高尿酸血癥的危害及管理模式探討

李 婷，金勤華，范 靜

高尿酸血癥(HUA)是一種慢性非傳染性疾病，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及醫(yī)療衛(wèi)生條件的極大改善，HUA的發(fā)病率不斷上升，如何有效地管理和干預(yù)HUA患者是一個(gè)值得研究的問題。

1　HUA的病因及其危害

1.1HUA的定義血尿酸水平升高與體內(nèi)核酸代謝異常和腎臟排泄減少相關(guān)。正常情況下血中尿酸鹽飽和度為6.7 mg/dl，國際上將HUA的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為血尿酸水平男>420 μmol/L(7.0 mg/dl)、女>357 μmol/L(6.0 mg/dl)。未發(fā)作痛風(fēng)的HUA稱為無癥狀HUA[1]。

1.2分類依據(jù)發(fā)病原因分為原發(fā)性HUA和繼發(fā)性HUA。

1.2.1原發(fā)性HUA的病因原發(fā)性HUA是由遺傳和環(huán)境兩方面因素相互作用形成。

1.2.1.1遺傳因素原發(fā)性HUA的病因之一是腎小管分泌尿酸功能障礙導(dǎo)致尿酸分泌減少，約占原發(fā)性HUA的90%，可能屬于多基因遺傳性缺陷；病因之二是尿酸生成過多，此病因約占原發(fā)性HUA的10%，與5-磷酸核糖-1-焦磷酸(PRPP)合成酶活性增加、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(HGPRT)部分缺失、基因突變有關(guān)[2]。

HUA屬于多基因病，具有家族聚集現(xiàn)象。近期的一項(xiàng)研究對(duì)原發(fā)性HUA及痛風(fēng)進(jìn)行了一系列的全基因組關(guān)聯(lián)分析(GWAS)，共發(fā)現(xiàn)9個(gè)與血尿酸水平顯著相關(guān)的候選基因：SLC2A9、ABCG2、SLCl7A1、SLC22A11、SLC22A12、SLCl6A9、GCKR、LRRCl6A、PDZKl，其中SLC2A9和ABCG2與痛風(fēng)發(fā)病有關(guān)[3-4]。雖然GWAS已證明上述基因與原發(fā)性HUA及痛風(fēng)發(fā)病相關(guān)，但目前痛風(fēng)致病的主效基因尚未明確[5]。

1.2.1.2易感因素HUA的發(fā)生與年齡、性別、地區(qū)分布、種族及社會(huì)地位均有一定關(guān)聯(lián)。高齡、男性、一級(jí)親屬中有HUA史、有靜坐的生活方式、社會(huì)地位高、存在心血管疾病危險(xiǎn)因素及腎功能不全者易發(fā)生HUA。我國南方和沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)HUA的患病率較國內(nèi)其他地區(qū)高，HUA與糖尿病、高脂血癥有著相似的流行趨勢(shì)，提示HUA與生活方式密切相關(guān)[1]。

進(jìn)食高嘌呤食物如肉類、海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、濃肉湯等，飲酒(啤酒、白酒)以及劇烈體育鍛煉均可使血尿酸水平增高。某些藥物長時(shí)間應(yīng)用可導(dǎo)致血尿酸水平增高，如噻嗪類利尿劑、小劑量阿司匹林、復(fù)方降壓片、吡嗪酰胺、硝苯地平、普萘洛爾等均可阻止尿酸排泄[1]。

1.2.1.3中醫(yī)學(xué)病因解析HUA屬中醫(yī)學(xué)“痛風(fēng)”、“熱痹”等范疇。其發(fā)生與飲食不節(jié)、濕濁內(nèi)生，素稟失調(diào)、臟腑不和以及年高體衰、脾腎不足等相關(guān)，濕濁邪毒為致病之因。病程中有濕濁邪毒蘊(yùn)熱致瘀、留結(jié)骨節(jié)、釀成痰核、結(jié)出砂石、損傷腎體之變[6]。

1.2.2繼發(fā)性HUA的病因

1.2.2.1腎臟尿酸排泄減少高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、高齡等可導(dǎo)致腎小球病變引起濾過率降低，多囊腎、鉛中毒、某些藥物〔小劑量阿司匹林(<300 mg/d)、利尿劑、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等〕、高胰島素血癥、糖尿病酮癥酸中毒、乳酸性酸中毒等可抑制尿酸排泄和(或)導(dǎo)致重吸收增加[2]。

1.2.2.2尿酸產(chǎn)生過多HGPRT不完全缺乏癥以及HGPRT完全缺乏型(Lesch-Nyhan綜合征)是一種嚴(yán)重的家族X連鎖遺傳性疾病，因部分或完全HGPRT缺乏引起痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和尿酸性腎結(jié)石，嚴(yán)重者伴有神經(jīng)系統(tǒng)特征。糖原累積癥Ⅰ型為常染色體隱性遺傳，由于肝臟缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，使6-磷酸葡萄糖不能轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵鴧⑴c旁路代謝，使體內(nèi)5′-磷酸核糖增多，5′-磷酸核糖是PRPP的合成底物，導(dǎo)致嘌呤合成增多[2]。

1.3HUA的危害

1.3.1HUA患病率不斷升高歐美發(fā)達(dá)國家的流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，HUA的患病率隨國家經(jīng)濟(jì)水平的提高而增加[1]。我國的流行病學(xué)資料也支持這一結(jié)果。20世紀(jì)80年代初期，中國男性HUA患病率為1.4%，女性為1.3%[7]；20世紀(jì)90年代中期以后，男性HUA患病率為8.2%～19.8%，女性為5.1%～7.6%[8]。一項(xiàng)對(duì)1 548例≥60歲人群的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，HUA的患病率為15%[9]。10年間我國HUA患病率約增加了10倍。根據(jù)近年來各地HUA患病率的報(bào)道，保守估計(jì)目前我國約有HUA者1.2億，約占總?cè)丝诘?0%，中老年男性和絕經(jīng)后女性高發(fā)，但近年來HUA的發(fā)病年輕化趨勢(shì)加劇[1]。

1.3.2HUA影響健康HUA除了引起痛風(fēng)發(fā)作，造成急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石、慢性關(guān)節(jié)炎以及腎臟、輸尿管結(jié)石等問題外，還與其他慢性病和代謝性疾病有關(guān)。

1.3.2.1HUA與代謝綜合征(MS)多數(shù)研究表明，MS的發(fā)生與血尿酸水平呈正相關(guān)[10]。HUA與胰島素抵抗相關(guān)MS的病理生理基礎(chǔ)是高胰島素血癥和胰島素抵抗。

1.3.2.2HUA與高血壓研究顯示，HUA與高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，是原發(fā)性高血壓病的危險(xiǎn)因素和預(yù)測因子[11]。1879年Mohamed首次提出血尿酸參與了高血壓的發(fā)生、發(fā)展；1889年Haig提出低嘌呤飲食可作為預(yù)防高血壓的手段；1990年后多項(xiàng)心血管流行病學(xué)研究結(jié)果一致證實(shí)血尿酸是高血壓發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸水平每增加59.5 μmol/L，高血壓發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)增加25%[1]。

1.3.2.3HUA與糖尿病多數(shù)研究者認(rèn)為糖尿病前期(pre-diabetes，PDM)與2型糖尿病是一個(gè)連續(xù)的過程，HUA與2型糖尿病及胰島素抵抗(IR)密切相關(guān)[12-13]。長期HUA可破壞胰腺β細(xì)胞的功能而誘發(fā)糖尿病[1]，有研究指出血尿酸水平與空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)及胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)呈正相關(guān)(P<0.05)，與胰島素敏感指數(shù)(ISI)呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，從而得出HUA與胰島素抵抗關(guān)系密切、HUA患者易合并糖耐量異常(IGT)和(或)空腹血糖受損(IFG)的結(jié)論[14]。

1.3.2.4HUA與心血管疾病近20年來10多項(xiàng)大規(guī)模前瞻性臨床研究對(duì)約10萬例以上的觀察對(duì)象采用多因素回歸分析，證實(shí)HUA是心血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。血尿酸>357.0 μmol/L(6.0 mg/dl)是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血尿酸>416.5 μmol/L(7.0 mg/dl)是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這與HUA促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成和進(jìn)展、血黏度增高、血漿中抗氧化物水平降低、激活血小板啟動(dòng)凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)以及高血壓、糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂、肥胖及胰島素抵抗均有關(guān)聯(lián)[15]。

1.3.2.5HUA與腎臟疾病近年來越來越多的研究表明，HUA與高血壓、腎臟疾病、MS、糖尿病、心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，其中HUA與原發(fā)性腎小球疾病如IgA腎病，繼發(fā)性腎臟疾病如糖尿病腎病、急性腎損傷(AKI)、慢性腎臟病(CKD)等關(guān)系密切[16-17]。

綜上所述，HUA是一種慢性病、代謝性疾病，其患病率高，雖然目前尚沒有循證證據(jù)顯示降低血尿酸水平可降低心血管事件發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，但鑒于高尿酸與血管、心臟、腎臟不良預(yù)后密切相關(guān)，降尿酸治療有望成為一種心血管疾病防治的新途徑[1]。

目前，關(guān)于降低血尿酸水平的中西醫(yī)治療以及應(yīng)對(duì)HUA并發(fā)癥的研究頗多，如何有效照顧和管理HUA患者是一個(gè)值得研究的問題。

2　目前國內(nèi)外慢性病管理模式

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人口老齡化和慢性病海嘯給全世界的衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)帶來了巨大挑戰(zhàn)，因此各國均非常重視慢性病的管理，并積極探索慢性病管理模式，努力控制和預(yù)防慢性病的發(fā)生和發(fā)展。

2.1慢性病的社區(qū)管理

2.1.1社區(qū)家庭病床管理家庭病床是慢性病管理的一種方式，是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的內(nèi)容之一，具有投入少、管理有效的特點(diǎn)。但是國內(nèi)多是針對(duì)有并發(fā)癥的患者建立家庭病床，其服務(wù)覆蓋面較小。

2.1.2社區(qū)多學(xué)科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)管理模式Hogg等[18]研究發(fā)現(xiàn)由執(zhí)業(yè)護(hù)士、藥劑師與社區(qū)家庭醫(yī)生組成的多學(xué)科前瞻性預(yù)防醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)對(duì)社區(qū)老年慢性病患者的護(hù)理質(zhì)量高于僅有家庭醫(yī)生照顧者的護(hù)理質(zhì)量。同樣由Carter等[19]探索的醫(yī)生和藥劑師合作的模式顯示其能更好地改善高血壓患者的平均血壓和總體血壓控制率。但該模式僅是不同角色醫(yī)務(wù)人員的合作，而不是真正多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理。

2.1.3驅(qū)動(dòng)型訪談模式“生活方式”干預(yù)是一種基于驅(qū)動(dòng)型訪談的慢性病干預(yù)模式[20]。該模式鼓勵(lì)慢性病患者克服困難堅(jiān)持常規(guī)的身體鍛煉、設(shè)定健康目標(biāo)以及思考影響健康問題的解決方法等。但是需要由驅(qū)動(dòng)型訪談經(jīng)驗(yàn)豐富的研究者每星期進(jìn)行一次家庭訪談。

2.1.4網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)支持模式下的社區(qū)規(guī)范化管理隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，國內(nèi)外已開發(fā)了多種信息系統(tǒng)用于慢性病管理，主要分為兩種形式：一種是早期的C/S結(jié)構(gòu)信息管理系統(tǒng)(即Client/Server結(jié)構(gòu)，一般是基于局域網(wǎng))，另一種是近幾年才開始探索的B/S結(jié)構(gòu)信息管理系統(tǒng)(即Brower/Server結(jié)構(gòu)，一般是基于廣域網(wǎng))[21]。國內(nèi)目前仍是以C/S結(jié)構(gòu)為主[21]，通過制定規(guī)范化管理手冊(cè)，開展社區(qū)-醫(yī)院一體化管理模式或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)-疾病預(yù)防控制中心-綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)“三位一體”的慢性病綜合管理模式。C/S結(jié)構(gòu)以信息管理系統(tǒng)為主，其不足之處是限制了患者的參與程度[21]。

2.1.5“快樂生活俱樂部”模式“快樂生活俱樂部”是受國際商標(biāo)保護(hù)的慢性病管理項(xiàng)目，其源于澳大利亞的美好生活俱樂部。作為一種創(chuàng)新性的探索，其以動(dòng)機(jī)談話為主要干預(yù)措施，致力于把社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)更進(jìn)一步地推向生物-心理-社會(huì)健康的服務(wù)模式。該模式強(qiáng)調(diào)以積極的方式進(jìn)行管理，患者在健康教練的指導(dǎo)下減輕心理壓力，強(qiáng)調(diào)行為改變過程中家人、朋友和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的支持；同時(shí)也體現(xiàn)了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員全科優(yōu)勢(shì)所在[22]。

2.1.6“知己”健康管理模式該管理模式以“能量平衡、有效運(yùn)動(dòng)、量化管理”為目標(biāo)，以《生活方式疾病綜合防治管理軟件》等工具為主要手段，通過個(gè)體化健康指導(dǎo)，改變其不良的日常生活方式及行為，達(dá)到促進(jìn)健康、減少疾病，同時(shí)節(jié)省醫(yī)療資源、降低就醫(yī)成本的目的。該模式需要參與者均配備“知己”能量監(jiān)測儀，有一定推廣難度[23]。

2.2慢性病的自我管理在慢性病預(yù)防、治療和康復(fù)過程中，患者的自主參與和連續(xù)性自我管理至關(guān)重要。慢性病自我管理是指通過提供各種自我管理支持的手段，在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下，由患者自己承擔(dān)一定的治療性和預(yù)防性保健活動(dòng)。

2.2.1慢性病自我管理的定義和分類

2.2.1.1定義慢性病自我管理是指用自我管理的方法來控制慢性病，主要通過系列健康教育課程教給患者自我管理所患慢性病所需知識(shí)、技能、信心以及與醫(yī)生交流的技巧，幫助慢性病患者在得到醫(yī)生更有效的支持下，依靠自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題[24]。

2.2.1.2分類按健康教育課程的指導(dǎo)者不同，慢性病自我管理健康教育項(xiàng)目可分為：衛(wèi)生專業(yè)人員教授的自我管理項(xiàng)目(Professional-led chronic disease self-management program，Professional-led CDSMP)和非專業(yè)人員指導(dǎo)的自我管理項(xiàng)目(Lay-led chronic disease self-management program，Lay-led CDSMP)。按照涉及病種的多少可分為單一疾病的慢性病自我管理項(xiàng)目(Condition-specific CDSMP)和覆蓋多個(gè)疾病的一般性慢性病自我管理項(xiàng)目(Generic CDSMP)[24]。

2.2.2慢性病自我管理的理論基礎(chǔ)

2.2.2.1社會(huì)認(rèn)知理論社會(huì)認(rèn)知理論認(rèn)為：(1)決定個(gè)體健康的社會(huì)環(huán)境、行為、個(gè)體心理、生理狀況(經(jīng)典的社會(huì)認(rèn)知理論將個(gè)體心理、生理因素合稱為個(gè)體因素)，四者處于相互影響、相互作用的狀態(tài)之中；(2)決定個(gè)體健康的多種因素中，自我效能(對(duì)自己執(zhí)行和堅(jiān)持某一行為的能力的自信程度，其屬于個(gè)體的一個(gè)心理認(rèn)知因素)在決定一個(gè)人的健康功能方面最為重要；(3)自我效能通過影響健康行為、態(tài)度和情緒這兩個(gè)途徑來影響人的健康功能狀況和生活質(zhì)量，且在影響健康行為、態(tài)度和情緒方面起決定性作用；(4)能改變個(gè)體自我效能的有效途徑包括：個(gè)人完成某一行為的親身經(jīng)歷、別人的間接經(jīng)驗(yàn)、口頭勸說以及生理狀況4個(gè)方面。

2.2.2.2自我效能理論自我效能理論由美國斯坦福大學(xué)著名心理學(xué)家班杜拉(Albert Bandura)于1977年提出,是社會(huì)認(rèn)知理論中的核心概念，該理論認(rèn)為：自我效能是決定人們能否產(chǎn)生行為動(dòng)機(jī)和產(chǎn)生行為的一個(gè)重要因素。自我效能能較準(zhǔn)確地預(yù)測某人未來的健康行為，行為改變也能預(yù)測未來自我效能的提高。通過這個(gè)過程，自我效能的提高得到強(qiáng)化。

自我效能是通過以下4個(gè)方面來影響個(gè)體行為改變的：對(duì)行為和能夠影響行為的環(huán)境的選擇、嘗試某一行為的努力程度、堅(jiān)持某一行為的持續(xù)時(shí)間及情感反應(yīng)。

2.2.2.3慢性病自我管理項(xiàng)目的中國本土化以及應(yīng)用目前許多自我管理健康教育項(xiàng)目都是以自我效能理論為理論框架進(jìn)行設(shè)計(jì)的，例如，斯坦福大學(xué)病人教育研究中心創(chuàng)立的適合所有慢性病患者的慢性病自我管理項(xiàng)目(Chronic disease self-management program，CDSMP)。不同慢性病患者具有相似的自我管理問題，經(jīng)濟(jì)、高效、易于開展是同伴教育的優(yōu)點(diǎn)?；诖?，CDSMP將非專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)的同伴教育作為其特色之一。復(fù)旦大學(xué)傅東波、傅華等人也成功地借鑒了CDSMP的經(jīng)驗(yàn)，通過研究將其本土化，創(chuàng)立了上海CDSMP“共同參與型模式”[24]。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，CDSMP已經(jīng)成功應(yīng)用于高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病(COPD)、哮喘、心腦血管疾病以及關(guān)節(jié)炎等慢性病。

2.2.3慢性病保健框架Wagner在1998年提出的慢性病保健框架(Chronic care model，CCM)是慢性病管理的組織框架，是建立在多方共同干預(yù)的前提之上的。一方面有利于衛(wèi)生保健人員制定計(jì)劃并和團(tuán)隊(duì)成員之間相互協(xié)調(diào)，另一方面可以幫助患者在疾病的自我管理中發(fā)揮積極作用，最終達(dá)到改善慢性病保健水平、提高人群健康的目的。CCM主要由6大要素構(gòu)成，包括衛(wèi)生系統(tǒng)組織領(lǐng)導(dǎo)(建立一個(gè)促進(jìn)安全和高保質(zhì)量的文化組織機(jī)制)、傳播系統(tǒng)設(shè)計(jì)(保證有效且高效的臨床保健和自我管理支持的傳播)、決策支持(促進(jìn)既符合科學(xué)證據(jù)又滿足患者偏好的臨床保健)、臨床信息系統(tǒng)(組織患者和一般人群的數(shù)據(jù)以促進(jìn)有效且高效的保健)、自我管理支持(系統(tǒng)地提供教育和支持性干預(yù)來增加患者處理自身健康問題的技能和自信，包括定期評(píng)估問題和進(jìn)步、目標(biāo)的設(shè)置、問題解決的支持)、社區(qū)資源(調(diào)動(dòng)社區(qū)資源滿足患者需要)等，其核心是建立一個(gè)有充分準(zhǔn)備的基本醫(yī)療單元，即一個(gè)準(zhǔn)備充分的多學(xué)科醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)與積極的患者之間進(jìn)行持續(xù)有效的互動(dòng)[25]。

無論何種慢性病管理模式或是框架，均能不同程度地幫助患者建立與改善其生活方式和習(xí)慣，控制慢性病的發(fā)病因素，這對(duì)減少和延緩慢性病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展、提高生命質(zhì)量等具有十分重要的意義。

臨床也應(yīng)認(rèn)識(shí)到單純依靠幫助個(gè)體改變自己生活方式的預(yù)防策略的效果非常有限，應(yīng)該更加注重健康的社會(huì)決定因素。國外的慢病預(yù)防管理成功經(jīng)驗(yàn)為：芬蘭從20世紀(jì)70年代開始，逐步探索出了一種通過改變?nèi)巳荷盍?xí)慣、發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)組織的預(yù)防功能、從源頭上降低疾病危險(xiǎn)因素的新型健康管理模式[26]；美國政府制定了全國健康計(jì)劃“健康人民”，該計(jì)劃由聯(lián)邦衛(wèi)生、社會(huì)服務(wù)部牽頭，與地方政府、社區(qū)和民間以及專業(yè)組織合作執(zhí)行，每十年制定一個(gè)計(jì)劃，不斷循環(huán)以達(dá)到逐步實(shí)現(xiàn)提高國民健康水平的目的[27]；在日本，健康管理內(nèi)容覆蓋健康維護(hù)各個(gè)環(huán)節(jié)，重視健康教育，旨在建立一個(gè)健康環(huán)境[27]。由此可見個(gè)體干預(yù)的同時(shí)，政府必須建立健康支持環(huán)境，為個(gè)體創(chuàng)造健康生活的公平機(jī)會(huì)，這就需要政府主導(dǎo)、多部門合作、全社會(huì)共同參與。

3　目前我國HUA管理模式

通過查閱文獻(xiàn)，除了中西醫(yī)治療HUA以外，目前我國針對(duì)HUA的管理模式多為健康教育、飲食干預(yù)、不良生活行為方式干預(yù)、指導(dǎo)用藥、定期檢測等[28-30]。除此以外，還有以下模式。

3.1利用儀器量化開展“知己”健康管理HUA鄧世敏等[23]的研究通過講解使患者掌握“知己”健康管理方法及要領(lǐng)。其管理模式是：收集個(gè)人健康信息-健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估一體化追蹤指導(dǎo)促進(jìn)健康改善，進(jìn)而進(jìn)行效果監(jiān)控。該研究得出“知己”健康管理不僅可以持續(xù)強(qiáng)化HUA患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，改善不良生活行為對(duì)疾病的影響,同時(shí)教給他們一套自我管理和保健的方法,優(yōu)化其生活方式,可降低血尿酸值和危險(xiǎn)因素、提升保健能力。該模式需要儀器且需進(jìn)行個(gè)體化指導(dǎo)，推廣難度較大。

3.2引入程式干預(yù)概念管理HUA朱文華等[31]使用HUA的程序干預(yù)對(duì)心血管病變的隨訪觀察顯示，第一程序?yàn)槌跗谠u(píng)估教育期、第二程序?yàn)楦深A(yù)隨訪期(生活方式干預(yù)、藥物干預(yù)和隨訪干預(yù))、第三程序?yàn)楦深A(yù)修正反饋期(包括中期評(píng)估、再教育、干預(yù)修正及再干預(yù)、終期)。其主要干預(yù)方法是健康教育(集中健康講座、健康資訊發(fā)送、電話宣教等)、生活方式干預(yù)(飲食、運(yùn)動(dòng)、飲水)、藥物干預(yù)以及指標(biāo)檢測。得出HUA的程序干預(yù)有助于生活方式、代謝指標(biāo)及心血管病變的改善，對(duì)防治亞臨床心血管病變有重要意義的結(jié)論。該模式選取研究對(duì)象時(shí)排除了合并糖尿病、2級(jí)以上高血壓和已確診的心血管疾病患者，故對(duì)患有多種慢性病的患者無借鑒意義。

3.3引入健康信念模式干預(yù)HUA顏園香等[32]使用健康信念模式對(duì)社區(qū)中老年HUA進(jìn)行干預(yù)，通過發(fā)放HUA相關(guān)知識(shí)手冊(cè)使患者“知”，通過社區(qū)每月2次的電話訪視和家訪增加患者健康信念，結(jié)果顯示干預(yù)組痊愈率、好轉(zhuǎn)率、有效率明顯高于對(duì)照組。該研究側(cè)重傳授知識(shí)和糾正不良生活方式，在提升患者管理疾病能力上未提及效果，且每月2次的回訪工作量極大，難于推廣。

3.4引入自我管理理念干預(yù)HUA管起招等[33]對(duì)老年HUA的營養(yǎng)預(yù)防知識(shí)進(jìn)行自我管理教育，選取某醫(yī)院老年科94例住院患者作為研究對(duì)象，自我管理方式主要為住院期間進(jìn)行1～2次集體教育和個(gè)性問題的個(gè)別口頭教育指導(dǎo)，輔以健康宣教小冊(cè)子。干預(yù)過程強(qiáng)調(diào)患者是任務(wù)的承擔(dān)者，鼓勵(lì)患者間交流和患者參與飲食方案制定等。經(jīng)過對(duì)比確診2 d和出院前問卷得出“干預(yù)前患者的營養(yǎng)預(yù)防知識(shí)和自我管理狀況均有待提高”的結(jié)論。該文也指出其研究對(duì)象局限于住院患者，其后續(xù)效果還待研究。顧燕琴等[34]對(duì)社區(qū)老年人HUA進(jìn)行自我管理，采用自我管理小組形式，為72位參加者建檔，每月進(jìn)行1次小組活動(dòng)，干預(yù)內(nèi)容為HUA相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、生活行為干預(yù)、指標(biāo)觀察等，其生活行為干預(yù)主要是飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)意見以書面形式落實(shí)，并請(qǐng)家屬共同協(xié)同干預(yù)。該文得出干預(yù)后“患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉率提高，并有效降低血尿酸水平，同時(shí)降低血糖、血脂水平”的結(jié)論。但是該文仍著重觀察了知識(shí)知曉和指標(biāo)改善情況，在患者自我管理疾病能力改善方面無量化指標(biāo)分析。

目前這些管理模式，無論是常見飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)，還是引入程式干預(yù)、自我管理、知-信-行的健康信念模式管理HUA，都對(duì)患者相關(guān)知識(shí)知曉率提高、生活行為方式改善和生化指標(biāo)檢測改善有不同程度的貢獻(xiàn)。當(dāng)然上述研究也存在以下一些共性：(1)發(fā)揮干預(yù)作用的主體還是醫(yī)務(wù)人員。上述研究的干預(yù)內(nèi)容均以健康教育、生活行為方式干預(yù)、指標(biāo)檢測、遵醫(yī)行為等為主，這些還是以醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)性為主。(2)研究缺少項(xiàng)目性設(shè)計(jì)，沒有持續(xù)性推進(jìn)。上述研究有些是社區(qū)、醫(yī)院做的，有些是針對(duì)體檢異常開展的，除了朱文華等[31]的研究為浙江省衛(wèi)生廳基金項(xiàng)目外，均缺少項(xiàng)目性設(shè)計(jì)，而且論文發(fā)表后少見后續(xù)推進(jìn)研究。(3)個(gè)體化干預(yù)缺乏推廣性。上述研究多是先評(píng)估，再予以個(gè)性化的干預(yù)，但是針對(duì)高患病率的HUA個(gè)體化干預(yù)難以推廣。(4)未提及患者自我管理能力改善情況。上述研究多在知識(shí)知曉率、生活行為方式改善和生化指標(biāo)檢測等方面開展了論述，而在患者自我管理能力改善方面沒有相關(guān)量表和指標(biāo)的描述。

綜上所述，HUA患病率高，已對(duì)人群的健康構(gòu)成危險(xiǎn)，嚴(yán)重影響了人們的生活質(zhì)量；CDSM有社會(huì)認(rèn)知理論、自我效能理論作為理論基礎(chǔ)，有本土化的上海CDSMP可借鑒，且已經(jīng)證實(shí)其可以有效提高患者自己解決慢性病給日常生活帶來的各種軀體和情緒方面的問題的能力，從而有效控制慢性病。只有患者自我管理能力得到提高，健康教育等各項(xiàng)干預(yù)措施才能起到持續(xù)性效果。所以我國HUA患者的自我管理模式還有待于進(jìn)一步研究，可以利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)有的全科服務(wù)團(tuán)隊(duì)等優(yōu)勢(shì)，開展社區(qū)HUA患者自我管理的干預(yù)研究。

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