脊柱源性腹痛誤診患者的臨床特點分析

袁曉艷，湯 浩，姜 敏

脊柱源性腹痛指由脊柱前方、脊柱及脊柱后方解剖結(jié)構(gòu)異常引起的腹痛。該病診斷不難，但易誤診。本研究旨在通過對2000—2011年國內(nèi)報道的脊柱源性腹痛的誤診病例進(jìn)行分析，提高臨床醫(yī)生對該病的重視。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 以“脊柱源性腹痛、誤診”為主題詞，通過中國醫(yī)科大學(xué)圖書館，檢索維普網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、萬方網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫2000—2011年公開發(fā)表的國內(nèi)病例報道。均為國內(nèi)患者，剔除資料不全及重復(fù)報道病例，所有入選病例經(jīng)影像學(xué)檢查或診斷性肋間神經(jīng)阻滯治療后確診為脊柱源性腹痛，最終納入51例患者。

1.2 方法 回顧性分析了該組患者的臨床癥狀、體征、實驗室檢查及診治過程。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

2.1.1 一般資料 本組患者51例，男29例，女22例；年齡13～89歲，平均53歲。

2.1.2 臨床癥狀 無固定點腹痛1例，全腹痛3例，上腹痛8例，左上腹3例，左中下腹8例，左側(cè)腹痛1例，右上腹4例，右中下腹15例，右側(cè)腹痛3例，臍周痛2例，下腹痛3例。腹痛與體位有關(guān)22例，胸骨后疼痛或心前區(qū)不適1例，伴隨腹脹、便秘、惡心嘔吐等消化道癥狀10例，伴胸部束帶感3例，伴雙下肢乏力2例(其中1例發(fā)展至完全癱瘓)，伴隨有腰、背或肋緣疼痛15例。

2.1.3 臨床體征 脊柱棘突和(或)椎旁壓痛和(或)叩痛14例，輕微反跳痛、肌緊張7例，右側(cè)中下腹壓痛5例(其中2例麥?zhǔn)宵c壓痛明顯)，腹部淺觸診腹壁皮膚敏感5例，可疑反跳痛、肌緊張3例，腹部皮膚痛覺減退或遲鈍3例，全腹無固定點壓痛2例，上腹部壓痛2例，腸鳴音減弱2例，右上腹壓痛1例，臍周、臍左側(cè)壓痛1例，板狀腹、拒按1例。雙膝或跟腱反射亢進(jìn)2例，雙下肢肌力減退2例(其中1例肌力0級)，腹壁反射消失1例，腱反射消失1例，雙下肢肌張力增高1例，直腿抬高試驗(+)1例，雙側(cè)巴彬斯基征(+)1例，軀干屈曲或轉(zhuǎn)體因疼痛受限10例。

2.1.4 實驗室檢查 18例患者血白細(xì)胞計數(shù)(WBC)升高，但中性粒細(xì)胞不高。5例發(fā)熱患者血WBC及中性粒細(xì)胞升高。3例有輕度貧血。所有患者尿便常規(guī)、尿淀粉酶及血生化未見明顯異常。16例行胃鏡檢查：8例存在中度以上淺表性胃炎，2例有反流性食管炎(A～B級)，1例有十二指腸多發(fā)小潰瘍，1例十二指腸炎，其余4例未見明顯異常。6例行結(jié)腸鏡檢查：2例示慢性結(jié)腸炎。3例行消化道鋇餐檢查：1例示降結(jié)腸上半部鋇劑通過激惹，袋形不對稱，呈痙攣狀；1例示闌尾增大。所有患者行腹部超聲或腹部CT或腹部磁共振成像(MRI)檢查：4例慢性膽囊炎,其中2例合并多發(fā)結(jié)石。所有患者行胸部X線或CT檢查：1例患者胸部CT可疑左上肺繼發(fā)性結(jié)核，大部分纖維硬結(jié)，經(jīng)?？漆t(yī)院排除結(jié)核活動；其余患者未發(fā)現(xiàn)明顯異常。所有患者行心電圖檢查：3例示ST-T段有不同程度下移。1例行腹腔鏡檢查未見異常。24例行靜脈腎盂造影檢查未見明顯異常。1例查血鉛、尿紫質(zhì)、尿卟啉未見異常。10例化驗?zāi)[瘤系列未見異常。

2.2 診治過程

2.2.1 誤診誤治情況 誤診急性闌尾炎9例(5例行手術(shù)治療，其中1例因術(shù)后腹痛原因仍不明確而行剖腹探查)，腹痛待查5例(其中1例懷疑腹部實質(zhì)臟器破裂行剖腹探查)，泌尿系結(jié)石5例，慢性膽囊炎4例(其中2例合并多發(fā)結(jié)石行膽囊切除)，胃腸炎3例，附件炎3例，慢性闌尾炎2例(均行手術(shù)，其中1例因術(shù)后腹痛不緩解、原因不明再次手術(shù)剖腹探查)，腹部空腔臟器穿孔2例(行剖腹探查1例)，腸痙攣2例，胰腺炎2例，不全腸梗阻2例，胃食管反流病2例，盆腔炎2例，闌尾殘株炎1例，慢性胃炎1例，消化性潰瘍1例，腸易激綜合征1例，胃腸神經(jīng)官能癥1例，冠心病心絞痛(合并反流性食管炎)1例，前列腺炎1例，慢性腰背肌筋膜炎1例(最初曾誤診慢性胃炎)。所有患者針對病因及對癥治療，伴有消化道癥狀者給予抑酸、促動力、通便等治療后，消化道癥狀多數(shù)改善，但腹痛不能緩解。

2.2.2 進(jìn)一步診治情況 重新全面體檢后發(fā)現(xiàn)23例患者脊柱棘突和(或)椎旁壓痛和(或)叩擊痛，20例患者有神經(jīng)系統(tǒng)體征，17例患者軀干屈曲或轉(zhuǎn)體因疼痛受限，進(jìn)一步完善脊柱X線或CT、MRI檢查后得以確診。17例椎體壓縮性骨折患者中12例轉(zhuǎn)外科行椎體成形術(shù)治療，術(shù)后腹痛癥狀消失，可以下床活動；1例給予相應(yīng)脊神經(jīng)節(jié)段后支阻滯治療，腹痛緩解；4例經(jīng)臥床、制動及藥物治療后疼痛明顯減輕，未行手術(shù)治療。4例脊椎結(jié)核患者中2例轉(zhuǎn)專科醫(yī)院行抗結(jié)核治療、2例行外科手術(shù)治療后腹痛均逐漸緩解。4例椎間盤突出，壓迫脊髓，術(shù)后腹痛消失。4例腰肌纖維組織炎行理療后腹痛緩解。3例椎管狹窄癥患者行手術(shù)治療后腹痛消失。3例椎管內(nèi)腫瘤行手術(shù)切除，術(shù)后腹痛消失(病理為椎管神經(jīng)鞘瘤)。2例脊椎轉(zhuǎn)移瘤患者行病灶剔除術(shù)，術(shù)后腹痛逐漸減輕。2例硬脊膜外膿腫,行椎板切除加充分引流后,腹痛好轉(zhuǎn)。2例腰椎第3橫突綜合征。1例肺癌椎體轉(zhuǎn)移患者因高齡未行特殊處理，給予帕米膦酸二納(商品名：博寧)及規(guī)范羥考酮治療后，疼痛緩解。1例椎管內(nèi)(T5～9)脊髓硬膜外占位性病變致病理性骨折，拒絕治療自動出院，1個月后死亡。1例椎體血管瘤，經(jīng)放療后腹痛明顯緩解。1例右側(cè)脊旁軟組織膿腫,行膿腫切開引流后腹痛消失。此外6例原因不明確但高度懷疑脊柱源性腹痛患者,行相應(yīng)肋間神經(jīng)阻滯后治療有效，腹痛明顯緩解或消失。

3 討論

3.1 腹痛的定義及特點 腹痛是臨床中最常見的癥狀之一，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，然而許多腹痛在臨床過程中無腹部臟器病變的表現(xiàn)，在診治過程中反復(fù)診治，并且治療效果不佳。當(dāng)患者不能用腹部臟器病變來解釋時，首先要考慮到脊柱源性腹痛的可能。腹部感覺由T5、6～L1、2脊髓的髓節(jié)支配，髓節(jié)支配的范圍受到刺激時就可引起腹痛[1]。腹部神經(jīng)分布有脊神經(jīng)和內(nèi)臟感覺神經(jīng)，內(nèi)臟神經(jīng)與脊神經(jīng)之間有感應(yīng)性聯(lián)系，任何能刺激或者壓迫腹腔內(nèi)臟感覺神經(jīng)的病變均可產(chǎn)生不同程度的腹痛。腹壁組織多起源于腰部軟組織，所以腰部軟組織病變?？蔂考案贡诮M織引起腹痛，另外腹痛的產(chǎn)生有時與腰部軟組織勞損性病變相伴的自主神經(jīng)紊亂有關(guān)。

結(jié)合本組患者的病例資料，能夠發(fā)現(xiàn)脊柱源性腹痛的特點：(1)腹痛是首發(fā)且必然出現(xiàn)的癥狀，疼痛的性質(zhì)和部位及發(fā)作規(guī)律不一。(2)可伴隨有惡心嘔吐、腹瀉、便秘等癥狀。部分患者有腰背痛，多與體位有關(guān)。(3)神經(jīng)根受壓或受刺激引起的神經(jīng)根痛。沿脊神經(jīng)支配范圍放射且伴相應(yīng)節(jié)段皮膚感覺減退或過敏。脊髓受壓的表現(xiàn)：可出現(xiàn)不同程度和神經(jīng)支配節(jié)段的運(yùn)動障礙、感覺障礙和自主神經(jīng)功能障礙。(4)查體：少數(shù)患者出現(xiàn)腹部體征，如壓痛、反跳痛，絕大多數(shù)患者無腹部體征。可出現(xiàn)腰背部體征或者陽性的神經(jīng)病理征。(5) 靜脈滴注甘露醇和糖皮質(zhì)激素常有效，解痙劑無明顯效果[2]。(6)腹部超聲、X線、CT及內(nèi)鏡等輔助檢查可排除腹部疾病。胸腰部X線片、CT、MRI可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)病變，不能明確者可行增強(qiáng)MRI及脊髓血管造影檢查。

3.2 本組病例分析 本組51例患者中脊柱源性腹痛被誤診為：普外科急腹癥23例，11例行手術(shù)治療(2例因術(shù)后腹痛原因不明行術(shù)后2次剖腹探查)，12例保守治療；消化內(nèi)科疾病15例；泌尿外科疾病6例；婦科炎癥5例；循環(huán)科疾病1例；骨科疾病1例。脊柱源性腹痛能被誤診為多種疾病，應(yīng)引起各?？漆t(yī)生的重視。而最終診斷為：椎體骨折、脊椎轉(zhuǎn)移瘤、脊椎結(jié)核、椎管狹窄癥、椎管內(nèi)腫瘤、椎管內(nèi)脊髓硬膜外占位性病變、椎體血管瘤、椎間盤突出、右側(cè)脊旁軟組織膿腫、硬脊膜外膿腫、第3橫突綜合征、腰肌纖維組織炎。與賈純增等[3]統(tǒng)計的近20年國內(nèi)文獻(xiàn)報告的脊柱源性腹痛的病因差別不大。國外文獻(xiàn)中也有因誤診導(dǎo)致多次剖腹手術(shù)的病例[4-5]。本組被誤診的患者確實表現(xiàn)出一些常見疾病的癥狀，影像學(xué)檢查也表現(xiàn)出一些陽性證據(jù)，所以臨床醫(yī)師很自然地首先考慮這些常見疾病。針對病因治療后，消化道癥狀多數(shù)改善，但腹痛不能明顯緩解，這時就需要重新審視這些證據(jù)，常會發(fā)現(xiàn)這些證據(jù)并不足以解釋患者的臨床表現(xiàn)。在臨床工作中，如果證據(jù)不夠確切、不夠充分時，不要輕易確定診斷。這時簡單的脊柱體格檢查(棘突壓痛、叩擊痛)就能夠幫助篩查出大部分脊柱源性腹痛；而脊柱平片、CT、MRI等影像學(xué)檢查則有利于確診。本組病例中以椎體壓縮性骨折為主要病因，其中11例為老年人且無明確外傷史，在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上的自發(fā)性骨折，應(yīng)引起臨床重視；此外腰椎骨折引起的腹膜后血腫可表現(xiàn)為酷似腹腔內(nèi)出血的腹膜刺激征(剖腹探查7例，其中2例發(fā)現(xiàn)腹膜后血腫)。

脊柱源性腹痛一旦確診，治療很簡單?；驹瓌t就是病因治療，多數(shù)需要手術(shù)。近年來，經(jīng)皮椎體成形術(shù)已逐漸被視為治療由于骨質(zhì)疏松引起的脊柱壓縮性骨折的首選方法。絕大多數(shù)患者術(shù)后24～48 h即可完全解除疼痛，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。其他一些病因如椎體結(jié)核、腫瘤、椎間盤突出、脊髓腫瘤等也多需要手術(shù)治療。而骨質(zhì)增生或急慢性軟組織損傷也可對相應(yīng)脊神經(jīng)后支產(chǎn)生壓迫和激惹而導(dǎo)致脊神經(jīng)后支缺血、水腫，引起放射性腹痛，對這類患者多采用功能鍛煉，藥物治療，神經(jīng)阻滯或小金刀治療效果也很顯著。

結(jié)合本組病例分析脊柱源性腹痛的誤診原因有以下幾點：(1)對本癥缺乏認(rèn)識。一些臨床醫(yī)師不了解脊柱、脊髓及其周圍組織的病變可以引起腹痛，因此對于一些不典型的急腹癥患者不能從脊柱或脊旁軟組織中尋找原因，這是造成誤診的最根本原因。(2)詢問病史不詳細(xì)和查體不全面。(3)過分依賴實驗室檢查，對癥狀與體征的因果關(guān)系未進(jìn)行具體分析。(4)過于自信，不詳細(xì)分析病情。

總之，對脊柱源性腹痛概念及臨床特點有充分認(rèn)識，全面進(jìn)行體格檢查，是避免脊柱源性腹痛誤診的關(guān)鍵，進(jìn)一步結(jié)合脊柱影像學(xué)檢查則有利于確診。

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