人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝病的臨床護理

劉建華

（河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 濮陽 457000）

人工肝血漿置換術(shù)治療重型肝病的臨床護理

劉建華

（河南省濮陽市中醫(yī)醫(yī)院肝膽脾胃科，河南 濮陽 457000）

探討人工肝血漿置換術(shù)在治療重型肝病過程中的護理。回顧性分析2012年1月至2012年12月，21例重型肝病患者行血漿置換術(shù)的術(shù)前準備、血漿置換術(shù)過程中的密切配合、血漿置換術(shù)后病情觀察、導(dǎo)管的管理護理措施等。嚴密觀察及有針對性的護理對保證血漿置換術(shù)安全、有效地實施具有重要意義。

人工肝血漿置換術(shù)；重型肝?。蛔o理

人工肝支持系統(tǒng)（ALSS）是借助體外機械、化學(xué)或生物性裝置，暫時及部分替代肝臟功能，從而協(xié)助治療肝功能不全、肝功能衰竭或相關(guān)疾病的方法。血漿置換（PE）是ALSS治療中的一種，治療原理為將患者的血液引出體外，經(jīng)PE裝置將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冰凍血漿或人血白蛋白等置換液，以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達到治療目的。人工肝技術(shù)經(jīng)過近年來的迅速發(fā)展及十余年的攻關(guān)和創(chuàng)新研究，使急性重型肝炎的病死率從原來的80%降低到20%左右，慢性重型肝炎的病死率從原來的90%降低到40%左右，人工肝支持系統(tǒng)治療重型肝病，取得了良好成效。我院2012年1月至2012年12月期間，對21例重型肝病患者進行了34次人工肝血漿置換術(shù)，經(jīng)過有針對性的護理，取得了良好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組21例患者。其中男16例，女5例，年齡32～60歲，平均年齡（48.22±10.58）歲。其中急性重癥肝病5例，慢性加急重型肝病16例。全部病例，均符合2010年更新的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準（凝血酶原活動度低于40%，血清總膽紅素大于正常10倍）。21例患者共實施血漿置換術(shù)34次，其中8例分別接受兩次治療，6例患者分別接受三次治療。每次血漿置換量為2000mL，治療時間2～2.5h，兩次治療間隔3～5天。血漿置換裝置采用日本旭化成醫(yī)療公司Plasauto-IQ21全自動血漿凈化裝置，膜性血漿分離器（-OP-08W）。21例患者經(jīng)過人工肝血漿置換術(shù)后，治愈出院4例，好轉(zhuǎn)出院14例，死亡3例。

2 治療方法

全部病例在運用還原型谷胱甘肽、思美肽、促肝細胞生長素、多烯磷脂酰膽堿、門冬氨酸鉀鎂及人血白蛋白等支持治療的基礎(chǔ)上行血漿置換術(shù)。以肝素生理鹽水1500mL預(yù)沖洗PE管路裝置。患者取平臥位，行一側(cè)鎖骨下或頸內(nèi)靜脈或股靜脈穿刺并置管，然后將患者的血液引出體外，經(jīng)PE裝置將患者的血漿從全血中分離出來棄去，然后補充等量的新鮮冰凍血漿或人血白蛋白等置換液，以清除患者體內(nèi)的各種代謝毒素和致病因子，從而達到治療目的。設(shè)定PE相關(guān)參數(shù)：血流量80～120mL/min，血漿流速為血流量的25%～30%。置換液為新鮮冰凍血漿2000mL，單次血漿置換量為2000mL，治療時間2～2.5h，兩次治療間隔3～5d。

3 護理體會

3.1 術(shù)前準備

3.1.1 治療室準備：保持空氣新鮮，每日治療前后用紫外線照射30min，物體表面及地面用含2000mg/L有效氯消毒劑擦拭消毒。室溫在22～25℃，濕度為50%～60%。

3.1.2 患者準備：①術(shù)前與主治醫(yī)師確定治療時間，如果患者沒有進行深靜脈置管需要到病房提前了解患者血管情況做到心中有數(shù)。②詳細介紹血漿置換術(shù)的操作方法和作用，用溫和的語言和誠摯的態(tài)度教會患者在術(shù)中如何配合及術(shù)后注意事項。事先告知患者在術(shù)中可能出現(xiàn)的不適，如過敏、皮膚瘙癢、口角麻木等癥狀，若有不適要及時告知醫(yī)護人員，以便及時處理。③對患者提出的問題耐心解釋，與患者及家屬進行思想交流、溝通，以增加治療信心，積極配合治療。④詳細介紹人工肝的費用及治療效果等問題，讓患者或家屬在知情同意書上簽字，以避免造成不必要的麻煩。

3.1.3 物品準備：①血漿置換管路和分離器、注射器、膠布、采血管和凍存管（寫明患者姓名、病區(qū)、治療種類、治療日期、治療前后時間）、止血鉗、引流袋等。如果是需要穿刺的患者，要準備16G穿刺針、彈力繃帶、止血棒、輸液貼。肝素、0.9%氯化鈉100mL和1000mL、地塞米松、鹽酸異丙嗪、10%葡萄糖酸鈣、50%葡萄糖。②必要的搶救藥品及物品；保證充足的氧氣，備好吸痰設(shè)備及完好的心電監(jiān)護儀和輸液泵。③核對血漿的血型、劑量、獻血者的姓名及血袋編號并作好記錄。設(shè)定水浴箱溫度為37℃，將冰凍血漿放于水浴箱輕搖融化備用，融化血漿應(yīng)予4h內(nèi)用完以減少過敏反應(yīng)。確保人工肝機器設(shè)備運行狀態(tài)完好。④安裝和預(yù)沖管路：正確安裝管路--預(yù)沖管路--在管路自動沖洗期間通知病區(qū)送患者和病歷—管路沖洗結(jié)束設(shè)定參數(shù)，根據(jù)醫(yī)囑確定肝素用量。⑤遵循危重患者安全轉(zhuǎn)運指導(dǎo)方針，針對每一位患者的具體情況，均安排有經(jīng)驗且熟知患者病情的人工肝專職醫(yī)護人員全程實施不間斷的監(jiān)護，評估、核實患者的生命體征，特別是患者的藥物過敏史、出、凝血時間、凝血酶原活動度，以及患者有無輸血史、近期出血史。轉(zhuǎn)運時一定要通知家屬，熟悉轉(zhuǎn)運路線，保證轉(zhuǎn)運電梯的運作。本組21例患者轉(zhuǎn)運順利，沒有意外發(fā)生。

3.2 術(shù)中護理

3.2.1 規(guī)范操作、循序漸進。治療前再次核對患者姓名、血型及“人工肝治療同意書”是否簽署完整。熟練掌握儀器的操作，治療過程中從電源的開啟、管路安裝、管路預(yù)沖、血路連接、體外血液循環(huán)的整個治療過程到結(jié)束的每一步均應(yīng)按規(guī)定步驟操作。治療前10～20min給予抗過敏藥物，根據(jù)醫(yī)囑給予合適的抗凝劑并檢查核對各設(shè)定的治療參數(shù)是否正確。治療開始時血流速度應(yīng)較慢，一般開始在40～80mL/h，密切觀察患者的反應(yīng)，10～20min后如患者無不適可逐漸加大血流量到預(yù)定值。在治療的每一步驟均必須嚴格執(zhí)行無菌操作。

3.2.2 加強病情觀察、防止并發(fā)癥：①保持有效的血管通路：治療中隨時觀察穿刺部位或置管處有無血腫及滲血，循環(huán)管路是否通暢，防止治療中出現(xiàn)管路接口滑脫，管路打折、扭曲、受壓等。一旦發(fā)生意外立即采取措施，以保證體外循環(huán)血液順利返回體內(nèi)?；颊邞?yīng)保持安靜，對于躁動不安的患者給予適當鎮(zhèn)靜以獲取通暢的血流。②全程給予心電監(jiān)護，嚴密觀察患者的整體情況，如意識、面色及生命體征變化，及時調(diào)整設(shè)定參數(shù)。如經(jīng)常詢問患者有無不適，觀察心電監(jiān)護儀的血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，觀察動脈壓、靜脈壓、跨膜壓及采血壓、濾器的變化，每30min記錄一次。如有變化應(yīng)及時尋找原因并處理。觀察患者在治療中的不良反應(yīng)，積極給予處理。

3.2.3 不良反應(yīng)的處理：①過敏反應(yīng)：是人工肝最常見的不良反應(yīng)，術(shù)中應(yīng)觀察患者有無畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹等，為減少過敏反應(yīng)，術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗過敏藥物，正確保存和融化血漿。嚴格執(zhí)行查對制度，檢查血漿有無渾濁、沉淀、漂浮物，血袋有無破損及保質(zhì)期。若有過敏可給予地塞米松5mg或異丙嚓25ng靜脈推注，嚴重者給予吸氧。如對癥治療無效則應(yīng)停止血漿置換。②電解質(zhì)混亂：低血鈣時患者會出現(xiàn)口唇麻木、局部肌肉痙攣抽搐，重者可引起呼吸困難。低鉀、低鈉表現(xiàn)為頭暈、惡心嘔吐、腹脹等不適，應(yīng)給予相應(yīng)的電解質(zhì)補充。本組中有1例出現(xiàn)低血鈣癥狀，經(jīng)處理后未影響治療。③低血壓：表現(xiàn)為心慌、面色蒼白、脈搏細速、四肢厥冷、血壓下降，可能與血流過快、過敏、血容量不足、脫水過多、心功能不全及回血溫度參數(shù)設(shè)定過高有關(guān)，應(yīng)根據(jù)不同情況妥善處理。如減慢血流速度，取頭低腳高位，增加回心血量。如上述處理無效時可給予快速補液應(yīng)用心血管活性藥物等，必要時停止血漿置換治療。④其他：觀察有無出血，因重癥肝炎患者凝血功能較差，在治療時應(yīng)盡量控制肝素用量，并根據(jù)凝血指標調(diào)整肝素的用量。觀察穿刺部位有無滲血、血腫；觀察濾出血漿的顏色、量。判斷有無溶血。

3.2.4 準確記錄、認真交班。在治療過程中及時、準確、客觀的記錄有利于醫(yī)生了解患者在治療中動態(tài)信息、判斷病情、調(diào)整治療方案、評估預(yù)后。治療結(jié)束時，人工肝室護士應(yīng)與病區(qū)護士認真交班，如治療中有無并發(fā)癥、生命體征如何、應(yīng)用的藥物及用法用量。人工肝護士在患者治療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)觀察30min，如患者情況穩(wěn)定方可轉(zhuǎn)入病房。

3.3 術(shù)后護理

3.3.1 保護性隔離、防止交叉感染。接受人工肝治療的患者均處于肝功能失代償期，免疫功能低下，加之術(shù)中插管，有開放性傷口存在，易合并感染，導(dǎo)致病情惡化。因此對患者應(yīng)執(zhí)行保護性隔離，置于相對無菌的單人病房，病室內(nèi)應(yīng)有空氣凈化系統(tǒng)，定時消毒，保持通風(fēng)換氣并減少探視。護士應(yīng)嚴格遵守無菌操作原則，戴好帽子、口罩，穿隔離衣、換隔離鞋。有助于降低患者感染的風(fēng)險，防止交叉感染。

3.3.2 靜脈導(dǎo)管的護理。查導(dǎo)管是否固定牢固，告知患者保持局部清潔干燥，避免劇烈活動以免導(dǎo)管滑出。觀察置管部位有無滲血、腫脹、疼痛和感染，若實施股靜脈留置導(dǎo)管，那么留置導(dǎo)管側(cè)肢體6h不宜屈曲，每班測量置管部位下5cm的腿嗣及對側(cè)相應(yīng)部位的腿圍以便及時發(fā)現(xiàn)有無水腫和血栓形成。插管處換藥、沖管每2～3d一次，并用無菌輔料覆蓋，保持局部清潔干燥。如有滲液（尿液）浸濕應(yīng)及時更換。置管處可用抗生素涂抹。如有紅腫可用75%酒精濕敷。局部有感染時或出現(xiàn)與原發(fā)病無關(guān)的高熱時應(yīng)及時拔管，并作細菌培養(yǎng)。

3.3.3 飲食指導(dǎo)。血漿置換術(shù)治療后患者血清膽紅素、內(nèi)毒素等有害物質(zhì)可被清除40%～60%，全身中毒癥狀減輕，食欲也隨之好轉(zhuǎn)。應(yīng)囑患者注意勿進食過量，如攝入過多蛋白質(zhì)可引起肝昏迷及消化道出血。因此在治療后24～72h內(nèi)飲食應(yīng)適宜，控制蛋白質(zhì)的入量，少食多餐，宜營養(yǎng)豐富、高熱量、清淡易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)為主。必要時給予靜脈補充。保持大便的通暢。

4 小 結(jié)

人工肝血漿置換技術(shù)作為治療重癥肝病的一種重要治療手段，收到了良好的效果，已被相關(guān)專家承認和肯定，它降低了重型肝炎的死亡率，縮短了療程，為重度患者延長了生命，也為肝臟移植爭取了良好的治療環(huán)境。在治療過程中，慎密的術(shù)前準備及轉(zhuǎn)運風(fēng)險防范、血漿置換術(shù)過程中的密切配合、血漿置換術(shù)后病情觀察、導(dǎo)管的管理護理措施，治療前后的良好溝通及有效地健康宣教等是人工肝血漿置換術(shù)得以順利進行和成功的保證。

R473.6

B

1671-8194（2013）16-0372-02