn)象,該研究中通過臨床觀察膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)中半月板的情況,發(fā)現(xiàn)有膝內(nèi)、外翻畸形的患者大部分的半月板雖然存在,但脫離了原來的位置,沒有覆蓋在脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面上,喪失了半月板覆蓋的緩沖、穩(wěn)定等正常功能,在后續(xù)研究中還發(fā)現(xiàn)內(nèi)外側(cè)半月板均可發(fā)生半月板周緣性移位現(xiàn)象[11]。

    但是目前關(guān)于并未出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變的患者中出現(xiàn)半月板附著部松弛這種病理性變化還未引起臨床上的足夠重視,國內(nèi)鮮有報(bào)道。沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛,使半月板活動(dòng)范圍變大而引起疼痛癥狀,甚至出現(xiàn)交鎖癥狀。本組患者關(guān)節(jié)鏡手術(shù)檢查時(shí)牽拉半月板發(fā)現(xiàn)明顯松弛,其中前角松弛6膝,體部松弛3膝,前角合并體部松弛1膝;3例膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板外側(cè)邊緣與外側(cè)關(guān)節(jié)囊相鄰部位退變,2例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板向外側(cè)移位,1例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)邊緣退行性改變,但半月板位置均未出現(xiàn)如先前所描述的“半月板脫位”、“半月板周緣性移位”。半月板松弛是不是“半月板脫位”、“半月板周緣性移位”的前期狀態(tài),值得進(jìn)一步研究。

    本研究采用的自外向內(nèi)縫合方式于膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊表面打結(jié)固定,可有效保護(hù)神經(jīng)血管,避免因自內(nèi)向外縫合時(shí)出針點(diǎn)不確定而造成神經(jīng)血管損傷。術(shù)后1例患者出現(xiàn)皮下縫線打結(jié)處不適,考慮患者體型瘦弱、皮下脂肪稀少,將縫結(jié)包埋于深筋膜下,可減少皮下不適感。本縫合技術(shù)縫合方式為垂直褥式縫合,縫合強(qiáng)度大,縫合方便,可保證撕裂邊緣解剖對合;縫合或打結(jié)不理想可拆除重新縫合,此點(diǎn)優(yōu)于其他縫合方式。

    此外,縫合半月板后一定要配合專門的康復(fù)方案,否則容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。因術(shù)后需伸直位制動(dòng),容易導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵直,所以對于術(shù)后患者認(rèn)真按照康復(fù)計(jì)劃進(jìn)行鍛煉顯得尤為重要。有條件的醫(yī)院可以與康復(fù)醫(yī)師合作,共同參與術(shù)后患者的康復(fù)計(jì)劃制定與實(shí)施。本研究通過半月板加強(qiáng)縫合的方式來達(dá)到穩(wěn)定半月板的目的,有利于避免因半月板活動(dòng)度過大而導(dǎo)致的半月板撕裂[12]。本研究隨訪效果令人滿意,術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評分及HSS高于術(shù)前,因觀察例數(shù)較少,未發(fā)現(xiàn)外側(cè)半月板后角及內(nèi)側(cè)半月板松弛的病例。

    綜上所述,對過度移位的膝關(guān)節(jié)半月板附著部位進(jìn)行縫合固定,有利于恢復(fù)半月板正常功能,延緩骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與發(fā)展。本研究隨訪時(shí)間較短,今后需更長時(shí)間的隨訪來觀察縫合固定對膝關(guān)節(jié)的影響。沒有破裂的完整半月板由于邊緣或前后角附著處松弛,使半月板活動(dòng)范圍異常增大,這一現(xiàn)象值得深入探討,能否將半月板的這種病理狀態(tài)定義為“半月板附著部松弛癥”還需進(jìn)一步的研究。

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