急性一氧化碳中毒及其遲發(fā)性腦病的臨床診療

顧仁駿

急性一氧化碳中毒是吸入較高濃度一氧化碳后引起的急性腦缺氧性疾病，少數(shù)患者可有遲發(fā)的神經(jīng)精神癥狀，部分患者也可有其他臟器的缺氧性改變[1]。

1 理化性質(zhì)

一氧化碳是一種無(wú)色、無(wú)臭的氣體，氣體比重為0.967，當(dāng)空氣中一氧化碳濃度達(dá)到12.5%時(shí)就會(huì)有爆炸的危險(xiǎn)。

2 毒代動(dòng)力學(xué)

一氧化碳中毒主要引起組織缺氧。空氣中含有的一氧化碳含量超過(guò)10%時(shí)，人體吸入后，60%的血紅蛋白將于1 min內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樘佳跹t蛋白[2]。吸入后的一氧化碳絕大部分以原形由肺排出。進(jìn)入血中的一氧化碳除與血紅蛋白結(jié)合外，還有10%～15%與含鐵的蛋白，如肌球蛋白等結(jié)合，而被氧化為二氧化碳的不足1%。一氧化碳還可通過(guò)胎盤彌散進(jìn)入胎兒體內(nèi)。

停止接觸一氧化碳后，在正常大氣壓下(氧分壓為0.21絕對(duì)大氣壓)，一氧化碳的半排出期為128～409 min，平均為320 min。如吸入高濃度的一氧化碳，要7～10 d方能完全排盡。但提高吸入氣體的氧分壓，可縮短一氧化碳的半排出期。吸入1個(gè)大氣壓的純氧時(shí)平均半排出期為80.3 min；吸入3個(gè)大氣壓的純氧時(shí)縮短為23.5 min。體內(nèi)一氧化碳半排出期與碳氧血紅蛋白飽和度、接觸一氧化碳的時(shí)間和吸入的濃度無(wú)關(guān)。

3 臨床表現(xiàn)

3.1 急性一氧化碳中毒 急性一氧化碳中毒的發(fā)病與接觸一氧化碳的濃度及時(shí)間有關(guān)。按中毒程度可分為三級(jí)：(1)輕度中毒：患者有劇烈的頭痛、頭暈、四肢無(wú)力、惡心、嘔吐、輕度至中度意識(shí)障礙，但無(wú)昏迷。血液中碳氧血紅蛋白濃度<30%。(2)中度中毒：除上述癥狀外，意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)且無(wú)明顯并發(fā)癥者；血液中碳氧血紅蛋白濃度30%～50%。(3)重度中毒：深昏迷或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)，各種反射消失，常有腦水腫、肺水腫、休克或嚴(yán)重的心肌損害、心律失常、呼吸衰竭；可以有上消化道出血、水皰和紅腫，偶有橫紋肌溶解癥及筋膜間隙綜合征者，因出現(xiàn)肌紅蛋白尿可繼發(fā)腎衰竭；腦局灶損害如錐體系、錐體外系損害體征；血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%。

3.2 急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病 急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病指急性一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救恢復(fù)，經(jīng)過(guò)2～60 d正常表現(xiàn)或基本正常的“假愈期”后再次出現(xiàn)以急性癡呆為主的一組神經(jīng)精神癥狀。主要表現(xiàn)為下列情況：(1)精神及意識(shí)障礙：呈癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；(2)錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征；(3)錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽(yáng)性或大小便失禁；(4)大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如皮質(zhì)性失明、頂葉綜合征(失認(rèn)、失用、失寫或失算)或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。

4 診斷要點(diǎn)

4.1 急性一氧化碳中毒診斷原則 根據(jù)吸入較高濃度一氧化碳的接觸史和急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征，結(jié)合血中碳氧血紅蛋白及時(shí)測(cè)定的結(jié)果、現(xiàn)場(chǎng)衛(wèi)生學(xué)調(diào)查及空氣中一氧化碳濃度測(cè)定資料，并排除其他病因后，可診斷為急性一氧化碳中毒。

4.2 急性一氧化碳中毒診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) (1)接觸反應(yīng)：出現(xiàn)頭痛、頭昏、心悸、惡心等癥狀，吸入新鮮空氣后癥狀可消失。(2)輕度中毒：具有以下任何一項(xiàng)表現(xiàn)者：①出現(xiàn)劇烈的頭痛、頭昏、四肢無(wú)力、惡心、嘔吐；②輕度至中度意識(shí)障礙，但無(wú)昏迷。血液中碳氧血紅蛋白濃度<30%。(3)中度中毒：除有上述癥狀外，意識(shí)障礙表現(xiàn)為淺至中度昏迷，經(jīng)搶救后恢復(fù)且無(wú)明顯并發(fā)癥者。血液中碳氧血紅蛋白濃度30%～50%。(4)重度中毒：具備以下任何一項(xiàng)：①意識(shí)障礙程度達(dá)深昏迷或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；②患者有意識(shí)障礙且并發(fā)有下列任何一項(xiàng)表現(xiàn)：腦水腫、休克或嚴(yán)重的心肌損害、肺水腫、呼吸衰竭、上消化道出血、腦局灶損害如錐體系或錐體外系損害體征。血液中碳氧血紅蛋白濃度>50%。

4.3 急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病診斷原則 急性一氧化碳中毒患者意識(shí)障礙恢復(fù)后，經(jīng)過(guò)2～60 d的“假愈期”，又出現(xiàn)下列臨床表現(xiàn)之一：(1)精神及意識(shí)障礙：呈癡呆狀態(tài)、譫妄狀態(tài)或去大腦皮質(zhì)狀態(tài)；(2)錐體外系神經(jīng)障礙：出現(xiàn)震顫麻痹綜合征的表現(xiàn)；(3)錐體系神經(jīng)損害：如偏癱、病理反射陽(yáng)性或大小便失禁等；(4)大腦皮質(zhì)局灶性功能障礙：如失語(yǔ)、失明等，或出現(xiàn)繼發(fā)性癲癇。

顱腦CT或磁共振成像(MRI)檢查可發(fā)現(xiàn)雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性病灶和大腦白質(zhì)廣泛的脫髓鞘改變；腦電圖檢查可發(fā)現(xiàn)中度及高度廣泛性異常。

4.4 急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病預(yù)測(cè)、病情程度判斷、病期和療效判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)預(yù)測(cè)：在急性一氧化碳中毒患者經(jīng)搶救清醒后的60 d內(nèi)，每周檢查腦電圖1次，如果出現(xiàn)異常-正常-再異常，就很有可能出現(xiàn)急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病。(2)病情程度判斷：急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病后3個(gè)月內(nèi)，每2～4周檢查腦電圖1次，腦電圖異常程度與病情程度完全一致；病后1～6個(gè)月內(nèi)每月檢查顱腦CT或MRI 1次，顱腦CT或MRI異常程度與病情程度基本一致；病后3～6個(gè)月內(nèi)，每2～4周檢查長(zhǎng)谷川癡呆量表、常識(shí)記憶注意測(cè)驗(yàn)、日常生活能力量表1次，這3個(gè)智力量表檢查結(jié)果與病情程度基本一致。(3)病期判斷標(biāo)準(zhǔn)：①加重期：一般為病后15～30 d，平均15 d；②平臺(tái)期：一般病后30～60 d，平均40 d，少數(shù)為病后90 d；③開始好轉(zhuǎn)期：一般病后40～60 d以后，少數(shù)為病后90 d以后；④明顯好轉(zhuǎn)期：一般為病后90 d以后，少數(shù)為病后120 d；⑤后遺癥期：病后1年以上。(4)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：病后3～6個(gè)月內(nèi)應(yīng)用長(zhǎng)谷川癡呆量表、常識(shí)記憶注意測(cè)驗(yàn)、日常生活能力量表判斷近期療效，3～6個(gè)月以后應(yīng)用中國(guó)修訂韋氏成人智力量表判斷遠(yuǎn)期療效。

5 鑒別診斷

急性一氧化碳中毒應(yīng)注意與急性腦血管疾病、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、安眠藥中毒、糖尿病昏迷以及其他中毒引起的昏迷相鑒別。血液中碳氧血紅蛋白水平是有價(jià)值的診斷指標(biāo)，但采集血標(biāo)本要早，因?yàn)槊撾x現(xiàn)場(chǎng)8 h后碳氧血紅蛋白即逐漸消失。

急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病應(yīng)注意與肝性腦病、肺性腦病、帕金森病、血管性癡呆、正常壓力腦積水、急性脫髓鞘性腦病、Alzheimer′s病、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后遲發(fā)性腦病以及其他原因?qū)е碌哪X白質(zhì)疏松癥相鑒別。急性一氧化碳中毒昏迷史、2～60 d的“假愈期”是有價(jià)值的診斷指標(biāo)。

6 治療方案和原則

6.1 急性一氧化碳中毒 (1)急救：迅速將患者移離中毒現(xiàn)場(chǎng)至通風(fēng)處，松開衣領(lǐng)、腰帶等，清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通暢，注意保暖，密切觀察意識(shí)狀態(tài)。(2)輕度中毒者，可給予氧氣吸入和對(duì)癥治療。(3)中度或重度中毒者應(yīng)積極給予常壓面罩吸氧治療，有條件時(shí)應(yīng)給予高壓氧治療。重度中毒者視病情給予消除腦水腫、促進(jìn)腦血液循環(huán)、維持呼吸循環(huán)功能和鎮(zhèn)痙等對(duì)癥及支持治療，加強(qiáng)護(hù)理，積極防治并發(fā)癥及預(yù)防遲發(fā)性腦病。可采取以下具體治療措施。

6.1.1 改善腦組織供氧 (1)氧療：可采用鼻導(dǎo)管、鼻塞或面罩給氧，最好吸入含5%二氧化碳的氧氣。有條件的醫(yī)院立即放入高壓氧艙內(nèi)治療，重癥者高壓氧艙治療次數(shù)應(yīng)在20次以上，早期顯效率達(dá)95%～100%。(2)亞低溫療法：對(duì)中、重度中毒患者可采用冰帽、冰毯等物理降溫措施，降低體溫至34～35 ℃，并可根據(jù)病情結(jié)合采用人工冬眠療法。

6.1.2 防治腦水腫 (1)脫水劑：應(yīng)用甘露醇和甘油果糖等藥物治療。20%甘露醇125～250 ml(兒童每次1～2 g/kg)快速靜脈滴注，于20～30 min內(nèi)滴注完畢。根據(jù)病情需要，可在24 h內(nèi)重復(fù)使用2～4次，治療時(shí)程一般為7～10 d。在兩次用藥中間可靜脈滴注甘油果糖，與甘露醇交替使用。(2)利尿劑：可使用呋塞米20～40 mg靜脈注射，2～4次/d，根據(jù)病情確定使用天數(shù)。(3)腎上腺糖皮質(zhì)激素：一般常選用地塞米松，10～30 mg/d，靜脈或肌肉注射，連續(xù)應(yīng)用3～5 d后直接停藥。如病情嚴(yán)重，可加大劑量至40～60 mg/d，病情好轉(zhuǎn)后即應(yīng)逐漸減量停藥。(4)人血清蛋白注射液：5～10 g/次，靜脈滴注，1～2次/d。

6.1.3 控制強(qiáng)直性抽搐 對(duì)于頻繁抽搐者可緩慢靜脈注射地西泮10～20 mg(兒童0.3～0.5 mg/kg)或苯巴比妥0.2 g(兒童3～5 mg/kg)。

6.1.4 改善腦微循環(huán) 可使用10%低分子右旋糖酐或復(fù)方丹參注射液等藥物。

6.1.5 人工冬眠療法 腦性高熱和昏迷時(shí)間超過(guò)10～21 h可采用人工冬眠療法。

6.1.6 促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù) 應(yīng)用甲氯芬酯250 mg肌肉注射，也可用注射用水或5%葡萄糖液20～40 ml稀釋靜脈注射，2次/d；胞磷膽堿500～1 000 mg加入5%葡萄糖液250 ml中靜脈滴注，1次/d；醒腦靜注射液2～4 ml，肌肉注射，2次/d。

6.1.7 防治并發(fā)癥 加強(qiáng)護(hù)理，定期翻身，預(yù)防壓瘡、泌尿系統(tǒng)感染和肺炎，必要時(shí)采用抗生素防治感染。

6.1.8 對(duì)癥處理 有呼吸衰竭、窒息或嚴(yán)重缺氧者，給予呼吸興奮劑，同時(shí)應(yīng)考慮氣管插管輔助呼吸；有血壓下降者，給予抗休克治療。

6.1.9 精神癥狀處理 以對(duì)癥治療為主，如有焦慮、抑郁，可使用抗焦慮、抗抑郁藥物。對(duì)于人格、智能的改變治療較為困難，有報(bào)告稱芳香化濁的中藥可能有效。

6.2 急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病 采取以積極治療高血壓、糖尿病等并存癥，積極防治足下垂、壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染等各種并發(fā)癥和支持療法為主的綜合措施，給予充足的營(yíng)養(yǎng)，制定詳細(xì)的日常生活日程表和時(shí)間表進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；應(yīng)用改善腦微循環(huán)和促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)的藥物，有錐體外系癥狀者可應(yīng)用抗帕金森病藥物，有精神癥狀者可給予鎮(zhèn)靜劑；輔以高壓氧等治療，幫助患者度過(guò)腦病的危險(xiǎn)階段，促進(jìn)其盡快康復(fù)。可采取以下具體治療措施：(1)腎上腺糖皮質(zhì)激素：如無(wú)禁忌證主要為加重期使用，一般常選用地塞米松，10～20 mg/d，靜脈滴注，連續(xù)應(yīng)用15 d后，改為潑尼松30 mg/d口服，并且每隔3～5 d減量1次，直至停藥，總療程30 d。(2)抗凝、溶栓劑：如無(wú)禁忌證主要為加重期使用，首選東菱克栓酶或降纖酶，療程為5～7 d；也可選用奧扎格雷鈉，療程10～15 d；之后改用阿司匹林口服。(3)血管擴(kuò)張劑：如煙酸、文治通爾、山莨菪堿、培他司汀、丁咯地爾、氟桂利嗪、尼莫地平等，常規(guī)全程使用；每一種藥物療程為30 d。

(4)神經(jīng)細(xì)胞活化劑：腦復(fù)新、阿米三嗪蘿巴新片、哈伯因、腦活素、胞磷膽堿、細(xì)胞色素C、三磷酸腺苷、輔酶A等，常規(guī)全程使用；每一種藥物療程為30 d。(5)各種維生素：維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素B2、維生素C等，常規(guī)全程使用。(6)胃黏膜保護(hù)劑：西咪替丁、法莫替丁等，常規(guī)全程使用。(7)抗帕金森病藥物：多巴絲肼、苯海索等，有適應(yīng)證時(shí)全程使用。(8)對(duì)癥治療：如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等給以高效的抗生素治療；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良給予人血清蛋白注射液靜脈滴注；精神過(guò)度興奮可適當(dāng)給予抗精神病藥口服。(9)高壓氧艙治療：如無(wú)高熱、壓瘡、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、癲癇發(fā)作等禁忌證，全程使用。(10)注意飲食護(hù)理，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),避免咽喉部燒傷、嗆咳、吸入性肺炎、窒息，必要時(shí)可給予鼻飼。(11)制定詳細(xì)的日常生活日程表和時(shí)間表，訓(xùn)練按時(shí)起床、穿衣、洗臉、刷牙、進(jìn)食、如廁、識(shí)別親人及物品，進(jìn)行各種功能康復(fù)訓(xùn)練。(12)防止走失、足下垂、關(guān)節(jié)強(qiáng)直、壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染非常重要。

7 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)

血液中碳氧血紅蛋白的測(cè)定可采用簡(jiǎn)易測(cè)定法，如加堿法：取患者血液1～2滴，用蒸餾水3～4 ml稀釋后，加10%氫氧化鈉溶液l～2滴，混勻。血液中碳氧血紅蛋白增多時(shí)，加堿后血液仍保持淡紅色不變，正常血液則呈綠色。本試驗(yàn)在碳氧血紅蛋白濃度高達(dá)50%時(shí)才呈陽(yáng)性反應(yīng)。

1 郭艷平，楊清成，劉建敏.腦電圖及事件相關(guān)電位對(duì)急性一氧化碳中毒后遲發(fā)性腦病的預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15(8)：2813.

2 楊和平.特發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥合并急性一氧化碳中毒的顱腦CT與MRI表現(xiàn)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(5)：808.