3例急性肺動脈栓塞的誤診原因分析

高曉宇

（遼寧省沈陽急救中心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001）

3例急性肺動脈栓塞的誤診原因分析

高曉宇

（遼寧省沈陽急救中心內(nèi)科，遼寧 沈陽 110001）

目的通過對我院5年間住院患者資料回顧，收集分析3例急性肺動脈栓塞患者誤診和漏診的原因，以提高基層醫(yī)院對急性肺動脈栓塞的重視，減少急性肺動脈栓塞的誤診和漏診的發(fā)生。方法對2008～2012年間住院患者的資料查閱，對臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果3例肺栓塞患者1例被誤診為急性心肌梗死，1例被誤診為缺血性腦血管病，還有1例被誤診為慢性阻塞性肺疾病。結(jié)論急性肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)多樣，癥狀缺乏特異性，基層醫(yī)院醫(yī)師對該病認(rèn)識不夠，常引起誤診和漏診。而急性肺動脈栓塞是直接威脅患者生命的內(nèi)科危重癥之一，需提高警惕，及時診治。

急性肺動脈栓塞；誤診

1 臨床資料

例1：男患，72歲，以“胸痛，氣短1周，加重1d”為主訴入院。既往有冠心病、心絞痛、心功能不全病史8年；高血壓病史10余年；雙下肢浮腫半年，右側(cè)明顯。入院行心電圖檢查是竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、AVF、V1-V4的T波倒置（呈對稱性似“冠狀T”改變）和ST段異常，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，伴肌鈣蛋白及CK，CK-MB輕度升高。床旁X示雙側(cè)胸腔積液。診斷為：急性心內(nèi)膜下心肌梗死，予以抗凝，擴(kuò)冠，調(diào)酯，營養(yǎng)心肌對癥治療。入院后患者血壓正常，發(fā)紺明顯，高流量吸氧下S02：90%左右，活動后氣短明顯加重，予以減輕心臟負(fù)荷治療效果欠佳。于入院后第3天轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，進(jìn)一步完善相關(guān)檢查證實為急性肺動脈栓塞。

例2：女患，54歲，以“一過性意識不清5min”為主訴入院。既往否認(rèn)高血壓，冠心病及糖尿病病史，血脂高，肥胖體型。入院時神清語明，問答合理，查體無確切神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，心電圖大致正常，頭CT示腦缺血性改變。血糖正常。予以活血化瘀，營養(yǎng)腦細(xì)胞對癥治療?；颊咧饾u出現(xiàn)活動后氣短，活動耐量明顯下降，發(fā)紺。復(fù)查心電圖出現(xiàn)多導(dǎo)聯(lián)ST-T改變，肺性P波，電軸右偏等；心臟超聲示右心擴(kuò)大；D-二聚體強(qiáng)陽性，血氣示低氧血癥，考慮急性肺動脈栓塞可能性較大，遂建議家屬轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院，行肺動脈造影證實為急性大面積肺動脈栓塞，予以尿激酶溶栓治療，好轉(zhuǎn)出院。

例3：女患，70歲，以“反復(fù)咳喘10余年，再發(fā)1周，呼吸困難加重2d”為主訴入院。既往有慢性阻塞性肺疾病病史10余年。入院予以抗炎，化痰，解痙，平喘對癥治療，呼吸困難無明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)食差，血壓低。血氣提示Ⅰ型呼吸衰竭，D-二聚體陽性，心電圖示肺性P波，重度順鐘向轉(zhuǎn)位；心臟超聲示右心大，肺動脈高壓；肺CT示肺紋理增強(qiáng)，支氣管旁小淡片影。轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院后診斷為慢性阻塞性肺疾病合并肺血栓栓塞癥。

2 誤診原因分析

急性肺動脈栓塞易誤診為冠心病，心肌梗死的原因：①高危因素相似：高血脂，高血糖，吸煙，肥胖等既是冠心病的高危因素，也是肺栓塞的高危因素。但促使發(fā)生急性肺動脈栓塞的前三位危險因素是：下肢深靜脈血栓形成，創(chuàng)傷外科術(shù)后和長期臥床。②臨床表現(xiàn)相似：肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，只有極少數(shù)患者出現(xiàn)典型的肺栓塞三聯(lián)征，即呼吸困難，胸痛，咯血。③誤讀心電圖：心電圖出現(xiàn)典型肺栓塞表現(xiàn)的不多，需結(jié)合超聲心動圖，胸片，D-二聚體等檢查綜合分析。

急性肺動脈栓塞誤診為慢性阻塞性肺疾病的原因：①COPD基礎(chǔ)疾病特點：肺部各級血管內(nèi)皮損傷，低氧血癥，紅細(xì)胞數(shù)量升高，血液黏滯度增加，血流速度減慢易導(dǎo)致血栓形成。②臨床表現(xiàn)相似：呼吸困難，心力衰竭，胸悶等常被認(rèn)為是COPD急性加重。③對理化檢查認(rèn)識局限。如果COPD患者急性加重，經(jīng)系統(tǒng)治療效果差，并存在頑固性心力衰竭，低血壓，低氧血癥，凝血功能異常者應(yīng)注意可能合并有肺動脈栓塞。

3 小 結(jié)

匯總國內(nèi)對急性肺動脈栓塞誤診文獻(xiàn)，我國急性肺動脈栓塞誤診前幾位的疾病依次為：冠心病，肺炎，心力衰竭及胸膜炎，誤診疾病多達(dá)70多種，患者涉及內(nèi)ā外ā婦ā兒各科。分析誤診原因如下：①急性肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)及輔助檢查對診斷缺乏特異性。②首診醫(yī)師詢問病史及查體不細(xì)致，診斷過于草率，診斷思路局限。③對輔助檢查重視不足，缺乏綜合分析能力。急性肺動脈栓塞是發(fā)病率，病死率，誤診率均高但可以治療的疾病，應(yīng)提高判斷意識，力求早期診斷。目前有多篇文獻(xiàn)報道急性肺動脈栓塞合并矛盾性栓塞，即指急性大面積肺動脈栓塞合并體循環(huán)動脈栓塞或不明原因的體循環(huán)動脈栓塞[1]。病因為肺動脈高壓使卵圓孔開放，靜脈血栓可經(jīng)卵圓孔進(jìn)入體循環(huán)發(fā)生矛盾性栓塞。因此，對于年輕的或不明原因發(fā)生腦卒中患者應(yīng)想到發(fā)生矛盾性栓塞的可能。盡管臨床不常見，也要提高警惕，減少誤診及漏診的發(fā)生。

[1] 劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:669.

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1671-8194（2013）16-0328-02