人類皰疹病毒性腦膜腦炎合并低鈉血癥一例報告

劉 洋，謝中國，毛華軍，周少華

病毒性腦膜腦炎是兒童常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，嚴重威脅兒童的生長發(fā)育及健康。其致病病毒有腸道病毒、皰疹病毒、呼吸道病毒、麻疹病毒、風疹病毒、腮腺炎病毒等，其中主要為腸道病毒如柯薩奇病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒等及皰疹病毒如單純皰疹病毒、人類皰疹病毒(EB病毒)等。EB病毒廣泛存在于自然界中，我國3～5歲兒童EB病毒感染率高達80%以上。目前學術界對于EB病毒性腦膜腦炎的發(fā)病機制及預后尚存在爭議。本文報道1例EB病毒性腦膜腦炎合并低鈉血癥患兒的治療及轉(zhuǎn)歸。

1　病歷簡介

患兒，男，12歲。因“間斷發(fā)熱、頭痛6 d，左側肢體偏癱半天”于2012-04-05入荊州市第一人民醫(yī)院兒科。患兒入院前6 d無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛，體溫最高達39.5 ℃，無畏寒及抽搐，頭痛以前額部為甚。偶有輕咳，無咳痰，無性格行為改變，無精神萎靡，病程中有皮疹及嘔吐。在荊州市第一人民醫(yī)院兒科門診給予口服藥物及輸液(頭孢丙烯分散片、雙撲偽麻片、克林霉素、喜炎平)治療6 d，患兒發(fā)熱有所好轉(zhuǎn)，于入院當日晨起后突發(fā)左側肢體無力，站立不能，經(jīng)門診收住入院。病程中患兒無腹瀉、關節(jié)疼痛。飲食可，精神一般，睡眠正常，大小便未見明顯異常。既往史：否認特殊疾病史及藥物過敏史。個人史及家族史：第1胎第1產(chǎn)，足月順產(chǎn)。否認窒息搶救史，卡介苗已接種，否認結核病、肝炎等接觸史，無特殊家族史。

入院查體：體溫39 ℃，脈搏112次/min，呼吸26次/min，血壓130/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。體質(zhì)量46 kg。意識清楚，精神差，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。全身無皮疹，淺表淋巴結未見明顯腫大。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏。咽充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，無膿栓。頸強，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，對稱，未聞及干濕啰音。心律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，無腹部包塊，無壓痛及反跳痛?？耸险?-)，布氏征(-)，雙膝反射正常對稱，左側肢體肌力肌張力低下，左側巴氏征(+)，右側巴氏征可疑陽性。實驗室檢查：短程腦電圖提示：各導曼波明顯增多。血常規(guī)：白細胞計數(shù)18×109/L〔參考值：(5～12)×109/L〕，紅細胞計數(shù)4.2×1012/L〔參考值：(4.0～5.5)×1012/L〕，血小板計數(shù)180×109/L〔參考值：(100～300)×109/L〕，中性粒細胞計數(shù)14.5×109/L〔參考值：(2.0～6.9)×109/L〕，淋巴細胞計數(shù)2.0×109/L〔參考值：(0.8～4.0)×109/L〕。C反應蛋白(CRP)154 mg/L(參考值：0～8 mg/L)。血生化：總蛋白66 g/L(參考值：60～84 g/L)，清蛋白37 g/L(參考值：35～55 g/L)，球蛋白29 g/L(參考值：20～35 g/L)，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶36 U/L(參考值：5～40 U/L)，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶33 U/L(參考值：9～42 U/L)，鉀4.5 mmol/L(參考值：3.5～5.5 mmol/L)，鈉129 mmol/L(參考值：135～148 mmol/L)，氯96 mmol/L(參考值：96～108 mmol/L)，鈣2.28 mmol/L(參考值：2.00～2.65 mmol/L)。腦脊液常規(guī)：潘氏試驗(++)，葡萄糖(±)，紅細胞計數(shù)0.36×109/L，白細胞計數(shù)0.09×109/L〔參考值：(0～0.01)×109/L〕。腦脊液生化：葡萄糖2.0 mmol/L(參考值：2.5～4.5 mmol/L)，IgG 196 mg/L(參考值：10～30 mg/L)，乳酸脫氫酶(LDH)69 U/L(5～30 U/L)，氯離子116 mmol/L(參考值：120～132 mmol/L)，總蛋白1.06 g/L(參考值：0.15～0.45 g/L)。腦脊液EB病毒核酸定性(+)。血清抗EB病毒抗體IgG(+)(66 RU/ml)(參考值：陰性<16 RU/ml，可疑陽性16～22 RU/ml，陽性≥22 RU/ml)，抗EB病毒抗體IgM(-)(0.1 RU/ml)(參考值：陰性<0.8 RU/ml，可疑陽性0.8～1.1 RU/ml，陽性≥1.1 RU/ml)。輸血全套(乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、人類免疫缺陷病毒、梅毒螺旋體)正常。血培養(yǎng)正常。顱腦CT示右側篩竇、蝶竇、額竇炎。顱腦MRI正常。初步診斷：(1)腦膜腦炎：化膿性腦膜炎？病毒性腦膜腦炎？(2)鼻竇炎；(3)低鈉血癥。

診療經(jīng)過：入院后完善腦電圖、顱腦CT檢查，緊急行腰椎穿刺，給予抗感染(頭孢他啶)、抗病毒(病毒唑、熱毒寧)、地塞米松、甘露醇治療，入院當日患兒體溫仍有反復，最高可達39.2 ℃，時有煩躁不安，精神差，并出現(xiàn)左側嘴角歪斜。入院后第2天患兒共出現(xiàn)3次嘴唇及左側面部抽搐，持續(xù)時間1～2 min，并有口吐泡沫，無雙眼凝視，無四肢強直，無呼吸抑制，無大小便失禁。予以苯巴比妥肌肉注射止驚處理可緩解。入院后第2天晚上患兒出現(xiàn)左側面部及口角抽搐，伴四肢抖動，意識不清，口腔分泌物多，呼吸急促，緊急轉(zhuǎn)入ICU。入ICU查體：心率85次/min，呼吸33次/min，血壓105/62 mm Hg，血氧飽和度(SPO2)86%。淺昏迷，左側面部及口角抽搐，伴四肢抖動，雙側瞳孔等大等圓，直徑1.5 mm，光反射靈敏。頸強，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，對稱，未聞及干濕啰音。律齊，心音有力，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝脾肋下未觸及，無腹部包塊，無壓痛及反跳痛?？耸险?-)，布氏征(-)，雙膝反射正常對稱，左側肢體肌力、肌張力低下，左側巴氏征(+)，右側巴氏征可疑陽性。立即給予清理呼吸道，吸氧，留置口咽通氣管。患兒入ICU后不久即出現(xiàn)抽搐加劇，表現(xiàn)為癲癇狀態(tài)，雙目緊閉，牙關緊咬，面部抽搐，四肢抖動，肌張力增高?；純和话l(fā)病情加重，并出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，考慮為腦膜腦炎致腦水腫、顱內(nèi)壓增高所致，給予水合氯醛、苯巴比妥鎮(zhèn)靜止驚，甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，抗炎、抗病毒對癥處理。患兒癲癇狀態(tài)緩解不明顯，急請眼科、神經(jīng)內(nèi)科會診。急查血電解質(zhì)：鉀4.8 mmol/L，鈉130 mmol/L，氯99 mmol/L，鈣2.27 mmol/L。提示低鈉血癥，考慮患兒癲癇狀態(tài)與腦膜腦炎及低鈉血癥均有關，給予補充3%高張鹽，給予丙戊酸鈉持續(xù)靜脈泵入。同時靜脈給予血漿支持治療。患兒癲癇狀態(tài)漸緩解，意識漸清醒，精神漸好轉(zhuǎn)。復查血電解質(zhì)2次：鉀4.5 mmol/L，鈉132 mmol/L，氯100 mmol/L，鈣2.25 mmol/L；鉀4.6 mmol/L，鈉134 mmol/L，氯103 mmol/L，鈣2.28 mmol/L；血常規(guī)：白細胞計數(shù)14×109/L，紅細胞計數(shù)4.3×1012/L，血小板計數(shù)262×109/L，中性粒細胞計數(shù)11.6×109/L，淋巴細胞計數(shù)1.7×109/L。次日患兒左側面部及口角抽搐、四肢抖動緩解，生命體征平穩(wěn)，由ICU轉(zhuǎn)回普通病房。患兒入院后第4天發(fā)熱緩解，未再出現(xiàn)抽搐，左側肢體肌力、肌張力漸回復正常。入院后第4天復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)9×109/L，紅細胞計數(shù)4.0×1012/L，血小板計數(shù)414×109/L，中性粒細胞計數(shù)5.3×109/L，淋巴細胞計數(shù)3.0×109/L；CRP 13 mg/L；血生化：總蛋白65 g/L，清蛋白42 g/L，球蛋白23 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶39 U/L，鉀4.2 mmol/L，鈉138 mmol/L，氯104 mmol/L。按病毒性腦膜腦炎治療14 d后患兒痊愈出院。出院診斷：EB病毒性腦膜腦炎并低鈉綜合征、鼻竇炎。

2　討論

EB病毒屬于皰疹病毒，是一種嗜淋巴細胞的DNA病毒，主要侵犯B淋巴細胞。EB病毒感染在兒科非常普遍，與歐美多發(fā)于年長兒和青年不同，我國EB病毒感染多見于學齡前兒童，<6歲者占80.9%～88.9%，最小者為3～4個月，男孩多于女孩，全年均有發(fā)生，但不同地域間呈現(xiàn)季節(jié)差異[1-3]。EB病毒感染在兒科臨床上主要引起傳染性單核細胞增多癥，以發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結及肝脾大、外周血淋巴細胞增高并出現(xiàn)異型淋巴細胞等為特征，血清中可出現(xiàn)嗜異性凝集素及EB病毒抗體[4-5]。EB病毒感染后典型癥狀多在發(fā)病1周后方才完全出現(xiàn)[6]，且累及多個臟器或系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣，癥狀輕重不一，早期容易導致誤診。異型淋巴細胞一般在病后3 d出現(xiàn)，1周后逐漸增多，可在0.10以上，第2～3周為0.10～0.35，以后逐漸降低，持續(xù)7周。EB病毒感染的主要實驗室檢驗方法有：(1)EB病毒特異性抗體：感染EB病毒后，患者針對病毒產(chǎn)生多種抗體，主要有以下幾種。①抗衣殼抗原抗體(抗EBV-CA)：又分IgM及IgG兩型，分別出現(xiàn)于本病的急性期及恢復期。IgM可維持4～8周，IgG則可終生存在。謝正德等[7]報道，機體在受到EB病毒入侵時首先產(chǎn)生低親和力IgG，90%以上的原發(fā)性急性EB病毒感染患者在臨床癥狀出現(xiàn)10 d內(nèi)可檢測到抗早期抗原抗體(抗EBV-EA-IgG)低親和力抗體，因此，低親和力抗體的檢出提示原發(fā)性感染。②抗EBV-EA-IgG：在急性感染的晚期出現(xiàn)，經(jīng)熒光染色又分彌漫性(D)及限制性(R)兩種。D多見于青少年，陽性率約為70%，維持3～6個月。R多見于小齡兒童，陽性率較低，在病后2周以上才出現(xiàn)高峰，一般維持2～3個月。③抗核心抗原抗體(抗EBNA)：在恢復晚期出現(xiàn)，抗EBNA-IgG可持續(xù)終身。目前認為抗EB-VCA-IgM 陽性是急性感染的可靠標志，但是有些病例抗EB-VCA-IgM產(chǎn)生可能出現(xiàn)延遲，或一直陰性，也可能持續(xù)數(shù)月，這給臨床原發(fā)性EB病毒感染的早期診斷造成一定的困難，而結合EBV-VCA-IgG及EBV-EA-IgG抗體測定可以極大地降低誤診及漏診率。(2)EBV-DNA：EBV-DNA在臨床中常作為鼻咽癌腫瘤細胞凋亡的指標，可以通過定量檢測患者血漿EBV-DNA來提示腫瘤消長情況，而且EBV-DNA定量檢測的直觀數(shù)據(jù)將為鼻咽癌的療效評價和復發(fā)、轉(zhuǎn)移監(jiān)測提供直接依據(jù)[7]。不僅在診斷鼻咽癌，在其他EB病毒感染疾病中用聚合酶鏈式反應(PCR)檢測患者咽拭子中EBV-DNA，可早于通過檢測血異型淋巴細胞數(shù)量來確定EB病毒的感染[8]。目前通過PCR檢測EB病毒核酸來監(jiān)測EB病毒載量已經(jīng)作為與EB病毒感染有關疾病的重要手段。鑒于此，廣泛開展EBV-DNA檢測為EB病毒感染的早期診斷提供了可靠保證。

目前學術界對于EB病毒性腦膜腦炎的發(fā)病機制尚不明確。Fujimoto等[9]報道，原發(fā)EB病毒感染及EB病毒感染再活動均可發(fā)生EB病毒性腦膜腦炎。有學者認為，EB病毒感染后2～3周出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與病毒引起免疫介導的神經(jīng)系統(tǒng)損害相關，其中多為中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘病變，而腦脊液EB病毒DNA檢測陰性。研究顯示，EB病毒性腦膜腦炎的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隨著腦脊液中EB病毒DNA的消失而好轉(zhuǎn)，推測可能存在EB病毒直接侵犯神經(jīng)系統(tǒng)的可能[10]。對于EB病毒性腦膜腦炎的治療，目前臨床多給予抗病毒(更昔洛韋)、丙種球蛋白、糖皮質(zhì)激素及對癥(降顱壓、降溫、鎮(zhèn)靜止驚等)治療，但抗病毒藥物及糖皮質(zhì)激素在EB病毒性腦膜腦炎治療中的作用尚不明確。對于EB病毒性腦膜腦炎的預后目前學術界尚存在爭議，大部分學者認為EB病毒性腦膜腦炎是一種良性、自限性的疾病，大多數(shù)能痊愈，少部分學者認為EB病毒性腦膜腦炎會遺留后遺癥。

本例患兒引起的臨床思考是：(1)本例患兒以發(fā)熱、頭痛、肢體偏癱為首發(fā)癥狀入院，入院后行腰椎穿刺后，腦脊液白細胞計數(shù)升高，加之外周血白細胞計數(shù)升高，以中性粒細胞為主，容易誤診為化膿性腦炎，提醒臨床工作者注意鑒別。(2)本例患兒入院后出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，考慮原發(fā)病所致，給予鎮(zhèn)靜止驚、降顱壓治療，癲癇緩解不理想，查血清電解質(zhì)有低鈉，后考慮為顱內(nèi)感染并低鈉綜合征所致，給予補高張鹽液及鎮(zhèn)靜止驚后患兒癲癇緩解。低鈉血癥在臨床上并不少見，常合并其他疾病存在，當出現(xiàn)原發(fā)病不能解釋之癥狀時，需考慮低鈉血癥所致的可能性。目前患兒已痊愈出院，院外經(jīng)自行康復鍛煉，肢體偏癱已緩解，已正常上學，仍門診隨訪中。

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