超聲引導(dǎo)體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石245例療效探討

王 暕

（云南省昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院超聲科，云南 昆明 654100）

超聲引導(dǎo)體外沖擊波碎石治療輸尿管結(jié)石245例療效探討

王 暕

（云南省昆明市東川區(qū)人民醫(yī)院超聲科，云南 昆明 654100）

目的 探討利用超聲引導(dǎo)體外沖擊波碎石(ESWL)治療輸尿管結(jié)石的療效。方法 對(duì)我科超聲引導(dǎo)ESWL治療的245例輸尿管結(jié)石病例在碎石后、1周、1個(gè)月、半年行超聲檢查并跟蹤隨訪的療效進(jìn)行回顧性統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果 治療總有效率為96.3%，結(jié)石排出后，患者癥狀和體征消失，治療安全有效。結(jié)論 超聲引導(dǎo)體外沖擊波碎石技術(shù)具有操作簡(jiǎn)便、安全有效、無輻射、患者順從性高等優(yōu)點(diǎn)，成為其適應(yīng)證范圍內(nèi)輸尿管結(jié)石治療的首選方法，應(yīng)推廣普及。

輸尿管結(jié)石；超聲引導(dǎo)；體外碎石；療效

我區(qū)屬結(jié)石病高發(fā)地區(qū)，輸尿管結(jié)石是本地區(qū)臨床常見病，多發(fā)病，也是泌尿系急癥之一，常反復(fù)發(fā)病，嚴(yán)重影響了患者的生命健康和生活質(zhì)量。超聲引導(dǎo)體外沖擊波碎石（ESWL）技術(shù)則因其操作簡(jiǎn)便、安全有效、無輻射、痛苦小、合并癥少等優(yōu)點(diǎn)，被患者廣泛接受，而成為輸尿管結(jié)石治療的首選方法之一。現(xiàn)就2008年至2013年在我科行超聲引導(dǎo)ESWL治療的245例輸尿管結(jié)石病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)對(duì)其治療輸尿管結(jié)石的療效探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例男186例，女59例，年齡18～60歲。結(jié)石最大2.5cm×1.0cm，最小0.6cm×0.5cm；輸尿管上段結(jié)石99例，中段結(jié)石30例，下段結(jié)石116例；211例伴有腎積水，156例伴有腎結(jié)石；181例經(jīng)一次碎石后結(jié)石排出，55例經(jīng)2～3次碎石，輔助藥物排石后結(jié)石排出；20例碎石結(jié)束就見結(jié)石排出或排入膀胱，166例1周內(nèi)結(jié)石排出，42例1個(gè)月內(nèi)結(jié)石排出，8例半年內(nèi)排出結(jié)石，9例經(jīng)三次碎石并輔助藥物排石后結(jié)石仍存在，遂改手術(shù)取石。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

檢查患者血尿常規(guī)、凝血功能、腎功能、血壓、心電圖正常，排除心腎等禁忌后，術(shù)前1d晚上常規(guī)番瀉葉10g沖服，腸道清潔，排除腸氣干擾，以利B超定位；必要時(shí)通過KUB+IVP檢查掌握結(jié)石的詳細(xì)情況，通過對(duì)輸尿管及三個(gè)狹窄和腎積水程度仔細(xì)檢查，排除器質(zhì)性輸尿管狹窄；結(jié)石診斷明確，超聲圖文記錄術(shù)前結(jié)石的位置、大小、形態(tài)以備對(duì)比碎石后效果，完成術(shù)前準(zhǔn)備。

1.2.2 術(shù)中操作

定位：依據(jù)輸尿管結(jié)石的位置，選擇恰當(dāng)?shù)乃槭w位。輸尿管上段結(jié)石可選俯臥位、仰臥位或側(cè)臥位，輸尿管中下段結(jié)石宜選俯臥位并適當(dāng)充盈膀胱，盡量選擇結(jié)石距體表的距離較近并能規(guī)避重要臟器和腸氣干擾等因素的體位。我科使用國(guó)產(chǎn)祥生便攜式黑白B超儀，配腹部凸陣探頭，頻率3.5MHz，沿輸尿管走行找到梗阻結(jié)石，使B超屏幕上的定位標(biāo)記中線剛好經(jīng)過結(jié)石，并測(cè)量結(jié)石中心至皮膚的距離，定位準(zhǔn)確后，做好體表標(biāo)記；啟動(dòng)YC-9200型液電式體外沖擊波碎石機(jī)，然后為治療部上電極、套扎水囊、注水、排氣，上B超探頭，抬起治療部并逐漸下移，使水囊與患者治療部位緊密接觸，接著移動(dòng)探頭架，使結(jié)石清晰顯示在B超屏幕標(biāo)記定位中線的焦點(diǎn)上，且焦點(diǎn)至體表的距離與B超探頭架上的數(shù)值一致，引導(dǎo)調(diào)節(jié)ESWL沖擊波聚焦于結(jié)石，完成超聲引導(dǎo)定位。

碎石：向患者簡(jiǎn)述治療過程和治療中可能出現(xiàn)的正常和異常情況，消除患者緊張情緒；依據(jù)對(duì)結(jié)石的大小和性質(zhì)的判斷確定并調(diào)節(jié)并設(shè)定好碎石參數(shù)：工作電壓8～15Kv，沖擊次數(shù)1500～3000。準(zhǔn)備就緒后，告知患者開始治療，啟動(dòng)體外沖擊波碎石程序，進(jìn)行沖擊波碎石治療；治療中做好醫(yī)患之間的溝通和交流，出現(xiàn)異常情況及時(shí)反饋給醫(yī)師，以便及時(shí)根據(jù)患者的耐受性調(diào)整工作電壓和沖擊頻次，必要時(shí)術(shù)中給杜冷丁、黃體酮、速尿等輔助鎮(zhèn)痛、解除輸尿管痙攣、利尿等處理或終止治療。少數(shù)患者需多次治療，才能取得較好療效，但治療間隔不應(yīng)＜1周，以防輸尿管和毗鄰臟器損傷過度。

1.2.3 碎石標(biāo)準(zhǔn)

在碎石機(jī)下動(dòng)態(tài)看到結(jié)石聲像消失，超聲顯示原患側(cè)輸尿管內(nèi)空虛，透聲好，腎積水及輸尿管積水不同程度減輕或消失，在碎石機(jī)下動(dòng)態(tài)看到原患側(cè)結(jié)石形態(tài)改變，體積增大或減小，回聲松散減低，或1周后看到原患側(cè)輸尿管內(nèi)空虛，或原輸尿管結(jié)石處看到點(diǎn)狀或小塊狀散開碎石聲像，輸尿管積水及腎積水不同程度減輕或消失[1]。以超聲引導(dǎo)定位ESWL術(shù)后，臨床癥狀消失、超聲復(fù)查未見強(qiáng)回聲者方為治療有效。

1.2.4 術(shù)后處理

常規(guī)超聲檢查觀察碎石后結(jié)石和輸尿管積水、腎積水的變化，并超聲圖文記錄術(shù)后結(jié)石的位置、大小、形態(tài)和輸尿管積水、腎積水的變化與術(shù)前超聲圖文記錄對(duì)比以判斷碎石效果；告知患者碎石情況和其后可能出現(xiàn)的疼痛、血尿等情況，以及出現(xiàn)異常情況的處理措施；常規(guī)予抗炎、鎮(zhèn)痛、止血、解痙、利尿排石等藥物輔助治療。

1.2.5 療效隨訪

治療結(jié)束、1周、1個(gè)月、半年分別定期復(fù)查，隨訪療效，并交代患者留意收集所排出的結(jié)石，以便分析結(jié)石的成分和性質(zhì)，結(jié)合患者的體質(zhì)因素，指導(dǎo)制定患者的后續(xù)治療方案。

2 結(jié) 果

本組245例輸尿管結(jié)石，治療總有效率為96.3%，輸尿管上段結(jié)石排凈率約為97.0%，輸尿管中段結(jié)石排凈率約為80.0%，輸尿管下段結(jié)石排凈率為100.0%；體外沖擊波碎石后結(jié)石排出率，碎石結(jié)束前后約8.1%，1周內(nèi)約75.9%，1個(gè)月內(nèi)約93.1%，半年內(nèi)約96.3%，結(jié)石排出后，腎積水消退，擴(kuò)張的輸尿管逐漸恢復(fù)正常，患者疼痛消失，9例經(jīng)三次碎石并中藥排石后結(jié)石仍未排出，遂改手術(shù)取石。

3 討 論

泌尿系結(jié)石是臨床常見病，多發(fā)病，而輸尿管結(jié)石更是泌尿系急癥之一。發(fā)病時(shí)常呈陣發(fā)性劇烈腰腹絞痛并向下腹放射，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱及血尿等，常反復(fù)發(fā)病，合并不同程度輸尿管積水、腎積水，易導(dǎo)致腎功能衰竭、尿毒癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了患者的生命健康和生活質(zhì)量。外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用較高，創(chuàng)傷和痛苦大，患者順從性低，作為首選治療方法在一定程度上不能被患者接受。

與X-ray等其他影像手段引導(dǎo)相比，超聲引導(dǎo)體外沖擊波碎石（ESWL）因其具有操作簡(jiǎn)便、安全有效、無輻射、痛苦小、合并癥少、可重復(fù)性強(qiáng)、術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后隨訪更為方便等優(yōu)點(diǎn)，明顯提高了患者的順從性，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，而成為目前適應(yīng)證范圍內(nèi)輸尿管結(jié)石治療的首選方法。本文通過對(duì)我科245例輸尿管結(jié)石病例的超聲引導(dǎo)ESWL碎石療效隨訪結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，半年內(nèi)總有效率達(dá)96.3%，且1個(gè)月內(nèi)療效顯著，有效率達(dá)93.1%，可見其應(yīng)用便捷、安全有效，展現(xiàn)了超聲實(shí)時(shí)便捷的監(jiān)視定位與ESWL沖擊波聚焦碎石技術(shù)有效結(jié)合治療輸尿管結(jié)石的優(yōu)越性。

超聲引導(dǎo)ESWL技術(shù)治療輸尿管結(jié)石療效的保障在于：①碎石前嚴(yán)格掌握輸尿管結(jié)石ESWL治療的適應(yīng)證、禁忌證。適應(yīng)證：原則上體積≤2cm的輸尿管結(jié)石體外沖擊波碎石效果最佳，2～3cm結(jié)石也可進(jìn)行碎石，但一般需多次碎石治療；體積＞2cm的結(jié)石，經(jīng)多次碎石效果不佳的結(jié)石；回聲致密、形態(tài)毛糙的結(jié)石；在輸尿管停留時(shí)間較長(zhǎng)的結(jié)石（對(duì)黏膜長(zhǎng)期刺激，局部存在炎性浸潤(rùn)和纖維性增生，甚至形成息肉、粘連包裹[2]），體外沖擊波碎石效果均欠佳。禁忌證：有嚴(yán)重心血管疾病、安裝心臟起搏器者、腎功能不全、妊娠期、凝血功能障礙、輸尿管遠(yuǎn)端器質(zhì)性梗阻、尿路感染活動(dòng)期等均應(yīng)避免體外沖擊波碎石。②做好碎石前的充分準(zhǔn)備。③準(zhǔn)確的超聲引導(dǎo)定位。④ESWL碎石中依據(jù)結(jié)石性質(zhì)和位置選擇恰當(dāng)?shù)腅SWL沖擊波激發(fā)電壓和沖擊頻次。⑤碎石后及時(shí)恰當(dāng)?shù)妮o助治療和有效的并發(fā)癥預(yù)防等。以上每一個(gè)環(huán)節(jié)都需要盡職盡責(zé)嚴(yán)格規(guī)范化操作，保障超聲引導(dǎo)定位的準(zhǔn)確性和ESWL治療的安全有效，以防意外情況發(fā)生，才是超聲引導(dǎo)ESWL治療輸尿管結(jié)石治療療效保障的關(guān)鍵。

綜上所述，超聲診斷輸尿管結(jié)石并引導(dǎo)體外沖擊波碎石（ESWL）治療技術(shù)，具有診斷明確、定位準(zhǔn)確、安全有效、無輻射、痛苦小、合并癥少、可重復(fù)性高、術(shù)中和術(shù)后隨訪方便、患者的順從性好等優(yōu)點(diǎn)；超聲影像技術(shù)和體外沖擊波碎石技術(shù)的有效結(jié)合顯著提高了ESWL碎石的療效，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值，適合作為目前適應(yīng)證范圍內(nèi)輸尿管結(jié)石治療的首選方法，應(yīng)鼓勵(lì)規(guī)范化推廣普及，造福百姓。

[1] 韓見知,吳開俊.體外沖擊波碎石技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:112-114.

[2] 楊衛(wèi)民,許哲,李沙林,等.B超定位ESWL治療輸尿管中段結(jié)石204例.[J].廣東醫(yī)學(xué),2004,25(8):955-956.

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1671-8194（2013）36-0045-02