腹部手術(shù)后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果觀察

楊 波

(梨樹縣中醫(yī)院，吉林 梨樹 136500)

腹部手術(shù)后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果觀察

楊 波

(梨樹縣中醫(yī)院，吉林 梨樹 136500)

目的 通過對腹部手術(shù)后又行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行臨床觀察，探討腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的效果應(yīng)用。方法 對我院2010年6月至2012年7月收治的86例腹部手術(shù)后又行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 87例患者中84例順利完成腹腔鏡手術(shù)；3例中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，87例患者均康復(fù)出院。結(jié)論 對有腹部手術(shù)史的患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有一定的難度，但正確選擇手術(shù)操作方式以及熟練掌握腹腔鏡操作技術(shù)，可有效降低患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。

腹部手術(shù)史；腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；療效

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽囊結(jié)石和膽囊息肉的最常用、最有效的方法之一，具有傷口小、住院時(shí)間短、恢復(fù)快與痛苦輕的優(yōu)點(diǎn)[1,2]。但是，部分患者有過腹部手術(shù)史，其腹腔內(nèi)存在一些問題，對腹腔鏡膽囊切除術(shù)造成很大的影響，增加手術(shù)的難度和成功率，還易導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，影響術(shù)后的恢復(fù)效果[3]。近年來，腹腔鏡膽囊切除術(shù)取得了很大的進(jìn)展，許多以往不能夠進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病癥，例如具有腹部手術(shù)史的膽囊息肉病，已經(jīng)能夠使用腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。為了對腹部手術(shù)后的腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行進(jìn)一步觀察，我院對2010年6月至2012年7月收治的87例有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在87例具有腹部手術(shù)史的患者中，男性40例，女性47例，年齡在37～62歲。慢性膽囊炎膽囊結(jié)石4例，膽囊息肉樣病變15例。其中腹部手術(shù)史在10年之內(nèi)的有83例，10年以上4例。上腹部手術(shù)史53例，下腹部手術(shù)史34例；膽囊結(jié)石70例，膽囊息肉17例。

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，運(yùn)用常規(guī)三孔法進(jìn)行手術(shù)。選擇第一穿刺孔時(shí)要根據(jù)腹部切口位置，視情況而定選擇開放法或與閉合法相結(jié)合的手術(shù)方法建立二氧化碳?xì)飧?。上腹部手術(shù)史患者手術(shù)切口靠近臍部時(shí)，要在臍下50mm處做第一穿刺孔；下腹部手術(shù)史切口靠近臍部時(shí)，在臍上30mm處建立第一穿刺孔，亦可在劍突下偏右處做穿刺。緊貼肝緣銳性分離膽囊包裹性粘連以及緊貼腹膜進(jìn)行銳性分離粘連，找準(zhǔn)黏膜間隙，逐步進(jìn)行分離。三角區(qū)黏膜較容易分離，盡量暴露文氏孔；對膽囊切除不存在障礙的粘連，不必實(shí)施強(qiáng)行分離手段。腹腔內(nèi)出現(xiàn)大范圍致密粘連時(shí)應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中粘連面積較大滲血過多的患者，術(shù)后規(guī)范腹腔引流管，適量使用抗生素。

2 結(jié) 果

87例患者中84例順利完成腹腔鏡手術(shù)，3例中途轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，成功率96.42%；經(jīng)氣腹針穿刺氣腹法67例，開放法建立氣腹20例；14例采用4孔法膽囊切除術(shù)，73例選用3孔法膽囊切除術(shù)并有3例轉(zhuǎn)為開腹。手術(shù)時(shí)間40～170min，平均100min。3例中因2例腹腔廣泛致密粘連，另1例膽囊三角粘連而中轉(zhuǎn)開腹。5例術(shù)中滲血較多，13例因表現(xiàn)膽囊炎重癥，放置引流管進(jìn)行引流，均1～2d給予拔除。84例患者均于術(shù)后1～5d痊愈出院，另3例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者1周左右痊愈出院，均無并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

一般認(rèn)為，適合腹腔鏡的手術(shù)的病不存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其適應(yīng)證的掌握有一個(gè)由簡到繁的過程，初期開展腹腔鏡工作時(shí)，有腹部手術(shù)史被列為鏡腔鏡手術(shù)的相對禁忌證，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累以及操作技術(shù)的日漸嫻熟，有腹部手術(shù)史亦可進(jìn)行腹腔鏡的手術(shù)的病例，術(shù)前需要對患者的腹腔粘連程度進(jìn)行了解，并且對手術(shù)結(jié)果做出科學(xué)的評估。腹腔的粘連程度與原發(fā)病、上次手術(shù)類型、部位、時(shí)間和嚴(yán)重程度直接相關(guān)。在腹部手術(shù)之后，1年以內(nèi)腹部組織十分脆弱，易發(fā)生各種炎癥，隨著時(shí)間的增長，粘連現(xiàn)象會逐步減輕，直至成為膜狀連接。膜狀連接在術(shù)中是能夠被分離的。在本組選取的87例患者中，大部分都能夠順利完成腹腔鏡膽囊切除術(shù)。調(diào)查顯示有下腹部手術(shù)史不會提升中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的概率，由于上腹部手術(shù)易造成上腹部黏膜粘連，膽囊三角顯示模糊，粘連對手術(shù)視野及手術(shù)操作均有影響，因而對有上腹部手術(shù)史的患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)要視情況而定，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以降低副損傷。

上腹部粘連的類型[4,5]：①沿切口粘連：沿中上腹進(jìn)行手術(shù)切口，制造氣腹使前腹壁隆起，向上牽拉粘連帶，因粘連帶連接有腸管以及其他組織，故應(yīng)向下牽拉粘連帶，腹腔鏡下觀察，粘連帶如隔板分腹腔為左右兩半，故腹腔鏡只能看到一半腹腔。肝臟間隙無粘連。②右上腹廣泛粘連：除沿手術(shù)切口粘連外，右上腹腹膜與網(wǎng)膜腸管也粘連較廣泛，肝間隙有粘連。腹腔鏡能看到腹腔左側(cè)。③上腹廣泛粘連：除沿手術(shù)切口粘連外，上腹部腹膜與胃、腸管、網(wǎng)膜廣泛粘連。

手術(shù)切口的選擇與氣腹的建立：有腹部手術(shù)史的患者，手術(shù)第一步是選擇第一穿刺孔和建立氣腹。應(yīng)根據(jù)原腹部切口位置進(jìn)行第一穿刺孔的選擇，較常采用的手法是開放法或開放法結(jié)合閉合法建立氣腹。有上腹部手術(shù)史的患者，切口靠近或者累及臍部，可于臍下50mm處選擇第一穿刺孔；下腹部手術(shù)史患者，切口靠近或累及臍部時(shí)，可于臍上30mm處選擇第一穿刺孔進(jìn)氣，亦可于劍突偏右側(cè)選擇第一穿刺孔，但建立氣腹時(shí)應(yīng)結(jié)合開放法，腹腔鏡直視下穿刺。穿刺時(shí)要控制好力度，盡量將穿刺點(diǎn)兩側(cè)腹壁提起，使腹腔內(nèi)空間充足，盡量避免氣腹針損傷粘連束帶 如穿刺時(shí)有兩次感覺氣腹針落空，則穿刺成功，及時(shí)開啟氣腹機(jī)充氣；如穿刺失敗，可于臍部做較小切口切開腹壁，直視下重新建立氣腹，利用手指，伸入腹腔分離臟器組織之間粘連，避開腸管及較大血管進(jìn)行穿刺。此法便于使腹壁分離粘連，降低損傷腹腔臟器概率。如有漏氣現(xiàn)象，則用巾鉗或者絲線將腹腔針兩側(cè)縫合固定，在腹腔鏡視圖下分別建立另外兩個(gè)切口，切口位置據(jù)術(shù)中情況決定。

如果膽囊三角區(qū)出現(xiàn)致密冰凍樣粘連現(xiàn)象，會大大增加手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。膽囊出現(xiàn)腫性炎癥，腸管、大網(wǎng)膜與膽囊包裹、粘連，膽囊三角壁膜增厚，致密粘連，這些病理變化使暴露解剖膽囊三角以及提出膽囊變得極為困難，術(shù)中一有不慎便會對肝外膽管和膽囊動(dòng)脈造成不同程度的損傷。因此，應(yīng)控制好分離的范圍，以暴露膽囊且不影響操作為準(zhǔn)。對于膽囊三角冰凍樣粘連而解剖結(jié)構(gòu)不夠清晰時(shí)，可實(shí)施逆行切除術(shù)或先剖膽取石，順腔找壺腹并夾閉膽囊管。

對腹部手術(shù)史患者進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度較大且具有有一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是有腹部手術(shù)史的高齡患者，危險(xiǎn)性會更大，術(shù)前與醫(yī)護(hù)人員要與患者及患者家屬要做好溝通，使患者及患者家屬對手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有一定的認(rèn)知了解。進(jìn)行手術(shù)時(shí)，只要主治醫(yī)師對腹腔鏡操作技術(shù)嫻熟，并具備豐富的膽管手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前充分考慮估計(jì)手術(shù)方法及操作步驟，對穿刺孔的正確選擇，在腹腔建立有效的氣體空間，保證腹腔鏡設(shè)備的在腹腔內(nèi)實(shí)施有效操作，減少手術(shù)中意外副損傷，做好以上操作環(huán)節(jié)，對有腹部手術(shù)史的患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)是也是安全、可靠的。多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)用時(shí)短、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，值得在臨床上推廣。

[1] 馬博,李亮.腹部手術(shù)史者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2012,39(9):2312-2313.

[2] 金玉貴,何琪,張濤.有腹部手術(shù)史腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療效果觀察[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2012,24(11):1237-1238.

[3] 余同輝,黃奕江,葉大文,等.腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床體會[J].腹腔鏡外科雜志,2013,18(2):104-105.

[4] 桂武斌,趙萬勝,桂晶晶,等.有腹部手術(shù)史患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的體會[J].中國臨床研究,2013,26(3):245-246.

[5] 張陵武,李金明,劉琛.高齡患者腹部手術(shù)后腹腔鏡膽囊切除術(shù)13例臨床分析[J].中國內(nèi)鏡雜志,2007,13(8):862-863.

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1671-8194（2013）36-0120-02