乳腺癌根治術(shù)后兩種調(diào)強(qiáng)放療模式的劑量學(xué)效果比較分析

金慶植 張 晶 劉天博

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

乳腺癌根治術(shù)后兩種調(diào)強(qiáng)放療模式的劑量學(xué)效果比較分析

金慶植 張 晶 劉天博

（吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長春 130012）

目的 分析乳腺癌根治術(shù)后兩種調(diào)強(qiáng)放療模式的劑量學(xué)效果，比較二者哪個更有臨床推廣意義。方法 將患者隨機(jī)分成兩組，制定兩種不同的調(diào)強(qiáng)放療模式，觀察比較其劑量學(xué)效果。結(jié)果 兩種調(diào)強(qiáng)放療模式對于腫瘤細(xì)胞的殺滅作用相近。觀察組健側(cè)乳房、同側(cè)及對側(cè)肺組織、心臟（包括左右心房心室以及冠狀動脈區(qū)域）均的輻射劑量較對照組小。結(jié)論 兩種調(diào)強(qiáng)放療模式中，三維適形照射與IMRT相結(jié)合的方案對于降低正常組織器官的輻射量具有重要意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。

乳腺癌；根治術(shù)；兩種；調(diào)強(qiáng)放療模式；劑量學(xué)；效果比較；分析

乳癌根治術(shù)是乳腺癌患者常接受的外科治療手段，它可以有效減少乳腺癌的復(fù)發(fā)，因此也是乳腺癌患者的首選治療方案[1-3]。乳腺癌根治術(shù)的切除范圍包括患病的整個乳腺以及腫瘤組織周圍5cm的皮膚，鎖骨、腋窩下所有的淋巴結(jié)及脂肪組織，乳腺周圍脂肪組織，胸大肌、胸小肌與其筋膜，需要整塊切除，以免殘留腫瘤細(xì)胞埋下復(fù)發(fā)的隱患[4]。

調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）全稱為調(diào)強(qiáng)適形放射治療，它屬于三維適形放療[5]。調(diào)強(qiáng)放療的劑量強(qiáng)度在輻射野內(nèi)可以按照要求進(jìn)行調(diào)節(jié)。如果靶區(qū)外形和各處輻射野一致，可以根據(jù)靶區(qū)的三維形狀和其他器官與放射治理靶區(qū)的解剖學(xué)關(guān)系進(jìn)行放射束強(qiáng)度的調(diào)節(jié)。雖然從表面上看，每個輻射野里劑量不是均勻分布的，但是從整個靶區(qū)的體積劑量分布比看來，調(diào)強(qiáng)治療比三維適形治療更均勻[6]。調(diào)強(qiáng)治療可以精確控制輻射野內(nèi)的劑量分布，因為它采用計算機(jī)輔助優(yōu)化程序進(jìn)行控制。我院在進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)后，采取調(diào)強(qiáng)放療手段殺滅殘留的腫瘤細(xì)胞，通過研究兩種調(diào)強(qiáng)放療模式的計量學(xué)效果，探討哪種劑量模式更適合臨床推廣，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年8月至2012年11月期間我院收治的乳腺癌患者122例，全部患者均采用乳腺癌根治術(shù)治療，術(shù)后需要進(jìn)行調(diào)強(qiáng)放療，所有患者均未進(jìn)行乳房重建術(shù)?；颊呔鶠榕裕挲g在25～77歲之間，平均年齡為（45.3±13.8）歲；腫瘤的原發(fā)部位在左側(cè)乳房的有63例，原發(fā)部位在右側(cè)乳房的有59例；按照2002年頒布的AJCCUICC臨床分期，0期患者56例，Ⅰ期患者35例，ⅡA期患者31例；患者的病理類型有導(dǎo)管內(nèi)原位癌36例，浸潤性導(dǎo)管癌86例；放療范圍包括內(nèi)乳區(qū)和患側(cè)胸壁，以及鎖骨上區(qū)；患者在術(shù)后均完成了6～8個周期的輔助化療，均已接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究征得了患者和家屬的同意，且通過了醫(yī)院倫理委員會的同意。將全部122例患者分成兩組，觀察組61例，對照組61例。兩組患者在年齡、腫瘤發(fā)生部位、臨床分期、病理類型、放療范圍等方面的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），因此兩組療效具有可比性。

1.2 兩種調(diào)強(qiáng)放療模式

乳腺癌患者原發(fā)灶＞5cm和腋下淋巴結(jié)陽性是進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)后放療的適應(yīng)證，照射野為胸壁和鎖骨上區(qū)。采用傳統(tǒng)的放療方式，在鎖骨上區(qū)前野加切線野，這一方式會使患側(cè)的肺組織照射劑量過高，尤其是較為脆弱的肺尖區(qū)域。針對放療中出現(xiàn)的正常組織照射劑量過高的問題，我院放療科決定采用劑量分布更為均勻的調(diào)強(qiáng)放療模式，制定了以下放療方案。

IMRT放療計劃，可以較好的控制高劑量分布，照射范圍包括胸壁、鎖骨上區(qū)，但仍不能避免肺部受低劑量照射體積過大的問題。3-DCRT放療計劃，可以較好地控制低劑量分布。因此，我們采用二者相結(jié)合的治療方案：鎖骨上區(qū)IMRT照射以及胸壁“野中野”3-DCRT照射。此方案作為觀察組。對照組采用胸壁野加鎖骨上區(qū)IMRT技術(shù)。將觀察組和對照組兩種調(diào)強(qiáng)放療模式的劑量學(xué)的效果進(jìn)行比較分析。

1.3 放療操作方法

1.3.1 通過CT模擬定位

患者按放療所需體位臥好，經(jīng)過適當(dāng)調(diào)節(jié)使模擬定位機(jī)床面與胸廓的走行平行，用乳腺托架固定體位。將患側(cè)的手臂外展，充分上抬，不能放在胸前，以減少肺部受照射的體積。采用飛利浦64排螺旋CT進(jìn)行掃描，掃描范圍為膈肌下緣至鎖骨，掃描層的厚度為5mm。在進(jìn)行CT掃描前，將無偽影激光定位點標(biāo)記在鎖骨頭下緣、體中線、腋中線、患側(cè)第四類上緣及對側(cè)乳腺皺褶下2cm、引流口及手術(shù)瘢痕。將乳腺托架的各項參數(shù)記錄下來，將CT圖像傳輸至調(diào)強(qiáng)放療計劃系統(tǒng)工作站。

1.3.2 勾畫靶區(qū)可能危及的器官、組織

參考最新版的RTOG乳腺癌根治術(shù)后靶區(qū)勾畫標(biāo)準(zhǔn)，勾畫的靶區(qū)及危及器官如下：胸壁及鎖骨上區(qū)的CTV勾畫：胸大肌筋膜、胸肌間淋巴結(jié)、鎖骨上下淋巴引流區(qū)、乳房下胸壁淋巴引流區(qū)、腋窩Ⅰ～Ⅱ組淋巴結(jié)區(qū)。照射前界在皮膚表面下0.5cm處。PTV勾畫在CTV的范圍基礎(chǔ)上外后界和內(nèi)界各擴(kuò)大5mm，肺組織不擴(kuò)大，上下界各擴(kuò)大1cm，前界保持在皮膚表面下0.5cm。

放射照射的危及器官有對側(cè)乳腺、同側(cè)與對側(cè)肺組織及心臟，包括左右心房、左右心室及冠狀動脈區(qū)域。

1.3.3 放療計劃設(shè)計

兩種計劃均采用6MVX射線，觀察組患者采用鎖骨上區(qū)IMRT照射以及適形結(jié)野計劃照射。對照組采用胸壁野加鎖骨上區(qū)IMRT技術(shù)。

①對照組：射野中心設(shè)置在PTVs和PTVc的相接層面上，進(jìn)行分段設(shè)野。4個放射線照射野呈K形分布，在近似切線野的部位，分別選擇兩個角度間隔小的胸壁靶區(qū)射野。4個照射野其中的一個射野按照總PTV形狀進(jìn)行設(shè)定，包裹總的PTV，另外三個射野包裹胸壁靶區(qū)PTVc。以上即為胸壁野照射野。對于鎖骨上區(qū)，應(yīng)依據(jù)靶區(qū)的形狀再設(shè)置兩個照射野，針對PTVs。計算劑量采用整體逆向調(diào)強(qiáng)運算，要求在90%的PTV達(dá)到100%的處方劑量，處方劑量為20次50Gy。②觀察組：鎖骨上區(qū)的IMRT照射技術(shù)分野和對照組一致。胸壁野的照射采用三維適形照射。采用2個切線野做為PTVc的三維適形照射范圍。切線野的前界在胸壁前2cm，后界與胸壁共平面，在胸壁的左右兩側(cè)各加上15b的楔形板，有助于隔離對正常組織和器官的輻射。仍然要求90%的PTVc達(dá)到100%的處方劑量，處方劑量為50次的50Gy。需要注意，在Y軸方向，采用野中野技術(shù)與PTVc射野銜接。在0b方向上不僅使用6MV X射線，也使用9MeV電子射線，二者混合照射，其中電子線照射劑量為35Gy，X射線照射劑量為15Gy。

1.4 比較方法

應(yīng)用劑量體積直方圖（DVH）對兩種調(diào)強(qiáng)放療模式下的危及器官和靶區(qū)的劑量學(xué)差異進(jìn)行統(tǒng)計比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計軟件(SPSS的全稱是：Statistical Program for Social Sciences)，對各組織、器官的劑量體積直方圖數(shù)據(jù)進(jìn)行卡方檢驗，以P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組放療照射野區(qū)域中，腫瘤組織中的輻射劑量與對照組腫瘤組織中的輻射劑量接近，P＞0.05，差異不具有顯著性，無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種調(diào)強(qiáng)放療模式對于腫瘤細(xì)胞的殺滅作用相近。

在上文所劃定的放療危及器官中測量輻射劑量，發(fā)現(xiàn)健側(cè)乳房、同側(cè)及對側(cè)肺組織、心臟（包括左右心房心室以及冠狀動脈區(qū)域）均具有不同程度的輻射劑量。其中觀察組與對照組相比，健側(cè)肺組織的V5、V20分別降低18.2%和87.5%，患側(cè)肺組織的V20、V30分別降低了6.7%和8.1%。健側(cè)乳腺受輻射量降低23.6%，心臟各區(qū)域的平均受輻射量降低29.0%。

觀察兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行結(jié)果比較，卡方檢驗，應(yīng)用SPSS11.5軟件完成數(shù)據(jù)的統(tǒng)計處理。P＜0.05，說明有顯著差異，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

以上數(shù)據(jù)表明，兩種調(diào)強(qiáng)放療模式中，三維適形照射與IMRT相結(jié)合的方案對于降低正常組織器官的輻射量具有重要意義，值得在臨床推廣應(yīng)用。

3 討 論

調(diào)強(qiáng)放射治療中，每個輻射野都被分隔成更多小野，這些小野稱為線束。制定放療計劃時，首先應(yīng)考慮靶區(qū)與可能危及到的正常器官和組織的解剖學(xué)關(guān)系，以及靶區(qū)的三維形狀[7,8]。由于將輻射野細(xì)分成一個個的線束，在進(jìn)行計量調(diào)節(jié)的時候更為靈活，將線束的權(quán)重根據(jù)網(wǎng)絡(luò)傳輸來的CT圖像，用計算機(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié)，在射野內(nèi)產(chǎn)生不均勻的劑量，但是使劑量體積比更為均勻。應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到調(diào)強(qiáng)放射治療并非萬能的，有些劑量并不能實現(xiàn)。

[1] 李建彬,馬志芳,盧潔,等.乳腺癌保留乳房術(shù)后瘤床同步X射線和電子線整合補(bǔ)量調(diào)強(qiáng)放療劑量研究[J].中華放射醫(yī)學(xué)與防護(hù)雜志,2010,26(5):479-481.

[2] 章倩,陳佳藝,胡偉剛,等.左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁和內(nèi)乳區(qū)三維適形和調(diào)強(qiáng)放療計劃劑量學(xué)研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué), 2010,17(3):445-447.

[3] 趙克嶺,黃玉堂.左側(cè)乳腺癌調(diào)強(qiáng)照射與適形放射劑量學(xué)的比較分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2010,9(1):3-5.

[4] 張富利,王平,鄭明民.乳腺癌保乳術(shù)后常規(guī)、三維適形和直接子野優(yōu)化調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)劑量學(xué)評估[J].中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志, 2010,30(2):2491-2493.

[5] 黃曉波,蔣國樑,陳佳藝,等.乳腺癌調(diào)強(qiáng)放射治療和常規(guī)切線野治療的三維劑量學(xué)研究[J].中國癌癥,2010,25(11):855-860.

[6] 訾瀅潔,梁世雄,容賢冰,等.乳腺癌改良根治術(shù)后調(diào)強(qiáng)放療與電子線放療計劃的劑量學(xué)比較[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,29(5): 743-745.

[7] 徐曉娜,吳昊,韓樹奎.左側(cè)乳腺癌調(diào)強(qiáng)放療的劑量學(xué)研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志,2010,15(3):192-195.

[8] 鄒勤舟,魏賢頂,趙于天,等.乳腺癌術(shù)后胸壁和鎖骨上區(qū)整體調(diào)強(qiáng)劑量學(xué)探討[J].實用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(23):32-36.

R737.9

B

1671-8194（2013）36-0110-02