加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)一步提高肛腸外科的診治水平

李君川

（中牟衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校附屬醫(yī)院，河南 中牟 451450）

加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)一步提高肛腸外科的診治水平

李君川

（中牟衛(wèi)生職業(yè)中等專業(yè)學(xué)校附屬醫(yī)院，河南 中牟 451450）

進(jìn)入21世紀(jì)，我國(guó)醫(yī)療技術(shù)取得實(shí)質(zhì)性的進(jìn)展，期間肛腸外科診治在新理論、新技術(shù)的帶動(dòng)下，對(duì)一些長(zhǎng)期存在爭(zhēng)議的觀點(diǎn)有著全新的認(rèn)識(shí)，并對(duì)該病的治療有了革命性的突破?，F(xiàn)今，肛腸動(dòng)力學(xué)被廣泛應(yīng)用于治療肛腸疾病中，同時(shí)全直腸系膜切除手術(shù)的應(yīng)用，極大地降低了手術(shù)后直腸癌復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。尤其在提高患者生活質(zhì)量的大浪潮中，TME手術(shù)治療正廣泛應(yīng)用國(guó)內(nèi)各大中型醫(yī)院，為患者帶來(lái)福音。筆者立足肛腸動(dòng)力學(xué)和相關(guān)醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合國(guó)內(nèi)肛腸外科診治的最新研究現(xiàn)狀，探討加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)一步提高肛腸外科診治水平。

基礎(chǔ)與臨床；肛腸外科診治；直腸癌；肛腸動(dòng)力學(xué)；TME手術(shù)

1 肛腸動(dòng)力學(xué)在肛腸疾病中的應(yīng)用

進(jìn)入21世紀(jì)，肛腸動(dòng)力學(xué)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中，通過(guò)科學(xué)的理論知識(shí)，指導(dǎo)醫(yī)師對(duì)肛腸疾病的診治水平。現(xiàn)今，排糞造影、盆底肌電圖描記、結(jié)腸傳輸?shù)墓δ茉囼?yàn)等肛腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段廣泛應(yīng)用于臨床檢測(cè)中，提高了醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的直腸及盆底動(dòng)力障礙性的疾病的認(rèn)識(shí)。在便秘醫(yī)治中，結(jié)合肛腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)手段更為徹底，依據(jù)肛腸動(dòng)力學(xué)檢測(cè)和便秘病理生理學(xué)的機(jī)制，將其分為三類：一是功能性的出口處梗阻型；二是結(jié)腸輸送功能的障礙型；三是二者的混合型。

利用排糞造影，肛腸壓力上的測(cè)定，盆底肌上的電圖描記以及患者排便時(shí)的結(jié)、直腸和盆底肌的運(yùn)動(dòng)，就可以發(fā)現(xiàn)比較少見(jiàn)的內(nèi)括約肌的失遲緩、直腸的內(nèi)套疊、盆底痙攣等引發(fā)的功能性出口處梗阻。近些年來(lái)，通過(guò)盆底腹膜造影和排糞造影技術(shù)的有效結(jié)合，能夠比較明確的觀測(cè)腸痛、盆底異常等現(xiàn)象，這將為醫(yī)師選擇治療方案提供一個(gè)比較客觀、可靠的影像資料?，F(xiàn)今，許多經(jīng)過(guò)非手術(shù)治療的患者沒(méi)有取得理想效果后，改用手術(shù)治療就取得了比較滿意的效果。對(duì)于難治性的結(jié)腸無(wú)力而引發(fā)的結(jié)腸輸送的功能障礙型的慢性便秘實(shí)施全結(jié)腸的切除手術(shù)、結(jié)腸次全切除手術(shù)等，能夠有效的恢復(fù)患者腸道上的節(jié)律性的運(yùn)動(dòng)，還能夠減輕腹脹，這樣就能夠有效的緩解或者根治慢性便秘的目的。羅成華（2010）等注重分析了這些手術(shù)的治療效果，強(qiáng)調(diào)這種手術(shù)方法的總有效率高達(dá)80%，同時(shí)廖恩龍（2012）在隨后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，有效率為100%。在經(jīng)過(guò)肛腸動(dòng)力學(xué)的檢查中，一般會(huì)發(fā)現(xiàn)功能性出口處梗阻的患者有著短暫性的解剖學(xué)上的梗阻，實(shí)施手術(shù)治療就能夠取得比較好的效果。功能性出口處梗阻的患者的治療，可以結(jié)合肛腸動(dòng)力學(xué)檢查所獲得結(jié)果，采取手術(shù)治療能夠取得比較好的療效[1]。對(duì)于以上兩者的混合型患者的治療中，要注意手術(shù)治療過(guò)程中一方面要徹底解決引發(fā)便秘的重要病變，另一方面要解決次要的病變。

2 直腸腫瘤的醫(yī)治

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，居民對(duì)生活質(zhì)量要求提高，同時(shí)對(duì)醫(yī)療服務(wù)也提出了更高的要求，直腸癌外科治療的目的也開(kāi)始從單獨(dú)的開(kāi)腹根性的手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)為追求根治性和生活質(zhì)量的微創(chuàng)手術(shù)。隨著我國(guó)醫(yī)院廣泛應(yīng)用直腸乙狀結(jié)腸鏡、纖維結(jié)腸鏡，提高了直腸腫瘤的確診率，進(jìn)一步降低了誤診率，為患者接受治療爭(zhēng)取到了時(shí)間。在臨床中，經(jīng)過(guò)盆腔CT、直腸腔內(nèi)的B超及MRI等檢查，能夠在手術(shù)前及時(shí)有效的了解患者淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況和直腸癌浸潤(rùn)的深度，可以為手術(shù)前的分期做好準(zhǔn)備，有利于醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方法。

采用直腸癌手術(shù)治療的首要目的就是根治性。從現(xiàn)今治療方法中，手術(shù)治療依然是治療直腸癌最佳方法的選擇。臨床上，存在許多手術(shù)治療后不理想的現(xiàn)實(shí)性存在，例如比較高的復(fù)發(fā)性，并發(fā)癥的發(fā)生率，這些問(wèn)題以致困擾直腸癌手術(shù)治療，一旦患者發(fā)生手術(shù)后的復(fù)發(fā)現(xiàn)象，就需要二次手術(shù)，這增加了手術(shù)的難度與風(fēng)險(xiǎn)，也增加了患者的疼痛和加重了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)此，減少直腸癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)一直是近年來(lái)學(xué)者關(guān)注的重點(diǎn)。例如Heald在80年代就提出了TME這一全新的概念。由于傳統(tǒng)解剖學(xué)一直相信直腸是沒(méi)有系膜的，而Heald所提出的直腸系膜一般是由盆筋的膜臟層包含著直腸背側(cè)的脂肪以及其結(jié)締的組織、淋巴上的組織。從最新研究成果發(fā)現(xiàn)，直腸系膜的切除不完善，是引發(fā)直腸癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率高的最重要的原因。臨床醫(yī)療實(shí)踐中，在開(kāi)始采用Heald所報(bào)道TME后，直腸癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率急速下降了320%。同時(shí)大量的臨床病例的治療結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)果，采用完全切除直腸系膜能夠顯著地降低直腸癌手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，對(duì)此，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界認(rèn)為TME是直腸癌根治性切除手術(shù)操作中應(yīng)當(dāng)遵守的最基本得原則[2]?，F(xiàn)今，我國(guó)各大醫(yī)院廣泛采用TME手術(shù)治療直腸癌，該手術(shù)在實(shí)際操作中一個(gè)當(dāng)遵循的原則有：一是強(qiáng)調(diào)無(wú)瘤手術(shù)；二是依照TME的原則在患者的骶前間隙實(shí)施有效的銳性分離，維持盆筋膜臟層上的完整性，抑制或阻斷直腸系膜內(nèi)癌細(xì)胞的播散與殘留。

近些年來(lái)，新型的醫(yī)療技術(shù)廣泛應(yīng)用，提高了的手術(shù)治療效果，也符合現(xiàn)今流行的微創(chuàng)、見(jiàn)效快的醫(yī)學(xué)理念，比較突出的就是腹腔鏡直腸癌手術(shù)，謝方利（2010）研究了160例直腸癌患者，手術(shù)方法采用腹腔鏡直腸癌手術(shù)：首先建立常規(guī)性的人工氣腹，在穿刺Trocar，探測(cè)腹腔，仔細(xì)的切開(kāi)患者乙狀結(jié)腸上的右側(cè)系膜，清除腸系膜周圍的淋巴結(jié)，達(dá)到尾骨尖的水平，切除所有的直腸系膜。要在膀胱與直腸之間剪開(kāi)Denonviller筋膜，有效分離到直腸的前壁，接近直腸側(cè)壁，在分離兩側(cè)的直腸側(cè)韌帶。腹腔鏡下經(jīng)腹直腸癌切除手術(shù)：在直腸癌腫瘤下緣≥1.7cm處用直線切割到閉合器的閉合遠(yuǎn)端上的直腸，并在患者的左下腹做一個(gè)長(zhǎng)6cm左右的輔助切口，并且取出近端上的腸段，還要在距離腫瘤上緣的12cm處剪斷腸管，在經(jīng)過(guò)肛門插到管型的吻合器上進(jìn)行結(jié)直腸吻合。腹腔鏡腹會(huì)陰切除手術(shù)：鏡下距離腫瘤上緣12cm處剪斷腸管，在患者左側(cè)的下腹部做一個(gè)長(zhǎng)2cm左右的切口，并拉到近端的腸管的腹腔外實(shí)施造瘺。結(jié)果手術(shù)都取得了成功，也減少了手術(shù)時(shí)間、出血量及住院的時(shí)間，效果顯著[3]。

3 總 結(jié)

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展，政府及民間加大對(duì)醫(yī)療設(shè)施的改造和建設(shè)，引進(jìn)大量先進(jìn)的醫(yī)療器械，同時(shí)醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)了大量高素質(zhì)的醫(yī)療人才，對(duì)推動(dòng)我國(guó)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步貢獻(xiàn)出寶貴的經(jīng)驗(yàn)[4]。在面對(duì)復(fù)雜多變的病情變化，要充分結(jié)合影像學(xué)、肛腸動(dòng)力學(xué)、盆底外科的生理學(xué)以及腹腔鏡的應(yīng)用，發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的業(yè)務(wù)能力和專業(yè)素質(zhì)，解決這些難以診治的疾病，并依據(jù)患者自身病情發(fā)展趨勢(shì)，提出一套切實(shí)合乎規(guī)律的治療方案，進(jìn)一步推動(dòng)提高基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)一步提高肛腸外科診治水平，提高確診率，改善手術(shù)后疾病的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量水平而努力。

[1] 羅成華,廖代祥.慢性便秘腹腔鏡微創(chuàng)外科治療的現(xiàn)狀與發(fā)展[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2010,11(2):93-94.

[2] 孫振青,張建立,周巖冰.腹腔鏡直腸前切除中PANP對(duì)術(shù)后性功能的影響[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,12(2):133-134.

[3] 廖恩龍.中藥內(nèi)服加熏洗配合西藥治療痔瘡術(shù)后腫痛對(duì)照觀察[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志,2012,18(15):73-75.

[4] 姚厚山,王偉軍,項(xiàng)洪剛,等.CBL教學(xué)模式與傳統(tǒng)教學(xué)法在肛腸外科教學(xué)中的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(28): 390-391.

R657.1

C

1671-8194（2013）26-0296-02