按人頭付費在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診的應用探討

杜雪平，黃 凱

按人頭付費在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診的應用探討

杜雪平，黃 凱

伴隨著我國醫(yī)療費用的逐年上漲以及醫(yī)改的逐漸深入，對醫(yī)保付費方式的探索越來越受到重視。本文主要探討在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費制度，通過對其必要性、可行性、可能存在的問題、國內(nèi)外經(jīng)驗及相關(guān)配套政策進行分析，旨為在我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費提供依據(jù)。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu);門診;按人頭付費;支付方式

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生保障水平的提高，我國的醫(yī)療費用在逐年上漲，醫(yī)療保險基金支出過快增長的壓力也日趨顯現(xiàn)。在醫(yī)療費用大幅增長的背景下，門診費用增長尤為明顯，給醫(yī)保部門帶來沉重的負擔。付費制度應當具有能夠改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性、提高效率、降低醫(yī)療費用的作用［1］。目前我國的醫(yī)療付費方式仍以按項目付費為主，這是一種后付制，其特點是在醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)后，醫(yī)保機構(gòu)按照既定的價格和實際服務(wù)數(shù)量，向醫(yī)療機構(gòu)支付費用，是一種刺激消費，也是目前我國醫(yī)療費用快速增長的主要原因。人社部于2011年6月發(fā)布了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》，提出要積極探索按病種付費、按人頭付費以及按總額預付，其特點是醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)與醫(yī)療機構(gòu)預先約定的付費標準向醫(yī)療機構(gòu)付費，旨在控制醫(yī)療費用過快增長、提高醫(yī)療質(zhì)量，切實解決看病貴、看病難等問題。按人頭付費是一種預付制，即醫(yī)保部門在對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行評估后，根據(jù)所管轄地區(qū)的人口結(jié)構(gòu)、發(fā)病率和平均費用等宏觀統(tǒng)計數(shù)據(jù)，計算出人均定額標準，同時根據(jù)該醫(yī)療機構(gòu)的收支情況，以收定支，確定年度醫(yī)療機構(gòu)總額預付額度，按時間 (月/季/年)向醫(yī)療機構(gòu)預先支付醫(yī)療費用，采用“按年預付，年終考核，結(jié)余獎勵，超支分擔”的模式。這種方式實際上是一定時期、一定人數(shù)的醫(yī)療費用包干制［2］，其有助于增強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的費用意識和經(jīng)濟責任，控制過度醫(yī)療，開展預防保健，促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的競爭從注重醫(yī)療收入的增長轉(zhuǎn)向注重醫(yī)療成本的控制。在我國大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的背景下，積極探索社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診按人頭付費是控制醫(yī)療費用過快增長、改善醫(yī)療質(zhì)量的有效方法。

1 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費的必要性

1.1 控制門診費用過快增長 目前醫(yī)療費用增長過快，門診費用更是增長迅速，而實行按人頭付費是目前控制醫(yī)療費用增長的最有效方法。實行按年預付后，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就會主動在預付額的基礎(chǔ)上以預防為主，減少醫(yī)療資源浪費，實現(xiàn)雙贏。醫(yī)保機構(gòu)通過這種預付制宏觀調(diào)控醫(yī)療費用，從而實現(xiàn)醫(yī)療費用的有效控制。

1.2 將預防陣地前移 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中“六位一體”服務(wù)模式要求全科醫(yī)生重視疾病的預防，然而目前社區(qū)預防工作仍以疾病的三級預防為主。通過按人頭付費能夠促使全科醫(yī)生將疾病的預防重點前移到一級和二級預防，實現(xiàn)對健康人群和疾病高危人群的預防工作，切實實現(xiàn)預防為主、防治結(jié)合。

1.3 帶動全科醫(yī)生的首診服務(wù) 首診制是指居民在患病就診時，須首先到社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接受全科醫(yī)生的診療，若要去醫(yī)院尋求?？漆t(yī)生服務(wù)，必須要經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的一種制度。首診制旨在節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用，為居民提供便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。董玉明等［3］研究表明，在月壇社區(qū)推行全科醫(yī)生首診制具有可行性，但需要政策傾斜。實行按人頭付費制度需要聯(lián)合全科醫(yī)生首診服務(wù)，以引導居民到社區(qū)就診，輔助其更好的貫徹實施，同時首診服務(wù)需要新型付費方式才能將其落實到實處。

2 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費的可行性

2.1 固定的人群、良好的醫(yī)患關(guān)系 社區(qū)擁有固定的人群，這為按人頭付費的管理和實施及預付額的計算提供了基礎(chǔ)。如果注冊人口經(jīng)常變動，全科醫(yī)生就不會努力提供預防服務(wù)，因為其提供的預防性服務(wù)資源流失，增加本社區(qū)人力成本。同時便于相關(guān)監(jiān)管部門的監(jiān)督、審查和考核，良好的醫(yī)患關(guān)系使居民容易配合疾病的防治和付費方式的改革，更有利于按人頭付費方式的實施。

2.2 豐富的常見病、多發(fā)病管理實踐經(jīng)驗 按人頭付費是一種粗線條控制費用的方式，而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診以常見病、多發(fā)病及慢性病診治為主，其診斷明確、治療方案較固定、患者病情相對穩(wěn)定，沒有明顯的變數(shù)，適合實行按人頭付費。同時全科醫(yī)生擁有較豐富的常見病、多發(fā)病管理實踐經(jīng)驗，社區(qū)開展按人頭付費具有可行性。

2.3 “六位一體”的服務(wù)模式，重視預防 實行按人頭付費很重要的一點就是重視疾病的預防，積極預防可以明顯減少疾病的發(fā)生，改善居民的健康水平，進而減少醫(yī)療費用，根據(jù)“結(jié)余獎勵，超支分擔”的原則，積極預防可以實現(xiàn)雙贏。而社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供“六位一體”的服務(wù)模式，重視疾病的預防，因此在社區(qū)開展按人頭付費更切實可行。

2.4 相關(guān)部門管理的可操作性強 常文虎等［4］研究表明，按人頭付費在醫(yī)療保險部門和醫(yī)院管理的可操作性強，更有利于相關(guān)部門的管理，降低了管理成本。

2.5 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力逐漸提升，全科醫(yī)生改革的積極性高 隨著醫(yī)改的深入以及政府對社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的大力支持，在城鎮(zhèn)地區(qū)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量及其所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師 (含執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)人數(shù)以及床位數(shù)，無論是從絕對值還是從相對值 (即每萬居民的擁有量，又稱密度)來看都有所提升［5］。有研究對上海5家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的50名醫(yī)生進行調(diào)查，結(jié)果顯示84%的全科醫(yī)生支持按人頭付費制度［6］。

3 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診實施按人頭付費可能存在的問題

3.1 推諉患者，增加不必要的轉(zhuǎn)診 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費后，由于總額預付，全科醫(yī)生采用積極的預防措施減少和延緩疾病的產(chǎn)生;另一方面可能采用的方法就是推諉患者，尤其是病情較重的患者，而更愿意接受相對健康的患者，同時增加不必要的轉(zhuǎn)診，將更多患者轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，以減少社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)保費用。

3.2 降低醫(yī)療質(zhì)量 實現(xiàn)預付以后，全科醫(yī)生為了減少醫(yī)療費用，可能會限制所提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量和放棄某些高質(zhì)量、高成本的治療方案，導致患者病情延誤和加重。同時為了控制費用，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可能會減少引進新型檢查技術(shù)、診療方法和治療藥物，進而降低醫(yī)療服務(wù)水平，影響醫(yī)療質(zhì)量的提高。常文虎等［4］研究表明，按人頭支付方式是目前常用付費方式中控制醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療服務(wù)安全效果最差的。

4 目前國內(nèi)外應用經(jīng)驗

4.1 深圳從2005年3月1日起實行社區(qū)門診統(tǒng)籌，參保人員選定一家社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)，實行按人頭付費。到2011年，社區(qū)門診統(tǒng)籌覆蓋人數(shù)增加到853.35萬，參保人員門診次均費用為43.06元，支付比例為71.52%，社區(qū)門診統(tǒng)籌基本實現(xiàn)了收支平衡、略有結(jié)余的目標，并且達到了醫(yī)保各方基本滿意的效果［7］。

4.2 杭州市從2004年1月1日起針對退休人員這一特殊群體出臺并實施了《杭州市退休人員門診醫(yī)療費社會統(tǒng)籌管理辦法》，根據(jù)“定點醫(yī)療、定額管理”的原則，醫(yī)保門診費用的結(jié)算支付方式大體上采用了按人頭付費方式，試點醫(yī)院為杭州市某三甲醫(yī)院。試點效果卻不容樂觀，2004年共接診598 017人次，醫(yī)院承擔了1 385 093.53元的費用;2005年共接診686 442人次，醫(yī)院承擔了5 826 181.15元的費用。雖然采取新型付費方式醫(yī)療機構(gòu)門診量增加了115%，但醫(yī)院承擔的費用比例也增加了近4倍，考慮其原因可能包括:(1)定向人群的特殊性:退休人員年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，這與按人頭付費方式所適宜的患者人群相違背 (主要是相對健康人群);(2)定額標準的水平較低;(3)缺乏相應風險分擔機制;(4)試點醫(yī)院是三甲綜合醫(yī)院，以疑難病診治為主，不適于開展疾病的預防，很難體現(xiàn)按人頭付費的優(yōu)越性［8］。

4.3 英國從1948年起正式實行國民衛(wèi)生服務(wù)體系 (NHS)，它由初級衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)服務(wù)和?？品?wù)三部分組成。前兩部分由全科醫(yī)生負責，患者到醫(yī)院就診，需要全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診。NHS采取總額預算付費結(jié)算方式，醫(yī)療保險機構(gòu)對全科醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)采用按人頭付費。2003年英國衛(wèi)生總費用占國內(nèi)生產(chǎn)總值的8.0%，人均衛(wèi)生總費用為2 428美元，這在發(fā)達國家中是比較低的。但是，由于政府對國家衛(wèi)生服務(wù)的投入有限，醫(yī)療設(shè)施得不到及時改造、更新，尤其是等候住院、手術(shù)的患者多而且時間長。2004年4月1日英國初級衛(wèi)生保健服務(wù)協(xié)議引入了按質(zhì)量付費，包括基本服務(wù)費用 (70%)和按服務(wù)質(zhì)量支付費用 (30%)，使得全科醫(yī)生在控制費用的同時提高服務(wù)質(zhì)量［9］。

5 實現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診按人頭付費的相關(guān)配套政策

5.1 建立專管部門，定期監(jiān)督考核 在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診進行新型付費方式的改革，需要建立專管機構(gòu)進行監(jiān)督管理，應聯(lián)系醫(yī)療機構(gòu)、衛(wèi)生部門及醫(yī)保部門，定期對實行按人頭付費的醫(yī)療機構(gòu)進行考核，在控制醫(yī)療費用的同時監(jiān)管技術(shù)水平、服務(wù)態(tài)度、工作效率、醫(yī)療質(zhì)量、收費價格并提出建議，并負責對醫(yī)?；疬M行管理、籌集和使用。

5.2 實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng) 實現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)工作人員及相關(guān)監(jiān)管人員對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行實時實地監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)費用不合理、數(shù)據(jù)異常等情況，在第一時間調(diào)查核實，有利于新型付費方式的實施和監(jiān)管;同時通過聯(lián)網(wǎng)監(jiān)測全科醫(yī)生首診制，以促進首診服務(wù)的施行。

5.3 適當?shù)墓膭畲胧?目前國內(nèi)還沒有完全實施社區(qū)門診按人頭付費，要使其得到更好的貫徹落實，需要相應的鼓勵措施引導，一方面是降低自付比例，減少居民的醫(yī)療費用;另一方面是為居民提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，尤其是為轉(zhuǎn)診后的患者，只有這樣才能提高居民參與的積極性。

5.4 風險分擔機制 雖然社區(qū)衛(wèi)生費用相對穩(wěn)定，實行按人頭付費可行性強，但也無法準確預測醫(yī)療費用，這就需要適當?shù)娘L險分擔機制。當醫(yī)療費用超過預付時，醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)實際情況進行相應的補貼，尤其是新付費方式實施之初，缺乏相應的管理經(jīng)驗，需要探索磨合，更需要相應的風險分擔機制，切實保障醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，引導醫(yī)療機構(gòu)的健康發(fā)展。

5.5 恰當?shù)馁M用增長機制 伴隨著技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的更新日新月異，醫(yī)療機構(gòu)需要引進新技術(shù)、新方法、新藥物，以提高診療水平和服務(wù)能力。開展按人頭付費在以收定支的基礎(chǔ)上，需要恰當?shù)馁M用增長機制，以適應醫(yī)療機構(gòu)的自身發(fā)展。

5.6 完善雙向轉(zhuǎn)診機制 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的全科醫(yī)生主要針對常見病和多發(fā)病的診治，而對急重癥患者需要及時轉(zhuǎn)診，同時將綜合醫(yī)院病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回進一步康復。為了盡可能做到既不貽誤患者病情，又節(jié)約醫(yī)療費用，需要進一步完善雙向轉(zhuǎn)診機制，對各種轉(zhuǎn)診標準進行界定，實現(xiàn)無縫隙轉(zhuǎn)診。通過雙向轉(zhuǎn)診不僅節(jié)約醫(yī)保基金，更重要的是推動了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的建設(shè)，促進衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

綜上所述，按人頭付費是控制醫(yī)療費用過快增長的有效方式，在我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門診開展按人頭付費具有必要性、可行性，同時存在相應的問題，需要相關(guān)的配套政策輔助實施，建議首先在國內(nèi)進行試點，積攢經(jīng)驗，適時推廣。

1 Kenneth Arrow，Alan Auerbach，John Bertko，et al.Toward a 21stcentury health care system:Recommendations for health care reform［J］.Annals of Internal Medicine，2009，150(7):493－496.

2 程曉明.醫(yī)療保險學［M］.上海:復旦大學出版社，2003:8.

3 董玉明，杜雪平，董建琴.北京月壇社區(qū)試行家庭醫(yī)生“首診制”可行性調(diào)查［J］.中國全科醫(yī)學，2009，12(5):763－765.

4 常文虎，張正華，孟開，等.醫(yī)療費用支付方式選擇研究 ［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2008，24(7):455－458.

5 張雪暉，吳桂珠，潘文利，等.海南省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及發(fā)展對策研究［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(6):1801.

6 SHI Ge，WU Tao，XU Wei－ guo.A survey on the attitudes of doctors towards health insurance payment in the medical consortium ［J］.Chinese Medical Journal，2011，124(2):223 －226.

7 沈華亮.門診統(tǒng)籌“三條線”設(shè)置助力制度可持續(xù) ［J］.中國醫(yī)療保險，2012，5(1):56－57.

8 陳青青，張援.淺談杭州企事業(yè)單位退休人員醫(yī)保門診費用支付方式［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2006，25(11):76－77.

9 李錦，呂學靜.世界各地醫(yī)保費用結(jié)算評述［J］.中國醫(yī)療保險，2009，2(5):59－62.

Discussion about Application of Capitation on Outpatients in Community Health Care Institutions

DU Xue－ ping，HUANG Kai.Yuetan Community Health Service Center，F(xiàn)uxing Hospital Affiliated to Capital Medical University，Beijing 100045，China

With the great increase of medical care cost and gradually deep development of medical reformation，the research of payment methods of medical insurance had been taken increasingly seriously.This article mainly explored the application of capitation on outpatients in community health care institutions，and analyzed the necessity，feasibility，probably existing problems，current experiences from both at home and abroad，and relative supporting policies，so as to provide suggestions for the new payment method in community health care institutions.

Community health care institution;Outpatient;Capitation;Payment method

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2013.03.005

100045北京市，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

杜雪平，100045北京市，首都醫(yī)科大學附屬復興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心;E－mail:xueping50@yahoo.com

2012－11－20;

2013－01－29)

(本文編輯:閆行敏)