MRI陰性表現(xiàn)難治性顳葉癲癇的手術(shù)治療

裴家生（綜述） 楊朋范（審校）

（安徽醫(yī)科大學(xué)福州總醫(yī)院帶教醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 福州 350025）

MRI陰性表現(xiàn)難治性顳葉癲癇的手術(shù)治療

裴家生（綜述） 楊朋范（審校）

（安徽醫(yī)科大學(xué)福州總醫(yī)院帶教醫(yī)院 神經(jīng)外科，安徽 福州 350025）

顳葉癲癇；MRI陰性；手術(shù)

顳葉癲癇（Temporal lobe epilepsy，TLE）是最常見的局灶性癲癇，目前手術(shù)已成為常用的治療手段，術(shù)后療效已得到證實(shí)[1]。顳葉癲癇最常見的病理改變是海馬硬化，高分辨率MRI對其具有高度靈敏性（97%）及特異性（83%），是定位癲癇灶的最基本的影像學(xué)手段，而在MRI影像上發(fā)現(xiàn)海馬硬化（HS）、皮質(zhì)發(fā)育不良（MCD）、腫瘤及血管畸形等影像學(xué)改變已作為預(yù)測良好預(yù)后的獨(dú)立因素[2]。但部分顳葉癲癇患者表現(xiàn)為MRI無異常改變，我們稱之為MRI陰性顳葉癲癇（MRI-negative TLE）、正常MRI顳葉癲癇（Normal MRI TLE）、無病灶性顳葉癲癇（Non-lesional TLE）或隱源性顳葉癲癇（Cryptogenic TLE）。關(guān)于這類癲癇患者手術(shù)療效論述不一，現(xiàn)有報道中術(shù)后無發(fā)作率差異較大，為18%～80%[3-12，16-21]。本文將從MRI陰性表現(xiàn)的顳葉癲癇的影像學(xué)認(rèn)識、常規(guī)的致癇灶定位方法、手術(shù)方式及術(shù)后評估等方面進(jìn)行作一簡要綜述。

1 MRI在致癇灶定位中的應(yīng)用及認(rèn)識

1.1 MRI在癲癇診斷中的價值

當(dāng)前MRI在難治性癲癇的術(shù)前評估中已成為必不可少的診斷工具，不僅廣泛應(yīng)用于致癇灶的定位及定性，而且其檢查結(jié)果可以幫助判定患者是否有手術(shù)指征、確定手術(shù)方式、是否需要行有創(chuàng)的腦電圖檢查以及預(yù)測術(shù)后療效等。常規(guī)MRI檢查可直接顯示腦組織結(jié)構(gòu)異常，但是海馬硬化在病變早期雖然有神經(jīng)元缺失和膠質(zhì)增生，然而只有神經(jīng)元缺失達(dá)到50%以上才能在MRI上發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)異常，在現(xiàn)有高分辨率MRI檢查下仍有20%～30%的難治性癲癇患者無任何影像學(xué)異常表現(xiàn)[3]，而臨床癥候?qū)W、神經(jīng)電生理學(xué)等共同提示顳葉局灶性癲癇可能，故我們將這部分患者稱為頭顱MRI陰性表現(xiàn)的難治性顳葉癲癇患者。

1.2 MRI的常規(guī)掃描技術(shù)

不同的癲癇中心常規(guī)MRI檢查參數(shù)不同，但基本包括以下掃描技術(shù)：冠狀位T1-擾相梯度回波序列（spoiled gradient SPGR）、冠狀位液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（FLAIR）、矢狀位T1及軸位T2自旋回波序列掃描。既往部分報道中作者應(yīng)用海馬體積的定量測量[4]，但定量測量主要應(yīng)用于研究工作，實(shí)際臨床工作中，海馬容積測量并不能常規(guī)使用。

1.3 那么MRI陰性的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呢

目前關(guān)于MRI陰性表現(xiàn)尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，通常是由多個對癲癇診斷方面有豐富經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)影像學(xué)專家閱片，排除海馬硬化、顱內(nèi)腫瘤、血管畸形、腦軟化灶等明顯的影像學(xué)改變等，并排除細(xì)微的影像學(xué)異常，如：①海馬萎縮但不具有FLAIR高信號；②海馬區(qū)FLAIR高信號但不伴海馬萎縮；③杏仁核FLAIR信號或體積不對；④顳葉的灰白質(zhì)分界不清等[3，5，6]。但對于此類細(xì)微的影像學(xué)異常，不同的專家看法不同。Cukiert等[3]指出任何顳葉內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的改變均應(yīng)視為影像學(xué)的異常，如海馬體積縮小但無信號增加、海馬體積無異常但伴信號增加、杏仁核體積增加或縮小等；Bell等[5]卻認(rèn)為可能的海馬萎縮但無FLAIR高信號表現(xiàn)、海馬無萎縮但伴FLAIR高信號、杏仁核FLAIR信號或體積不對稱等改變均為微小的、不確定性的改變，屬于正常的影像學(xué)表現(xiàn)，且在其隨后的海馬等結(jié)構(gòu)的定量分析研究中證實(shí)這種改變下海馬及杏仁核并無萎縮。Chapman[6]等指出微小的改變，如灰白質(zhì)交界移位應(yīng)視為影像學(xué)的異常，而輕微的腦溝變異或可疑的皮質(zhì)增厚為正常影像學(xué)表現(xiàn)。

2 術(shù)前評估

國內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為癲癇手術(shù)的核心問題在于致癇灶的定位，其準(zhǔn)確性是影響手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。近年來，隨著神經(jīng)電生理學(xué)和神經(jīng)影像學(xué)的發(fā)展，EEG、MRI、PET等技術(shù)的應(yīng)用、發(fā)展，大大提升了定位致癇灶的準(zhǔn)確性。下面重點(diǎn)介紹PET、腦電圖在致癇灶定位中的價值。

2.1 PET是最早的、有效的術(shù)前定位致癇灶的影像學(xué)手段，它是一種頭部葡萄糖代謝成像技術(shù)，通過致癇灶在發(fā)作間期代謝減低、發(fā)作期代謝增高的特點(diǎn)來定位可疑致癇灶，在伴海馬硬化的顳葉癲癇中PET是發(fā)作間期發(fā)現(xiàn)局灶性功能異常最靈敏的影像手段，而在無海馬硬化表現(xiàn)的患者中PET亦能發(fā)現(xiàn)異常[2,7]。早在1992年Theodore等[8]就發(fā)現(xiàn)在發(fā)作間期PET上存在單側(cè)顳葉代謝減低往往預(yù)示著術(shù)后療效滿意，并且不受MRI檢查結(jié)果的影響。Carne等[4]在2004年對30例MRI陰性表現(xiàn)的顳葉癲癇患者的對照研究中發(fā)現(xiàn)，26例患者的致癇灶側(cè)顳葉PET檢查均能發(fā)現(xiàn)代謝減低，其代謝減低區(qū)域較內(nèi)側(cè)型顳葉癲癇（MTLE）患者廣泛，通常波及患側(cè)顳葉的前內(nèi)側(cè)及外側(cè)，而且這類患者與顳葉內(nèi)側(cè)癲癇患者術(shù)后療效無顯著差異，由此定義一種新的顳葉癲癇亞型即MRI陰性PET陽性顳葉癲癇（MRI-/PET+ TLE），作為一種具有明確手術(shù)指征的患者。Immonen等[9]通過對38例MRI陰性顳葉癲癇術(shù)后1年的發(fā)作情況進(jìn)行回顧性研究，也發(fā)現(xiàn)術(shù)前PET的代謝減低區(qū)域與致癇灶不一致的患者術(shù)后療效更差。關(guān)于癲癇發(fā)作間期腦PET低代謝的病因尚不明確，Bien等[10]的研究表明僅1/3的MRI-伴術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)海馬硬化的患者在發(fā)作間期腦PET成像上表現(xiàn)為低代謝，表明此現(xiàn)象并不是海馬硬化的結(jié)果，這大大增加了PET在顳葉癲癇致癇灶定位中的潛在價值。但是PET由于分辨率低、空間解析度差、顯示低代謝范圍較廣、不能提供精細(xì)定位、對致癇灶代謝顯像特異性低、價格昂貴等缺點(diǎn)，目前在很多癲癇中心尚未能作為MRI陰性癲癇患者的常規(guī)檢查手段。

2.2 腦電圖：診斷癲癇需包括兩方面即臨床表現(xiàn)和腦電圖的癲癇樣放電（同步電活動）。腦電圖包括頭皮腦電圖及皮質(zhì)腦電圖，是致癇灶定位的金標(biāo)準(zhǔn)。癲癇發(fā)作的唯一客觀證據(jù)是腦電圖的癲癇樣放電，腦電圖可以確定發(fā)作性事件是否為癲癇發(fā)作、確定發(fā)作起源及癲癇發(fā)作的類型等。頭皮視頻腦電圖（VEEG）是一種常用的無創(chuàng)性的監(jiān)測手段，對清醒、睡眠周期及日?；顒舆M(jìn)行長程監(jiān)測，并可通過閃光刺激、過度換氣等誘發(fā)慣常發(fā)作，通過發(fā)作期腦電圖進(jìn)行致癇灶的定側(cè)、定位，發(fā)作間期腦電圖以確定全面性發(fā)作或部分性發(fā)作等，可達(dá)到80%～90%的陽性率。Carne等[4]發(fā)現(xiàn)MRI/PET+TLE患者發(fā)作間期腦電圖的癲癇樣放電與MTLE患者無顯著差異，僅發(fā)作期腦電圖中δ波出現(xiàn)頻率更高（20/30：9/25），整體波形更傾向于慢波節(jié)律，而既往的文獻(xiàn)指出顳葉新皮質(zhì)起源較之顳葉內(nèi)側(cè)起源其發(fā)作時節(jié)律更加慢，因此他們定位致癇灶于顳葉新皮質(zhì)。

頭皮腦電圖記錄的電信號易受外界信號干擾，傳導(dǎo)過程中還受本身的腦組織、顱骨、頭皮等傳導(dǎo)介質(zhì)影響，導(dǎo)致腦電信號衰減，因此對于來自顳葉深部的放電往往在頭皮上不易記錄到，而顱內(nèi)電極很少受到生理性偽差（特別是肌電偽差）影響。對于MRI陰性的顳葉癲癇，如果頭皮腦電圖不能提供足夠的信息，置入顱內(nèi)電極（尤其是蝶骨電極）進(jìn)行長程皮質(zhì)腦電監(jiān)測（ECoG）對于進(jìn)一步明確致癇灶具有至關(guān)重要的作用。然而因放置的皮質(zhì)電極有限，顱內(nèi)電極僅能記錄很局限的腦區(qū)，如果埋置前未能鎖定到較局限的可能致癇腦區(qū)，埋置電極后仍很難非常準(zhǔn)確的推斷真正的癲癇放電起源，這需要極其豐富的癲癇診療經(jīng)驗(yàn)。關(guān)于MRI-/PET+ TLE的顱內(nèi)電極埋置術(shù)尚未被系統(tǒng)研究過，如何放置電極暫無統(tǒng)一的規(guī)范，這就導(dǎo)致了之前相關(guān)的研究中定位的致癇灶差異較大，如定位在內(nèi)側(cè)、前內(nèi)側(cè)及外側(cè)顳葉等。Kuba等[11]通過對16名MRI/PET+TLE患者行顱內(nèi)電極埋置術(shù)，術(shù)后長程皮質(zhì)腦電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)顳極及海馬在癲癇發(fā)作中占最重要部分，其中25%的患者發(fā)作起源于顳極，62.5%的患者中顳極在發(fā)作時受到波及，而海馬則分別占31.2%及62.5%。而Immonen等[9]則通過置入顱內(nèi)電極行皮質(zhì)腦電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)66%的致癇灶位于顳葉內(nèi)側(cè)。因顱內(nèi)電極埋植術(shù)可能帶來一系列并發(fā)癥，對癲癇手術(shù)技術(shù)要求較高，醫(yī)療費(fèi)用昂貴，其使用尚未普及。作者認(rèn)為對于手術(shù)意愿強(qiáng)烈的患者，特別是優(yōu)勢側(cè)的癲癇患者，埋置顱內(nèi)電極是很有必要的。

3 手術(shù)方式的選擇

顳葉癲癇手術(shù)方式多種多樣，具體采用哪種方法必須根據(jù)個體情況，結(jié)合無創(chuàng)或有創(chuàng)性腦電圖、神經(jīng)心理學(xué)評估及功能性影像技術(shù)等綜合判斷。盡可能避免術(shù)中損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)，以最小的損傷來達(dá)到最佳治療目的。標(biāo)準(zhǔn)前顳葉切除術(shù)（SATL）是一種經(jīng)典術(shù)式，目前大部分報道中，它仍是MRI陰性患者的最主要的手術(shù)方式。部分報道中是先埋置顱內(nèi)電極并根據(jù)顱內(nèi)放電情況明確致癇灶，在顱內(nèi)電極的指示下行致癇灶切除術(shù)（如Fong等[12]），個別報道中稱顱內(nèi)電極未檢測到明顯皮質(zhì)放電或?yàn)楸苊庥绊懹洃浌δ芸尚羞x擇性海馬杏仁核切除術(shù)（SAH）。目前關(guān)于此類患者的致癇灶尚無明確定論，如無成熟的顱內(nèi)電極埋置技術(shù)，SATL可作為首選的手術(shù)方式。

4 術(shù)后發(fā)作控制情況

既往回顧性研究顯示：術(shù)前常規(guī)MRI明確診斷顱內(nèi)腫瘤所致繼發(fā)性癲癇患者，術(shù)后癲癇完全控制率為68%～89%[13,14]，而伴海馬硬化的患者，術(shù)后癲癇完全控制率為67%～91%[3,15]。關(guān)于MRI陰性表現(xiàn)的難治性顳葉癲癇術(shù)后療效研究較少。國外不同的癲癇研究中心對這類患者的研究結(jié)論差異較大，而國內(nèi)極少對這類患者的研究[16,17,18]，或?yàn)閭€案報道，或結(jié)論基本同國外報道。Berkovic等[2]在115例行顳葉癲癇手術(shù)患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，62～80%的MRI陽性患者術(shù)后完全無發(fā)作，陰性表現(xiàn)的患者中僅36%的患者術(shù)后完全無發(fā)作。而Carne等[4]對30例MRI/PET+顳葉癲癇患者與30例海馬硬化表現(xiàn)的顳葉癲癇患者進(jìn)行對照研究發(fā)現(xiàn)：20名手術(shù)患者術(shù)后完全無發(fā)作率為80%，10%發(fā)作減少80%以上。其后多位學(xué)者發(fā)表類似報道，如Kuba等[11]在一組20例MRI-/PET+TLE的術(shù)后研究中稱：70.6%術(shù)后療效達(dá)Engel I級，5.8%占Engel II級，Engel Ⅲ及Ⅳ 級分別占11.8%。Carla等[16]對46位MRI-/PET+TLE及147位MTS患者進(jìn)行對照研究，發(fā)現(xiàn)：術(shù)后第2、5年療效中Engel I級分別為76%、75%比71%、78%，無顯著性差異。以上報道均肯定了MRI/PET+TLE術(shù)后療效，并認(rèn)為此類癲癇可作為癲癇手術(shù)擇入對象。此外Cukiert等[3]報道中指出頭皮腦電圖明確致癇灶局限于一側(cè)顳葉，即使MRI無異常發(fā)現(xiàn)，在行前顳葉皮質(zhì)+海馬杏仁核（CAH）切除后，77%的患者術(shù)后可達(dá)到Engel I級、11%達(dá)到 Engel II級、11%達(dá)到Engel III級，其研究結(jié)論提示MRI陰性表現(xiàn)的顳葉癲癇患者經(jīng)前顳葉皮質(zhì)海馬杏仁核切除后可取得較好的癲癇控制效果。Bell等[5]對44名MRI陰性表現(xiàn)顳葉癲癇患者術(shù)后療效研究中60%的患者術(shù)后療效為Engel I級，并發(fā)現(xiàn)發(fā)作間期無對側(cè)顳葉或顳葉外側(cè)癲癇樣放電、無細(xì)微的非特異性的MRI發(fā)現(xiàn)均與術(shù)后Engel I級療效相關(guān)。Fong等[12]回顧性分析了64名MRI陰性顳葉癲癇患者術(shù)后1年完全無發(fā)作率達(dá)76%、Engel I級達(dá)81%。Téllez-Zenteno等[20]對40篇文章共697名MRI無病灶性及2860名MRI有明確病灶的癲癇患者進(jìn)行薈萃分析，發(fā)現(xiàn)顳葉癲癇中MRI有明確病灶的患者術(shù)后無發(fā)作的機(jī)會是MRI陰性表現(xiàn)患者的2.7倍。以上研究結(jié)果的對比說明了顱內(nèi)腫瘤、海馬硬化等影像學(xué)表現(xiàn)的致癇灶更為局限，而MRI陰性表現(xiàn)的癲癇患者，其致癇灶可能更為彌散，且無明確的邊界，因此致癇灶定位困難，總體效果欠佳，但在經(jīng)過嚴(yán)格篩選，通過仔細(xì)而完善的定位手段，準(zhǔn)確定位致癇灶的情況下，部分患者術(shù)后仍能取得良好效果。

5 術(shù)后病理

MRI陰性表現(xiàn)的顳葉癲病患者，大部分的術(shù)后病理都是基本正常的，盡管常能見到非特異性病變（包括神經(jīng)膠質(zhì)增生、神經(jīng)元微發(fā)育不良等）。異常的病理中最常見的是局灶性皮層發(fā)育不良（FCD IA或IB），雖然Kral等[21]指出98%的患者術(shù)前MRI均可明確皮層發(fā)育不良的診斷，但對一些輕微的皮層發(fā)育不良，MRI診斷的靈敏性仍較低，其原因是這些病變太輕微或細(xì)小，超出了MRI的分辨率。僅有少部分患者術(shù)后病理證實(shí)為顳葉內(nèi)側(cè)硬化，這少部分患者之所以不能被MRI診斷的原因可能是因?yàn)椴∽兊姆秶?、?yán)重程度低?？偟膩碚f，MRI正常表現(xiàn)的顳葉患者，其神經(jīng)病理學(xué)顯示正?；蛘叻翘禺愋愿淖兊谋壤^高，這可能是這部分患者手術(shù)后癲癇控制療效較低的原因。

6 結(jié) 語

目前對于正常MRI表現(xiàn)的難治性癲癇患者手術(shù)療效研究較少，缺乏MRI陰性表現(xiàn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而且病理基礎(chǔ)尚不明確，手術(shù)治療尚不能作為主要治療手段。本文的目的在于指出對于部分MRI陰性表現(xiàn)的難治性癲癇患者，如術(shù)前評估全面、檢查結(jié)果趨于—致，特別是癲癇樣放電起源于—側(cè)顳葉的患者，在不引起嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺陷的前提下，可行手術(shù)以控制癲癇發(fā)作。

[1] Wiebe S,Blume WT,Girvin JP,et al.the Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized,controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy[J].N Engl J Med,2001,345(5):311-318.

[2] Berkovic SF,McIntosh AM,Kalnins RM,et al.Preoperative MRI predicts outcome of temporal lobectomy: an actuarial analysis[J]. Neuro,1995,45(7):1358-1363.

[3] Cukiert A,Burattini JA,Mariani PP,et al.Outcome after corticoamygdalo-hippocampectomy in patients with temporal lobe epilepsy and normal MRI.Seizure[J].Seizure,2010,19(6):319-323.

[4] Carne RP,O'Brien TJ,Kilpatrick CJ,et al.MRI-negative PET positive temporal lobe epilepsy: a distinct surgically remediable syndrome[J].Brain,2004,127(10):2276-2285.

[5] Bell ML,Rao S,So EL,et al.Epilepsy surgery outcomes in temporallobe epilepsy with a normal MRI[J].Epilepsia,2009,50(9):2053-2060.

[6] Chapman K,Wyllie E,Najm I,et al.Seizure outcome after epilepsy surgery in patients with normal preoperative MRI[J].J Neuro Neurosurg Psychiatry 2005,76(5):710-713.

[7] Spencer SS,Spencer DD,Williamson PD,et al.Combined depth and subdural electrode investigation in uncontrolled epilepsy[J]. Neurology,1990,40(1):74-79.

[8] Theodore WH,Sato S,Kufta C.Temporal lobectomy for uncontrolled seizures: the role of positron emission tomography[J].Ann Neurol ,1992,32(6):789-794.

[9] Immonen A,Jutila L,Muraja-Murro A,et al.Long-term epilepsy surgery outcomes in patients with MRI-negative temporal lobe epilepsy[J].Epilepsia,2010,51(11):2260-2269.

[10] Bien CG,Szinay M,Wagner J,et al.Characteristics and surgical outcomes of patients with refractory magnetic resonance imagingnegative epilepsies[J].Arch Neurol,2009,66(12):1491-1499.

[11] Kuba R,Tyrlíková I,Chrastina J,et al.MRI-negative PET-positive" temporal lobe epilepsy: invasive EEG findings,histopathology,and postoperative outcomes[J].Epilepsy Behav,2011,22(3):537-541.

[12] Fong JS,Jehi L,Najm I,et al.Seizure outcome and its predictors after temporal lobe epilepsy surgery in patients with normal MRI[J].Epilepsia,2011,52(8):1393-1401.

[13] Schramm J,Kral T,Grunwald T,et al.Surgical treatment for neocortical temporal lobe epilepsy: clinical and surgical aspects and seizure outcome[J].J Neurosurg,2001,94(1):33-42.

[14] Paolicchi JM,Jayakar P,Dean P,et al.Predictors of outcome in pediatric epilepsy surgery.Neurol,2000,54(3):642-647.

[15] Mohamed A,Wyllie E,Ruggieri P,et al.Temporal lobe epilepsy due to hippocampal sclerosis in pediatric candidates for epilepsy surgery[J].Neurology,2001,56(12):1643-1649.

[16] 李鋒,占世坤,孫伯民,等.無海馬硬化表現(xiàn)顳葉癲癇的臨床特點(diǎn)及手術(shù)療效研究[J].立體定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2010,23(1):8-11.

[17] 盧明巍,陳立科,洪濤,等.MRI陰性顳葉癲癇的手術(shù)治療(附1例報告)[J].江西醫(yī)藥,2011,46(5):412-413.

[18] 周健,鮑民.MRI陰性的顳葉癲癇的外科治療[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,27(12):1241-1243.

[19] Carla LoPinto-Khoury C,Sperling MR,Skidmore C.Surgical outcome in PET-positive,MRI-negative patients with temporal lobe epilepsy. Surgical outcome in PET-positive,MRI-negative patients with temporal lobe epilepsy[J].Epilepsia,2012,53(2):342-348.

[20] Téllez-Zenteno JF,Hernández Ronquillo L,Moien-Afshari F,et al.Surgical outcomes in lesional and non-lesional epilepsy: a systematic review and meta-analysis[J].Epilepsy Res,2010,89(2-3):310-318.

[21] Kral T,von Lehe M,Podlogar M,et al.Focal cortical dysplasia: long term seizure outcome after surgical treatment[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(8):853-856.

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