以歸經(jīng)理論為切入點(diǎn)探討冠心病之心肝胃同治思想

賈云芳，侯仙明，王文智，方 敬，張拴成，劉淑彥，潘永梅

(河北醫(yī)科大學(xué)，石家莊 050017)

冠心病臨床主要以一系列缺血性表現(xiàn)為主，如胸悶憋氣、心絞痛、心肌梗死甚至猝死，是威脅中老年人生命健康的主要心系病癥之一，屬中醫(yī)學(xué)胸痹、心痛范疇。故一般認(rèn)為其病位在心，當(dāng)從心治乃為正法。但從歸經(jīng)角度仔細(xì)分析其治療方藥，不難發(fā)現(xiàn)雖曰治心實(shí)則重在調(diào)理肝胃，可見冠心病不但治心更要治療肝胃，心肝胃在冠心病的發(fā)生中關(guān)系密切。

1 心與肝

冠心病患者不同程度地表現(xiàn)有血瘀證候，活血化瘀類藥物是冠心病治療的主要手段。對(duì)中藥學(xué)七版教材中活血化瘀類藥物初步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，33味藥中有31味歸肝經(jīng)，13味歸心經(jīng)(包括心包經(jīng))，尤其破血消癥藥為治血之峻藥，全部歸肝經(jīng)，其中無(wú)1味歸心經(jīng)，甚至水蛭、虻蟲只歸肝經(jīng)。通過(guò)這些統(tǒng)計(jì)可以看出中醫(yī)治血重在調(diào)肝，而治心必要治血，故欲治心必先調(diào)肝。而調(diào)肝之法，除直接應(yīng)用活血化瘀藥物外，亦應(yīng)注意調(diào)和肝氣。正如《血證論》所說(shuō)“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈得暢。”周學(xué)海的《讀醫(yī)隨筆》更加明確地指出:“肝者，貫陰陽(yáng)，統(tǒng)氣血，握升降之樞也?！币虼烁卧谡麄€(gè)人體氣血運(yùn)行中具有舉足輕重的作用，也為從肝治心提供了保障，說(shuō)明心肝關(guān)系密切。

進(jìn)一步溯本求源可發(fā)現(xiàn)，《靈樞·厥病》曰:“厥心痛，色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也?！睆慕?jīng)典理論上強(qiáng)調(diào)了肝與心病的聯(lián)系密切?！端貑?wèn)·藏氣法時(shí)論》載:“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛?！毙耐窗l(fā)作時(shí)，既有心經(jīng)所過(guò)部位及心所在部位的疼痛，又有肝經(jīng)循行部位的疼痛，說(shuō)明心痛與肝有關(guān)。從經(jīng)絡(luò)聯(lián)系來(lái)看，《靈樞·經(jīng)脈》中有關(guān)心經(jīng)與肝經(jīng)循行部位的論述，可見足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)及其絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋在“膻中”、“肺”、“心中”、“心系”、“乳”、“腋”、“脅”、“目系”、“舌本”等諸多部位有交互貫通。如足少陽(yáng)經(jīng)別與足厥陰的經(jīng)別會(huì)合，上行進(jìn)入季脅之間，沿胸腔里，歸屬于膽，散布而上達(dá)肝臟，通過(guò)心臟。即《靈樞·經(jīng)別》所載:“足少陽(yáng)之正，合于厥陰，別者入季脅之間、循胸里屬膽，散之肝，上貫心?！闭f(shuō)明此經(jīng)將肝心直接連系起來(lái)，印證了上述《藏氣法時(shí)論》有關(guān)心病的論述。

心痛定位在心，實(shí)際詳言之當(dāng)在血、脈。心主血脈，血液在脈道中運(yùn)行，自然依賴心氣的推動(dòng)。除心之外肝的生理特性是主升主動(dòng)，亦是促進(jìn)血液正常循行的重要保障。如果肝氣或虛或滯，將導(dǎo)致升、動(dòng)無(wú)權(quán)，氣機(jī)不暢，血行障礙或津行受阻，或痰或瘀滯塞心脈，引發(fā)心痛。故《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》中有“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也”。

冠心病的發(fā)生與精神情志亦有密切關(guān)系，精神因素是冠心病發(fā)生發(fā)展的主要誘因［1］。心主神志，肝主疏泄，兩臟功能均與情志活動(dòng)密切相關(guān)。正常的情志活動(dòng)，必須依賴于氣血的正常運(yùn)行。若肝氣條達(dá)，血?dú)夂晚?，則心情舒暢，否則長(zhǎng)期七情內(nèi)傷，七情過(guò)傷，憂思惱怒，心肝之血瘀滯，心氣郁結(jié)，氣結(jié)則血凝，血脈運(yùn)行不暢，瘀血阻塞心臟，或濁津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈，致心失所養(yǎng)，久則致心痛。

綜上，心肝關(guān)系主要表現(xiàn)在氣血方面，正常情況下肝主疏泄、心主行血，促進(jìn)氣血流行，則百病不生。一有怫郁，則氣滯血瘀相兼為患，甚則引發(fā)痰濁為內(nèi)生，而致本病的發(fā)生。

另外現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦能證實(shí)心肝關(guān)系密切。大量的實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，長(zhǎng)期的精神刺激可致肝臟功能障礙，高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)調(diào)節(jié)失調(diào)，一方面影響冠狀動(dòng)脈的舒縮功能，而致冠脈痙攣;另一方面肝失疏泄則膽汁分泌排泄功能障礙，從而影響膽固醇的排出，使血脂代謝失常。此外肝是合成膽固醇的主要場(chǎng)所，肝失疏泄則可使膽固醇合成增加，而膽固醇升高是冠心病的易發(fā)因素之一［2］。

2 心與胃

在具體分析兩者關(guān)系之前，須先確定胃的內(nèi)涵和外延。內(nèi)涵即胃腑本身，外延應(yīng)涵蓋脾、大腸、小腸。就消化功能而言，脾胃必須協(xié)同才能完成，所以二者在功能上具有統(tǒng)一性。從經(jīng)絡(luò)角度而言，足太陰經(jīng)和足陽(yáng)明經(jīng)更是將脾胃密切相連，故二者在結(jié)構(gòu)上具有整體性?！鹅`樞·本輸》云:“大腸、小腸皆屬于胃，是足陽(yáng)明也?！薄稏|垣十書》云:“大腸主津，小腸主液，二者皆統(tǒng)于胃。三者部位雖異，皆傳化之府?！敝寥~天士也是“胃與腸”并提。陳亦人教授明確指出:“‘胃家’并非專指胃，而是包括大腸在內(nèi)，有時(shí)也稱‘胃中’?！笨梢?，對(duì)于胃概念的外延，包括大、小腸已是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)［3］?！鹅`樞·經(jīng)別》:“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾?！敝赋鑫钢?jīng)別將胃脾腸聯(lián)系起來(lái)，而且胃經(jīng)與大腸經(jīng)直接相連，故脾胃腸三者密切相關(guān)而胃為紐帶，故將脾胃腸合為一體以胃代之。

通過(guò)研究分析張仲景治療胸痹心痛的方藥歸經(jīng)發(fā)現(xiàn)，《金匱要略》治本病所立10方，其中6方(包括栝樓薤白半夏湯、栝樓薤白桂枝湯、栝樓薤白白酒湯方、橘枳姜湯方、桂枝生姜枳實(shí)湯方、九痛丸)使用了栝樓、薤白、枳實(shí)、厚樸、橘皮甚至巴豆等下氣導(dǎo)滯除痰之品，其目的在于疏通腸胃氣機(jī)，保持腑氣通暢。10方涉藥23味，歸經(jīng)較明確的21味，除桂枝以外20味歸脾、胃、大腸經(jīng)，歸心經(jīng)的有7味。由上述統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可看出，心痛雖病位在心，但張仲景更注重從胃入手解決痰、氣問(wèn)題來(lái)治心病。

對(duì)于心胃關(guān)系，《靈樞·厥病》中早有“厥心痛，腹脹胸滿，心尤痛甚，胃心痛也”。臨床上統(tǒng)計(jì)［4］，有1/3的急性心梗早期患者可伴有不同程度的惡心嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道癥狀，與經(jīng)典記述相似。除此之外，《素問(wèn)·宣明五氣》指出“心主噫”。噫本為胃之主癥，為何由心所主?《素問(wèn)·脈解》作了進(jìn)一步解釋:“所謂上走心為噫者，陰盛而上走于陽(yáng)明，陽(yáng)明絡(luò)屬心，故曰上走心為噫也?！贝颂幖疵鞔_指出胃之大絡(luò)連心，故心病可表現(xiàn)出胃的癥狀。從經(jīng)絡(luò)角度來(lái)說(shuō)不但心胃相連，心與脾、小腸亦有聯(lián)系。如《靈樞·經(jīng)脈》:“脾足太陰之脈……其支者，復(fù)從胃，別上膈，注心中?！薄鹅`樞·經(jīng)別》:“足陽(yáng)明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》:“少陰心經(jīng)起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸?！本C上，心與胃、脾、腸關(guān)系密切，而脾胃腸可合一統(tǒng)稱為胃，故心與胃關(guān)系密切。

胃為氣機(jī)升降之樞，為生痰之源，同時(shí)氣為血之帥，故胃氣滯則易致痰瘀生，而氣滯瘀血痰濁又是冠心病的主要病理因素，因此胃在本病的發(fā)生和發(fā)展中起重要作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也表明，對(duì)冠心病、心絞痛尤其是急性心肌梗塞的防治，保持大便通暢是治療和護(hù)理不可忽略的重要環(huán)節(jié)［3］。對(duì)于心胃同病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是迷走神經(jīng)興奮使血管痙攣，出現(xiàn)所謂的胃心反射;或餐后隔肌升高，胸腔負(fù)壓減小，使回心量減少而出現(xiàn)冠供不足發(fā)生心絞痛，此乃所謂的胃心綜合癥［5］，因此冠心病治療中絕不能忽視胃對(duì)心的影響。

3 肝與胃

前面探討了肝胃與心的密切關(guān)系，二者均在氣滯血瘀痰濁的生成中發(fā)揮著關(guān)鍵作用，故對(duì)心病而言至關(guān)重要。它們不但與心密切相關(guān)，而且二者之間在結(jié)構(gòu)上密切相連，在功能上相互影響。足厥陰肝經(jīng)至小腹后，夾胃兩旁，連屬于肝，構(gòu)建了肝胃之間的結(jié)構(gòu)相關(guān)性。對(duì)肝胃功能關(guān)系主要側(cè)重于從五行角度進(jìn)行探討。如《血證論·臟腑病機(jī)論》指出:“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！睂?duì)冠心病的致病性而言不是單獨(dú)的線性關(guān)系，而是相互影響的交互關(guān)系，即二者互為因果而導(dǎo)致本病的發(fā)生。若肝失疏泄，除氣滯血瘀引發(fā)心痛外，亦可木旺乘土，致胃氣郁滯，痰濁上泛而加重心痛;反之中州升降失職，土壅木郁，亦致肝失疏泄、生痰生瘀，引發(fā)心痛。

冠心病的發(fā)生不是單一因素所致，亦非僅與心——臟器相關(guān)，而是同肺、肝、脾(胃)、腎等臟器均有關(guān)系。其致病因素主要是情志失調(diào)、飲食不節(jié)等，而肝、胃是與此兩種因素密切相關(guān)的臟器。正是由于情志、飲食的失常，導(dǎo)致肝胃氣滯，而生痰生瘀，痰濁血瘀相并壅塞脈道，不通而痛，引發(fā)冠心病。因此，冠心病的發(fā)生發(fā)展與肝胃的功能失調(diào)有著根本性的內(nèi)在聯(lián)系?！端貑?wèn)·至真要大論》云:“必伏其所主，而先其所因”，因此在冠心病的治療中既應(yīng)伏其主(心)，又要治其因(肝胃)，只有心肝胃并調(diào)才能氣血痰并治，真正實(shí)現(xiàn)徹底根治冠心病的目的。

［1］ 賀敬波.從肝論治冠心病的理論探討［J］.深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，13(1):7-8.

［2］ 劉素蓉，王敏，高艷瓊.從肝論治冠心病淺探［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2006，20(3):235-236.

［3］ 蔣洪耀.“心胃同治”之我見［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2004，19(5):10-12.

［4］ 張曉燕.“心胃同病”體會(huì)［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(28):6896-6897.

［5］ 邱嵐.心胃同病的論治［J］.鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1994，4(3)243-244.