小切口內(nèi)鏡輔助下（改良Miccoli）全甲狀腺切除46例臨床分析

白 蘭

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

小切口內(nèi)鏡輔助下（改良Miccoli）全甲狀腺切除46例臨床分析

白 蘭

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

目的 探討小切口內(nèi)鏡輔助下（改良Miccoli）全甲狀腺切除可行性及效果。方法 頸前單一3cm小切口徑路，借助外牽吊技術(shù)建立無氣工作腔室。以高頻超聲刀剪作為主操作器械，輔以特選吸引剝離器等，對46例甲狀腺疾病患者實施手術(shù)。結(jié)果 手術(shù)均獲成功。無1例因出血失控或術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)出血而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。結(jié)論 頸前小切口內(nèi)鏡輔助下全甲狀腺切除術(shù)是安全可靠的方法。既達(dá)到治療目的，又具有一定的微創(chuàng)，美容效果。

甲狀腺；甲狀腺切除術(shù)；內(nèi)鏡；改良Miccoli

小切口內(nèi)鏡輔助下（改良Miccoli）甲狀腺手術(shù)是近年來國內(nèi)外出現(xiàn)的一種微創(chuàng)外科新技術(shù)，其有創(chuàng)傷小，切口小，操作安全和適應(yīng)證廣等突出優(yōu)點，臨床應(yīng)用前景看好[1]。我科于2011年8月至2012年8月開展了小切口內(nèi)鏡輔助下（改良Miccoli）全甲狀腺切除術(shù)46例，效果頗佳，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組46例，女性44例，男性2例。年齡18～67歲，中位年齡35歲。臨床診斷為雙側(cè)甲狀腺乳頭狀癌21例，Graves病3例，單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后復(fù)發(fā)7例，術(shù)后病理證實均為甲狀腺乳頭狀癌。

1.2 器械與方法

1.2.1 器械設(shè)備

①超聲刀。主要選用的刀具是直型超聲多用剪(型號CS23C)和彎型超聲剝離刀(型號HC145)。②內(nèi)鏡(型號26006BA)。

1.2.2 操作技術(shù)與手術(shù)步驟

1.2.2.1 麻醉

全麻氣管內(nèi)插管。

1.2.2.2 體位、切口、徑路制備及鏡下工作腔室建立

患者取平臥頭略后仰位。在胸骨切跡上一橫指處、沿皮膚自然皺褶設(shè)計中線對稱的3cm弧形切口。皮下注射腎上腺素生理鹽水液后，用15#小圓刀切開至皮下層；電凝止血；電刀繼續(xù)切開，直至帶狀肌膜表面止。牽提皮瓣創(chuàng)緣，于帶狀肌表面層次用電刀向上下稍稍掀分皮瓣?？v向切開白線；分離帶狀肌近側(cè)緣；在拉鉤牽提下潛行鈍分離甲狀腺和帶狀肌之間間隙。上提吊拉鉤，插入內(nèi)鏡建立鏡下術(shù)野，并繼續(xù)用大號彎型吸引器和超聲刀鈍銳分離擴(kuò)大腔隙，直至甲狀腺腺體背側(cè)面被全部顯露。

1.2.2.3 腺體切除

整個摘除操作過程以彎型超聲剝離刀和超聲剪作為主器械，以大號彎型吸引器作為輔器械，按切-吸-凝-分方法操作。具體步驟：斷峽部，離斷甲狀腺懸韌帶，擴(kuò)分環(huán)甲間隙；分離結(jié)扎甲狀腺上動靜脈的近側(cè)分屬支；牽上極向近中下，分離結(jié)扎甲狀腺上動靜脈的背外側(cè)分屬支；轉(zhuǎn)至側(cè)外份，緊貼腺體被膜逐步分離腺葉背外側(cè)的小血管；牽腺葉向近中對側(cè)，仔細(xì)分離甲狀腺后背膜；分離結(jié)扎上位甲旁腺上方血管，將上位旁腺及其血供納入下方；緊貼背膜分離結(jié)扎甲狀腺血管，避開入喉前段喉返神經(jīng)后，鉗夾切斷Berry氏韌帶。將腺體經(jīng)切口拖出；標(biāo)本送冰凍切片檢查。用520可吸收線(Vicryl)縫合腺體創(chuàng)口。

1.2.2.4 切口縫合

標(biāo)本冰凍切片檢查證實，置3S負(fù)壓引流1根，縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后第1天揭去敷料，拔除引流管，換成減張紙片并讓切口暴露出院。術(shù)后10d揭去減張紙片。

2 結(jié) 果

本組46例手術(shù)均獲成功。歷時1.5～3.0h，平均約2.0h。術(shù)中出血量5～30mL，平均約10mL。無1例因術(shù)中出血失控或術(shù)后創(chuàng)口內(nèi)出血而轉(zhuǎn)為開放手術(shù)；術(shù)后永久性甲旁減2例，誤傷喉返神經(jīng)2例，均為開展此手術(shù)初期，經(jīng)驗不足所致，因喉返神經(jīng)受侵切斷喉返神經(jīng)5例，術(shù)后住院3～5d。頸部外觀炎性腫脹局限于切口范圍，且程度輕微。患者對手術(shù)質(zhì)量的主觀表示均為十分滿意。

3 討 論

甲狀腺疾病多發(fā)于青年女性，傳統(tǒng)的甲狀腺手術(shù)在頸部留下6～10cm長的手術(shù)瘢痕，給患者造成較大的心理壓力。因此，如何把手術(shù)切口微小化一直是甲狀腺外科學(xué)者探索的問題之一。隨著腹腔鏡外科技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不少學(xué)者開始探索如何把腔鏡技術(shù)運(yùn)用于甲狀腺外科手術(shù)之中，但什么是恰當(dāng)?shù)幕颊?手術(shù)經(jīng)過何種路徑?如何建立手術(shù)空間?以及術(shù)中怎樣控制出血等一直是內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)探討的主要問題。

3.1 適應(yīng)證的控制

腔鏡甲狀腺切除術(shù)的安全性和可行性依賴于嚴(yán)格而又準(zhǔn)確的病例選擇。文獻(xiàn)報道選擇腫塊不超過3cm為佳[2]。筆者的選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床B超檢查初診為惡性病灶或雖為良性，但需全切者。②甲狀腺大小在3.0～8.0cm。受學(xué)習(xí)曲線的影響，早期宜選擇微小癌為好。

3.2 手術(shù)徑路的選擇

內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)依據(jù)切口位置不同分為2類：①頸部無瘢痕內(nèi)鏡下甲狀腺切除術(shù)。②頸部小瘢痕甲狀腺切除術(shù)。本手術(shù)方式屬于后者，頸部雖然有瘢痕，但依據(jù)腫塊的部位及頸部皮紋的位置精心定位手術(shù)切口，最大程度達(dá)到美容效果。本術(shù)式手術(shù)徑路短，充分達(dá)到微創(chuàng)的目的，且不擔(dān)心手術(shù)中轉(zhuǎn)問題，可操控性強(qiáng)。

3.3 手術(shù)空間的建立

頸部血管神經(jīng)眾多，且被筋膜緊緊包裹無自然腔隙，手術(shù)視野小，需人為制造組織間隙，手術(shù)空間的建立及維持對于內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)至關(guān)重要。手術(shù)空間的維持主要有2種方法：CO2灌注法、懸吊法。本法選用懸吊法建立和維持手術(shù)空間，效果滿意。懸吊法不需要CO2充氣，避免了高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞和顱內(nèi)壓增高等并發(fā)癥的發(fā)生。但由于牽拉造成的局部組織水腫，影響了美容效果。

3.4 術(shù)中出血的控制和清晰視野的維持

本組采用以超聲刀為主，吸引剝離器為輔的雙器械操作模式，按預(yù)凝閉加交替式進(jìn)行，效果滿意。超聲刀具有確切控制出血的作用。對甲狀腺上下極動、靜脈，可用超聲刀先凝閉，后切斷的方法以達(dá)到滿意的止血效果。對于甲狀腺被膜血管用超聲刀凝閉即可。吸引剝離器既具有吸除創(chuàng)面滲血及超聲刀水霧作用保持視野清晰，又有分離，剝離組織的作用，減少換器械的頻率，節(jié)約手術(shù)時間。作者體會本手術(shù)方式的優(yōu)越性在于：①具有微創(chuàng)性，較其他路徑內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)損傷小。②視野清晰且手術(shù)路徑短，由于內(nèi)鏡的放大作用，顯示組織結(jié)構(gòu)更清楚，操作準(zhǔn)確，誤傷性小。③手術(shù)難度低，與傳統(tǒng)手術(shù)基本相同，只需一定內(nèi)鏡操作基礎(chǔ)，易于推廣。④應(yīng)變性強(qiáng)，不擔(dān)心中轉(zhuǎn)手術(shù)問題。只需延長切口即可，從而確保手術(shù)的安全性。雖然此手術(shù)方式有美容效果不夠滿意，術(shù)后頸部仍有一小瘢痕，術(shù)后短期內(nèi)由于懸吊牽引造成的組織水腫存在等缺點，但因該手術(shù)具有安全可靠、微創(chuàng)及一定的美容效果和手術(shù)難度低等特點而有較大的推廣前景。

[1] 高力.應(yīng)用高頻超聲刀實施小切口無氣腔室內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)[J].中華外科雜志,2003,41(10):733

[2] 王存川.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究[J].中國內(nèi)鏡雜志,2003,9(11):50.

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1671-8194（2013）36-0126-02