腹腔鏡膽囊切除術(shù)的觀察及護理

童洪連 郭素華 謝向青

（廣東省南雄市人民醫(yī)院，廣東 南雄 512400）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的觀察及護理

童洪連 郭素華 謝向青

（廣東省南雄市人民醫(yī)院，廣東 南雄 512400）

目的總結(jié)125例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的觀察及護理體會。方法通過回顧分析125例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，探討手術(shù)過程中的觀察及護理體會。結(jié)果125例患者全部康復出院，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結(jié)論腹腔鏡膽囊切除術(shù)的成功，除醫(yī)師嫻熟的技術(shù)操作以外，加強術(shù)前、術(shù)后護理，有針對性地預(yù)防并發(fā)癥，對確保手術(shù)成功、促進患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期等具有重要的臨床價值。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；觀察；護理

傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導致患者痛苦大、術(shù)后恢復不良的問題。自從腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）逐漸開展之后，此技術(shù)憑借其安全、有效的優(yōu)勢迅速被外科醫(yī)師及患者所接受[1]。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是膽道外科常用的手術(shù)之一。我院自2010年8月至2012年8月共開展腹腔鏡膽囊切除手術(shù)125例，療效較為滿意，在手術(shù)的過程中，我科醫(yī)護人員對患者進行了嚴密的觀察和細致的護理，做好腹腔鏡膽囊切除術(shù)的觀察和護理，對預(yù)防并發(fā)癥、促進手術(shù)治療的成功十分重要，現(xiàn)將觀察及護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

125例患者中，男性62例，女性63例，年齡（44.59±26.22）歲，手術(shù)的原因：慢性膽石性膽囊炎及充滿型結(jié)石78例；膽囊息肉12例；萎縮性膽表炎10例；單純膽囊結(jié)石25例。

2 術(shù)前評估

2.1 對于年齡較大或患有心肺疾病的患者在術(shù)前做好各項必要檢查，例如：B超和膽囊造影等，尤其是做好血氣分析，預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)高碳酸血癥、酸中毒。醫(yī)護人員根據(jù)檢查結(jié)果和患者的身體狀況，做好各項搜書準備，并制定詳細的手術(shù)方案，確保手術(shù)的順利進行。

2.2 在手術(shù)前，患者難免出現(xiàn)緊張、恐懼、焦慮的負面心理，此時醫(yī)護人員注意應(yīng)有針對性地做好心理護理，與患者進行耐心細致的溝通和交流，使其了解手術(shù)的大致過程和優(yōu)越性，做好患者的心理疏導；首先要建立良好的護患關(guān)系，對患者提出的疑問應(yīng)耐心、細致地給予說明、解釋，主動溝通，取得信任，以消除顧慮，增強患者的心理承受能力。其次讓患者及家屬了解手術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、方法和優(yōu)點；同時使患者家屬了解LC的特殊性和局限性，了解術(shù)后恢復情況，并使其幫助醫(yī)護人員做好發(fā)生突發(fā)情況的預(yù)防工作[2]。

2.3 術(shù)前準備

由于LC的特殊性，常規(guī)備皮外，醫(yī)護人員應(yīng)在患者及家屬的協(xié)助下，做好患者的臍部清潔，嚴格避免臍部皮膚破損。根據(jù)患者的不同病癥，術(shù)前患者在醫(yī)囑下合理清淡飲食，降低脂肪攝入。術(shù)前2d嚴禁食用產(chǎn)氣食品，如：牛奶、豆制品，術(shù)前晚應(yīng)進流質(zhì)飲食，術(shù)前6～8h禁食水，以減少麻醉引起嘔吐而導致的窒息或誤吸，并防止胃腸脹氣而影響手術(shù)，必要時給予清潔灌腸避免腸脹氣。

3 術(shù)后的觀察與護理

3.1 日常護理

術(shù)后，患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，常規(guī)吸氧，同時做好心電監(jiān)護。患者完全清醒后拔除胃管及導尿管，動態(tài)監(jiān)測患者血壓、脈搏及呼吸變化，醫(yī)護人員要嚴密觀察腹部體征，以防由于CO2氣腹造成高碳酸血癥。術(shù)后1d進半流質(zhì)食物，避免產(chǎn)氣或刺激性食物，防止術(shù)后腸脹氣[3]?；颊呷鐭o明顯惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等癥狀，可于術(shù)后8h進少量流食，如米湯等，以后逐漸過渡為普食。LC術(shù)后應(yīng)注意切口有無滲血，定時查看了解腹痛情況及腹部體征；患者腹部創(chuàng)口多用膠布粘貼，待切口自然愈合后揭除膠帶。注意觀察患者呼吸頻率及深度，保持呼吸道通暢。

3.2 疼痛的處理

術(shù)后，一般情況下不給予患者止痛劑。醫(yī)護人員可指導患者深呼吸，取舒適的體位，與其談話分散注意力等，以減輕其疼痛。如疼痛不能耐受，可適量應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。LC術(shù)后患者可能會發(fā)生肩部疼痛，也是腹腔鏡術(shù)后常見的并發(fā)癥，多由于殘留CO2氣體聚集在膈下間隙，刺激膈神經(jīng)產(chǎn)生碳酸引起，多在術(shù)后1～2d發(fā)生，一般較輕微，短期3～5d內(nèi)能自行緩解，不需特殊處理。

3.3 引流管的護理

放置腹腔引流管的患者術(shù)后返回病房，醫(yī)護人員要及時將腹腔引流管妥善固定，以防患者活動時被牽拉脫落。嚴密注意引流管，保持引流通暢，順向擠壓引流管，避免扭曲、折疊、受壓、脫落及被血凝塊堵塞等。同時要觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量等，若引流液突然減少或增多或者顏色、性質(zhì)等發(fā)生異常變化，應(yīng)及時報告醫(yī)師采取相應(yīng)的措施處理。此外，醫(yī)護人員囑患者及其家屬，注意保持引流管周圍的皮膚清潔衛(wèi)生、干燥，預(yù)防感染。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護理[4-5]

護士應(yīng)加強責任心，及時巡視病房，進一步加強對并發(fā)癥的觀察與護理。LC手術(shù)過程中，需要對腹腔灌注大量CO2，加之手術(shù)可擾亂患者胃腸的正常功能和麻醉藥物的作用，因此，患者在術(shù)后發(fā)生惡心、嘔吐是常見并發(fā)癥，一般在術(shù)后一兩天可自行消失，醫(yī)護人員應(yīng)向患者及家屬說明情況，避免引起不必要的緊張。

LC手術(shù)需用CO2建立人工氣腹，術(shù)后應(yīng)特別強調(diào)患者要充分吸氧，提高氧分壓，促使CO2排除，避免人工氣腹的發(fā)生。

醫(yī)護人員囑患者術(shù)后注意休息和保暖，避免劇烈活動和劇烈咳嗽，避免腹壓上升。如果患者腹膜刺激征加劇、黃疸、并有體溫升高、白細胞計數(shù)增高等毒性癥狀，則提示可能出現(xiàn)膽漏，此時要及時采取措施進行處理。若引流液呈膽汁樣即可確定為膽漏，所以我們醫(yī)護人員應(yīng)嚴密觀察病情并及時采取相應(yīng)的治療措施，觀察術(shù)后引流量、顏色、性質(zhì)等，要求患者絕對臥床休息3～5d，保持引流通暢，一般引流液由多到少，說明病情漸愈。

LC術(shù)后黃疸多因處理膽囊動脈出血或鈦夾夾閉膽囊管時錯誤鉗閉膽總管，造成膽總管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于術(shù)后膽汁排泄不暢所致。應(yīng)注意觀察膽汁引流的動態(tài)變化，患者的皮膚、鞏膜是否黃染，是進行性加重還是逐漸減退，要求護理人員仔細觀察病情變化，出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)師。

及時清除口腔、鼻咽等部位分泌物，指導患者正確深呼吸和咳嗽，對部分患者可給予超聲霧化吸入，以促進痰液排出預(yù)防肺部感染。勤換創(chuàng)可貼，并指導患者及家屬觀察傷口有無疼痛、灼熱，預(yù)防創(chuàng)口感染。

本組中有54例術(shù)后放置腹腔引流管，均未發(fā)生出血。膽囊管殘端鈦夾滑脫導致膽漏3例，及時采取措施，未產(chǎn)生嚴重后果，再次腹腔鏡下成功夾閉膽囊管。

3.5 康復指導

叮囑患者及家屬，麻醉清醒后取半坐臥位，次日晨即可下床活動；鼓勵患者有效咳嗽，促進排痰。術(shù)后飲食以清淡為主，應(yīng)少食多餐，多吃含豐富維生素、易消化、低脂肪的食物，盡量避免食用油膩、辛辣刺激性食物，避免暴飲暴食，同時應(yīng)多飲水，保持大便通暢，減輕對患者腹部的負擔?；颊咦⒁庑菹ⅲm當運動，勞逸結(jié)合，避免勞累，術(shù)后2周內(nèi)避免干重活、提重物或進行強度的體育鍛煉[6]；注意保持傷口周圍皮膚清潔干燥，出院后如果持續(xù)存在腹痛腹脹、黃疸、白陶樣大便等異常情況，及時到醫(yī)院復診。

4 護理體會

本組125例LC患者均康復出院，住院時間（5.87±2.36）d。所有患者住院期間均未發(fā)生嚴重護理并發(fā)癥。

與傳統(tǒng)剖腹膽囊切除術(shù)相比，腹腔鏡切除膽囊術(shù)具有切口小、出血少、創(chuàng)傷輕、痛苦小、恢復快、并發(fā)癥少、費用低等優(yōu)點，補譽為外科發(fā)展史上的一個重要里程碑，從而得到迅速的推廣。由于該手術(shù)的特殊性（氣腹、麻醉等），患者可能發(fā)生并發(fā)癥，因此，我們認為，LC術(shù)前患者做好必要的檢查，醫(yī)護人員對患者的身體狀況進行科學評估，是保證手術(shù)順利進行、減少并發(fā)癥的重要保證；術(shù)中嫻熟的操作的同時，護理人員要嚴密觀察患者的生命體征，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時采取有效的護理措施，確?；颊唔樌冗^圍手術(shù)期；術(shù)后，醫(yī)護人員共同協(xié)商，制定嚴格、可行的護理方案，積極預(yù)防一系列的并發(fā)癥，以降低手術(shù)的風險[7]。

綜上所述，LC手術(shù)的成功，除醫(yī)師嫻熟的技術(shù)操作以外，護理人員的一整套細致的護理程序，也是手術(shù)能否順利進行的關(guān)鍵因素。加強LC術(shù)前、術(shù)后護理，有針對性地預(yù)防并發(fā)癥，對確保手術(shù)成功、促進患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期等具有重要的臨床價值。

[1] 鄭明先.68例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人圍術(shù)期護理[J].護理研究,2011,25(10B):2686-2687.

[2] 張麗華.腹腔鏡膽囊切除術(shù)的護理配合與體會[J].基層醫(yī)學論壇,2011,15(3):286-287.

[3] Shea JA,Herley MT,Berlin JA,et al.Ertality and complications associated with laparoscopic cholecys tctomy[J].Ann Serg,1996,224(5):609-620.

[4] 陳述榮,陳昕.鼓勵性功能性活動對小兒肱骨髁上骨折康復的影響[J].醫(yī)學理論與實踐,2006,19(3):59-87.

[5] 涂曉輝,姚智,張峰,等.348例老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的圍手術(shù)期處理體會[J].醫(yī)學信息,2011,24(3)964-965.

[6] 趙美燕.臨床護理健康教育指導[M].北京:科學出版社,2010:2.

[7] Memahan ST,Fullarton G,Baxer TN,et al.Bile duct injury and bileleak age in laperoscopic cholecystctomy[J].Br J Surg,1995,82(3):307-313.

R473.6

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1671-8194（2013）16-0362-02