肋骨骨折的漏誤診原因分析

黃秀模 唐太松

（紅河州第一人民醫(yī)院放射科，云南 蒙自 661100）

肋骨骨折的漏誤診原因分析

黃秀模 唐太松

（紅河州第一人民醫(yī)院放射科，云南 蒙自 661100）

目的 探討X線診斷肋骨骨折漏診原因，提高檢出率。方法 對(duì)2009年5月至2010年4月本院242例肋骨骨折患者病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 首次X線平片未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折12例，占總病例的5%。結(jié)論 攝片質(zhì)量、閱片水平、胸部結(jié)構(gòu)因素等均可導(dǎo)致漏診。建立一套科學(xué)的攝片、診斷體系，減少肋骨骨折漏診率。

肋骨；骨折；X線；漏診

肋骨骨折在胸部外傷中是最常見(jiàn)的，并且首選X線檢查[1]。由于各種主客觀原因，往往漏診，但一旦漏診就有可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果。本文回顧性分析近一年來(lái)242例肋骨骨折患者病例，重點(diǎn)對(duì)肋骨骨折漏診、誤診的原因分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男195例，女47例，年齡5～83歲（平均45歲）。242例均有明確外傷史。

1.2 方法

采用佳能公司的佳能G50DR攝片機(jī)和東芝公司800mA胃腸機(jī)透視點(diǎn)片。首次患者檢查采用正位片加照斜位片210例，正位片32例；第二次及多次復(fù)查除攝常規(guī)體位外，根據(jù)病情常采用透視下點(diǎn)片。

2 結(jié) 果

首次X線平片未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折或檢出部分肋骨骨折12例，占總病例的5%，其中第1、2肋骨骨折5例，第3～9肋骨骨折4例，第9～12肋骨骨折3例。另5例因肺挫裂傷、胸腔積液等掩蓋而漏診，骨折部位隱匿或骨折對(duì)位好而漏診2例，攝片技術(shù)方面的原因漏診2例，閱片不細(xì)致漏診3例。

首次未發(fā)現(xiàn)肋骨骨折或檢出部分肋骨骨折，在第二次復(fù)查中，加攝特殊體位或透視點(diǎn)片提高了檢出率。但仍有1例未檢出。多次復(fù)查證實(shí)肋骨骨折1例。

3 討 論

3.1 漏診原因分析

3.1.1 由于肋骨骨折的自身特點(diǎn)難以準(zhǔn)確診斷：①骨折輕微，皮質(zhì)未完全斷裂，易漏診。②肋骨骨折發(fā)生在腋部，常規(guī)后前位或前后位投照，腋部多根肋骨相互重疊不易暴露骨折，需要加拍胸部斜位片或透視下局部點(diǎn)片才能顯示。③骨折無(wú)錯(cuò)位或錯(cuò)位不明顯，又無(wú)肺及胸膜的異常改變，易漏診。

3.1.2 胸部X線解剖的特殊性易致漏診、誤診：①胸廓組織結(jié)構(gòu)重疊多，遮蓋骨折部位，如肩胛骨、鎖骨與1～3肋骨重疊，容易掩蓋1～3肋骨的骨折，造成漏診。②由于肋骨形態(tài)彎曲，自后上向前內(nèi)下傾斜，兒童的青枝骨折容易漏診。③第4、5肋骨后端近肋骨頭2cm處可見(jiàn)線狀切跡，為正常征象，也易誤診為骨折。④肋骨前端扁而薄，對(duì)比度差，骨質(zhì)疏松者最為明顯，不易發(fā)現(xiàn)骨折。⑤胸部組織的密度和厚度差異較大，在一張X線片中，難以準(zhǔn)確清楚地顯示胸廓所有區(qū)域的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，如膈上肋骨和膈下肋骨密度差別較大。

3.1.3 患者外傷因素：①患者伴發(fā)其他損傷時(shí)，如胸腔積液、皮下氣腫及肺挫裂傷等，可遮蓋骨折線造成漏診。對(duì)于有上述改變者，而胸片未見(jiàn)明顯肋骨骨折者，應(yīng)高度懷疑有肋骨骨折[2]。②患者多并發(fā)其他復(fù)合傷，不能很好配合，給檢查、診斷帶來(lái)一定困難。

3.1.4 投照因素：①位置不標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)應(yīng)行肋骨正位片、斜位片及切線位片檢查，但這樣會(huì)加重患者負(fù)擔(dān)，實(shí)際工作中不易操作。②數(shù)字化圖像，工作站后處理參數(shù)設(shè)置或把握不當(dāng)，老年患者肺氣腫，骨質(zhì)疏松等對(duì)比度過(guò)高或過(guò)低，膈上肋骨膈下肋骨顯示條件兼顧不當(dāng)，過(guò)高時(shí)膈上肋骨易漏診，過(guò)低時(shí)膈下肋骨易漏診。

3.1.5 臨床定位不準(zhǔn)或臨床資料不全面：受傷部位定位不準(zhǔn)確，不具體，有些申請(qǐng)單中不能做到詳細(xì)填寫病史和臨床資料，沒(méi)有臨床診斷或無(wú)定位診斷，甚至攝片體位不正確。

3.1.6 閱片不認(rèn)真或思維方式零亂，不能做到系統(tǒng)全面觀察，重點(diǎn)分析每一根肋骨及肋骨周圍組織結(jié)構(gòu)關(guān)系，在肋骨骨折中，可有單根和多根肋骨骨折，同一肋根骨又可出現(xiàn)一處或多處骨折，診斷過(guò)程中往往只注意明顯骨折，而忽視其他細(xì)微骨折。

3.2 漏診預(yù)防

3.2.1 胸部X線解剖：要熟練掌握胸部X線解剖，加強(qiáng)對(duì)胸部X線解剖的認(rèn)識(shí)；不同部位肋骨的X線表現(xiàn)不一，數(shù)字化圖像合理使用窗寬窗位顯示，隔上肋骨隔下肋骨分別觀察，這樣可減少漏誤診。

3.2.2 結(jié)合臨床資料：針對(duì)臨床提供的病史資料不夠全面時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步明確病史、明確外傷部位及性質(zhì)，做到更有針對(duì)性地檢查。

3.2.3 對(duì)疑有骨折的部位，根據(jù)其部位特點(diǎn)，采用相應(yīng)的多角度投照方法，如對(duì)肩胛線至腋前線區(qū)域的肋骨骨折要加拍肋骨斜位片或切線位片，同時(shí)采用X線平片與動(dòng)態(tài)透視相結(jié)合的檢查方法，動(dòng)態(tài)透視，多角度、多體位動(dòng)態(tài)觀察，排除因胸部解剖的特殊性及患者因素導(dǎo)致的漏誤診，對(duì)高度可疑骨折的肋骨行透視下多角度局部點(diǎn)片，解決因透視分辨率低，圖像不易保存的問(wèn)題，提高細(xì)微骨折的檢出率。

3.2.4 提高肋骨平片的質(zhì)量：對(duì)膈下肋骨拍攝，要加濾線器，選擇好合適的體位，使用肋骨攝片專用條件，對(duì)合并氣胸、液氣胸、皮下氣腫者，圖像質(zhì)量不滿意影響診斷者要重拍，不能重拍，而無(wú)骨折發(fā)現(xiàn)時(shí)，要提示臨床醫(yī)師不能排除肋骨骨折的可能，建議隔期復(fù)查。

3.2.5 數(shù)字圖像工作站后處理：傳統(tǒng)X線胸片無(wú)法兼顧肺組織和肋骨，漏診率較高[3]。應(yīng)對(duì)膈上、膈下肋骨分別進(jìn)行對(duì)比度調(diào)節(jié)處理，分別觀察，運(yùn)用圖像放大、邊緣平滑，圖像增強(qiáng)等技術(shù)仔細(xì)觀察。

3.2.6 重視復(fù)查：對(duì)X線檢查無(wú)陽(yáng)性而臨床癥狀高度懷疑骨折時(shí)，應(yīng)近期再次復(fù)查，可進(jìn)一步提高骨折檢出率。

3.2.7 檢查手段的互補(bǔ)：多層螺旋CT平靜呼吸掃描或CT薄層三維重建掃描，結(jié)合臨床體格檢查及胸部平片所見(jiàn)，可明顯減少肋骨骨折漏診[4]。

[1] 榮獨(dú)山.X線診斷學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2000:152-153.

[2] 訾占中.計(jì)算機(jī)X線攝影診斷外傷性肋骨骨折98例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(13):3168.

[3] 尚滔,曹軍,付向陽(yáng).CR在200例胸部受檢者中的應(yīng)用[J].貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2002,27(5):445-446.

[4] 馬躍虎,李永霞,歐繼華,等.螺旋CT在肋骨骨折診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].海南醫(yī)學(xué),2007,18(8):119-120.

R683；R445

B

1671-8194（2013）26-0177-02