護(hù)理記錄單終末質(zhì)量控制中存在的問題分析及措施

韓玉環(huán)

（濟(jì)寧市第一醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272107）

護(hù)理記錄單終末質(zhì)量控制中存在的問題分析及措施

韓玉環(huán)

（濟(jì)寧市第一醫(yī)院，山東 濟(jì)寧 272107）

目的 通過具體情況分析護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理記錄過程中質(zhì)量控制存在的問題并針對問題提出建議和解決措施。方法 隨機(jī)抽取本單位某段時(shí)期回檔的272份護(hù)理記錄單進(jìn)行調(diào)查和分析研究。結(jié)果 護(hù)理記錄質(zhì)量的優(yōu)良程度與相關(guān)護(hù)理人員的綜合素質(zhì)、法律觀念、質(zhì)控力度有著密不可分的關(guān)系。結(jié)論 通過對護(hù)理記錄單的相關(guān)問題提出討論分析后可以知道，切實(shí)提高護(hù)理人員的法律觀念、綜合素質(zhì)以及質(zhì)控能力能夠有效保障護(hù)理記錄的良好質(zhì)量。

護(hù)理記錄；質(zhì)量控制；護(hù)理人員

護(hù)理記錄對于醫(yī)院和患者雙方而言具有重要的意義，其既是醫(yī)師觀察診療效果調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，是臨床護(hù)理、臨床教學(xué)以及醫(yī)學(xué)科研的第一手資料，同時(shí)也是通過技術(shù)鑒定醫(yī)療事故的重要證據(jù)。所以，作為護(hù)理職員對患者病情觀察和護(hù)理實(shí)施的最原始記載，是極為重要的法律文書[1-5]。所以，為保證護(hù)理記錄的質(zhì)量Р避免由于護(hù)理記錄不完善而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛，我院特地對護(hù)理部門的相關(guān)專業(yè)職員隨機(jī)抽查全院各科室部分回檔的272份病歷的相關(guān)護(hù)理記錄進(jìn)行系統(tǒng)性的檢查、分析和討論，結(jié)果表明，護(hù)理記錄質(zhì)量的優(yōu)劣與的質(zhì)量控制有直接關(guān)系。因此，我們依據(jù)分析質(zhì)量控制存在的問題，有針對性的制定了一系列利于提高質(zhì)量控制水平的相關(guān)措施，收效明顯。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院護(hù)理部于2011年7月至2012年3月，共抽查25個(gè)病區(qū)出院病歷272份，平均10.88份/病區(qū)，其中一級(jí)護(hù)理病歷152份，病危患者病歷72份，死亡患者病歷48份。

1.2 方法

通過我院護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量控制相關(guān)專職人員按照衛(wèi)生部下發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的相關(guān)規(guī)定以及《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》補(bǔ)充規(guī)定，每月抽查護(hù)理記錄并做出終末質(zhì)量評(píng)價(jià)和分析。

2 護(hù)理記錄中出現(xiàn)的問題

通過專職人員按照相關(guān)部門的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行檢查后發(fā)現(xiàn)，護(hù)理記錄出現(xiàn)了缺項(xiàng)和缺頁等記錄不全的情況。

3 存在的問題分析

3.1 護(hù)理人員對護(hù)理記錄的重要性熟悉不足

護(hù)理人員對護(hù)理記錄的重要性熟悉不足很大部分原因源自于護(hù)理人員的法律意識(shí)淡薄，存在重實(shí)踐輕書寫的錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為患者的護(hù)理工作重點(diǎn)在于對患者的實(shí)際護(hù)理上，患者能夠得到的實(shí)際護(hù)理效果好壞就是衡量護(hù)理工作的好壞，從而忽視了護(hù)理文書的書寫，使整個(gè)護(hù)理工作龍頭蛇尾。特別是對完成繁重護(hù)理工作的護(hù)理職員書寫出現(xiàn)的看似小題目、小錯(cuò)誤如涂改、字跡不清楚、措詞不正確等未予重視和及時(shí)糾正，這樣的疏漏看似微小，卻在出現(xiàn)醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的時(shí)候，是患者的病歷失去法律效果，難以為復(fù)雜的醫(yī)療糾紛事故提供清晰有效的第一手證據(jù)，使事故的處理失去有力的護(hù)理素材，為醫(yī)院的正常工作帶來直接的困難。

3.2 監(jiān)控力度不夠

行之有效的監(jiān)督制約機(jī)制是質(zhì)量管理的重要手段，是規(guī)章制度能否落實(shí)到行動(dòng)上的關(guān)鍵所在。如果沒有行之有效的監(jiān)督制約機(jī)制，所有制度將會(huì)失去執(zhí)行的效力，失卻對相關(guān)工作人員的行為約束力。監(jiān)控力度的不夠具體體現(xiàn)在護(hù)士管理人員管理角色的偏離，對護(hù)理記錄的各個(gè)階段缺乏監(jiān)控和監(jiān)管，沒有在日常工作中做到合理規(guī)劃和安排工作時(shí)間，把大量的時(shí)間用在了病房管理和物資供給的治療工作中，對住院患者各階段的護(hù)理記錄未及時(shí)督促、檢查、指導(dǎo)致使護(hù)理記錄在形成過程中存在明顯的缺陷增加了終末病歷修改的難度。例如醫(yī)護(hù)記錄的時(shí)間、內(nèi)容不符合、不連貫，缺乏重點(diǎn)等等，或者記錄不及時(shí)甚至未記錄造成記錄的缺失等等。最后是護(hù)理管理人員對護(hù)理監(jiān)控工作環(huán)節(jié)的監(jiān)控責(zé)任心不強(qiáng)，工作大意馬虎，造成了護(hù)理記錄的不嚴(yán)謹(jǐn)甚至失真、失實(shí)從而降低了護(hù)理記錄的質(zhì)量，諸如、漏填楣欄、漏記時(shí)間、漏簽名等問題。

3.3 專業(yè)知識(shí)水平不足

結(jié)合調(diào)查統(tǒng)計(jì)表明，我院的護(hù)理工作人員和管理人員一般大部分畢業(yè)層次較低，且長期以來，對護(hù)理專業(yè)的人才要求偏低導(dǎo)致了所招收的部分醫(yī)療護(hù)理人員專業(yè)水平知識(shí)不足，缺乏主動(dòng)學(xué)習(xí)和刻苦專研的學(xué)習(xí)精神，對護(hù)理記錄寫的過程中就帶來了術(shù)語應(yīng)用不當(dāng)、措詞不正確、錯(cuò)別字、未體現(xiàn)?？铺厣啻伍g記錄的自相矛盾、缺乏護(hù)理行為及效果的記錄等問題，從而直接影響了病歷的質(zhì)量。

3.4 不安規(guī)范要求進(jìn)行操作

由于護(hù)理管理人員對科室內(nèi)部的護(hù)理職員管理要求不到位，對診療護(hù)理的相關(guān)規(guī)范和常規(guī)落實(shí)不嚴(yán)格，致使護(hù)理記錄的缺陷大部分源自于沒有能夠正確的按照護(hù)理常規(guī)和鬼法進(jìn)行操作，例如如危重患者護(hù)理記錄要求應(yīng)隨時(shí)記、及時(shí)記，如果護(hù)理人員不按照規(guī)范要求進(jìn)行操作，違反規(guī)定，就會(huì)是護(hù)理記錄在之后發(fā)生的醫(yī)療糾紛中埋下隱患。

3.5 醫(yī)院對護(hù)理工作的支持和重視不到位

由于醫(yī)院本身對護(hù)理工作的支持和重視不足，導(dǎo)致了護(hù)理人員不足及后勤支持工作不到位，導(dǎo)致護(hù)理人員經(jīng)常超負(fù)荷工作，沒有充足的時(shí)間和人員進(jìn)行手術(shù)護(hù)理記錄的書寫及對手術(shù)護(hù)理記錄的質(zhì)量檢查。造成了護(hù)理記錄的質(zhì)量得不到保證。

4 應(yīng)對措施

4.1 加強(qiáng)管理意識(shí)

加強(qiáng)護(hù)士長等護(hù)理管理人員的管理意識(shí)，從根本上認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化管理人員對法律觀念的重視和培訓(xùn)，組織相關(guān)科室的護(hù)理職員和管理人員進(jìn)行規(guī)范以及法律法規(guī)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)討論，從深層次上做到理解護(hù)理記錄工作、認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄工作，學(xué)會(huì)維護(hù)醫(yī)患之間的正當(dāng)權(quán)益。

4.2 提高護(hù)理相關(guān)人員的素質(zhì)

護(hù)理記錄是有護(hù)理工作人員來直接完成的，提高護(hù)理相關(guān)人員的綜合素質(zhì)將對護(hù)理記錄的治療控制帶來決定性的影響，可以說護(hù)理人員素質(zhì)的高低是決定護(hù)理記錄質(zhì)量的基礎(chǔ)，護(hù)理相關(guān)人員的綜合素質(zhì)高低是護(hù)理記錄質(zhì)量的最終保證，所以要重視對護(hù)理工作人員綜合素質(zhì)的培養(yǎng)與提高，加強(qiáng)相關(guān)專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和灌輸，保證護(hù)理記錄工作的順利開展。

4.3 建立護(hù)理記錄工作的全程監(jiān)督機(jī)制

建立護(hù)理記錄工作的全程監(jiān)督機(jī)制，加強(qiáng)護(hù)理記錄書寫質(zhì)量的監(jiān)控保證全程記錄質(zhì)量 ，護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免漏記、錯(cuò)記；科室護(hù)士長要隨時(shí)檢查及加強(qiáng)對護(hù)理文件書寫的基礎(chǔ)教育、形成過程、終末質(zhì)量三個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制、指導(dǎo)，并經(jīng)常進(jìn)行考核；護(hù)理部每月定期檢查護(hù)理記錄的書寫情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，對存在的問題匯總分類，并在護(hù)士長例會(huì)加以反饋，護(hù)士長針對反饋的問題再進(jìn)行檢查、改正，這樣循環(huán)往復(fù)，持續(xù)改進(jìn)，將不安全因素消滅于萌芽中。培養(yǎng)護(hù)士“寫你應(yīng)做的，做你所寫的，記錄做過的”實(shí)事求是的工作作風(fēng)，保證護(hù)理記錄的完整性和科學(xué)性。

4.4 加強(qiáng)醫(yī)院對護(hù)理工作的重視

作為領(lǐng)導(dǎo)護(hù)理工作的醫(yī)院要加強(qiáng)對護(hù)理工作的重視程度，對相關(guān)科室的人員做到足額配置，防止因?yàn)槌~工作加重護(hù)理人員的工作負(fù)擔(dān)，規(guī)范化管理，切實(shí)保證護(hù)理記錄質(zhì)量，其次要多開展專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，有計(jì)劃、分步驟地進(jìn)行各級(jí)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，尤其是加強(qiáng)對常見疾病護(hù)理評(píng)估、病情觀察、治療要點(diǎn)、護(hù)理措施以及護(hù)理體格檢查技能的培訓(xùn)。臨床工作中，通過開展護(hù)理查房組織疑難或死亡病例的討論、隨醫(yī)師查房等形式，加強(qiáng)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。針對危重患者，指導(dǎo)護(hù)士如何觀察病情及護(hù)理措施的要點(diǎn)，以不斷提高護(hù)士的專業(yè)技術(shù)和書寫水平。

5 總 結(jié)

通過對我院護(hù)理部于2011年7月至2012年3月的272份已回檔的護(hù)理記錄單進(jìn)行調(diào)查、分析后發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄的優(yōu)劣與護(hù)士長的質(zhì)量控制有直接關(guān)系，要保證護(hù)理記錄質(zhì)量的優(yōu)良，必須從護(hù)理人員的法律意識(shí)、綜合素質(zhì)和質(zhì)控力度入手，同時(shí)進(jìn)行進(jìn)一步的規(guī)范化管理，才能進(jìn)一步提高護(hù)理記錄的質(zhì)量。

[1] 于秀娟.醫(yī)院臨床科室護(hù)理記錄中的常見問題分析與對策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2011,9(13):67.

[2] 郭曉玲,張建菲,王建茹.護(hù)理記錄單書寫中潛在的問題及對策[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(04):258.

[3] 宋麗,姜芹.內(nèi)分泌科護(hù)理病歷缺陷與對策[J].齊魯護(hù)理雜志,2010, 16(01):105.

[4] 劉曉萍,張素君,張志民.病歷中護(hù)理記錄存在的潛在法律問題與對策[J].中國實(shí)用醫(yī)藥, 2007,2(28):120.

[5] 吳愛平.護(hù)理記錄中潛在的法律問題及對策[J].中國護(hù)理管理, 2007,7(12):36-38.

Problems and Measures in the Nursing Records of Single Terminal Quality Control

HAN Yu-huan
(The First Hospital of Jining, Jining 272107, China)

Objective Through analysis of the specific circumstances of the nursing staff quality control in nursing records in the process of problems and puts forward some suggestions and measures to solve the problem. Method Investigation and analysis of single 272 nursing records were randomly selected from the method of a period of correction of the. Results The degree of excellent quality of nursing records and related nursing staff's comprehensive quality, legal concept, quality control is closely related. Conclusions Analysis can know the relevant problems in nursing records, and improve the legal concept, nursing staff's comprehensive quality and ability of good quality control can effectively guarantee the quality of nursing records.

Nursing records; Quality control; Nursing staff

R473

B

1671-8194（2013）21-0043-02