誤診冠心病30例臨床分析

李國境 姚勇軍

寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，寧夏 銀川 750001

誤診冠心病30例臨床分析

李國境 姚勇軍

寧夏回族自治區(qū)第四人民醫(yī)院綜合內(nèi)科，寧夏 銀川 750001

目的：分析初診誤診為冠心病的誤診原因、臨床特點(diǎn)和診斷方法。方法：對初診誤診為冠心病的30例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：30例患者初診時均誤診為冠心病，最后確診的疾病分類中，急性肺栓塞5例，膽心綜合征5例，肺心病8例，老年甲亢性心臟病6例，心肌炎4例，主動脈夾層2例。結(jié)論：對初診極易誤診為冠心病的疾患，仔細(xì)詢問病史、發(fā)病特點(diǎn)和觀察ECG動態(tài)變化是鑒別的關(guān)鍵。

冠心病；初診誤診；病例分析

冠心病臨床癥狀復(fù)雜多樣［1］，某些疾患常以胸痛、胸悶、ECG的異常改變初診時誤診為冠心病。本文回顧性分析我院診治的初診誤診為冠心病的30例患者的臨床資料，以指導(dǎo)臨床早診斷、早治療，避免漏診或誤診。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組30例患者均為2012年1月至2013年2月我院急診留觀或收入院治療者。其中男14例，女16例，年齡20～80歲，平均50歲，均有類似冠心病胸悶、胸痛的癥狀，癥狀發(fā)作時間0.5～2h。

1.2 臨床表現(xiàn) 有胸痛和心前區(qū)不適者30例，嚴(yán)重胸悶和呼吸困者14例，同時有胸悶喘息癥狀者16例。

1.3 心電圖 30例患者均有不同程度的ST段改變，其中ST段上臺者14例，下移者16例，26例患者呈動態(tài)改變。

1.4 確診方法 對30例患者的一般病史、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、體格檢查、各種檢查結(jié)果及治療情況進(jìn)行回顧性分析、綜合性判斷。

1.5 誤診疾病與最后診斷 30例患者初診時均誤診為冠心病，最后確診的疾病分類中，急性肺栓塞5例，膽心綜合征5例，肺心病8例，老年甲亢性心臟病6例，心肌炎4例，主動脈夾層2例。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 30例患者來我院急診留觀或收入院后并經(jīng)過冠心病相關(guān)規(guī)范治療，包括使用阿司匹林、抗凝藥、硝酸酯、β受體阻斷劑、調(diào)脂藥等，但無明顯好轉(zhuǎn)，最終經(jīng)確診后按疾病不同分類并給予?？浦委煱Y狀均好轉(zhuǎn)。

2 討論

冠心病臨床癥狀復(fù)雜多樣，ECG表現(xiàn)的某些特征在其他疾患也可具備，故也易將具有異常ECG改變的本組30例患者誤診為冠心病。具體誤診原因如下。

2.1 急性肺栓塞 肺動脈栓塞（PE）是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。急性肺栓塞 （APE）是心肺血管疾病中常見的急癥，發(fā)病率極高。根據(jù)本組5例初診誤診為冠心病患者分析發(fā)現(xiàn)［2］：①忽略了APE相對特征性臨床表現(xiàn) （如呼吸困難、竇性心動過速、P2亢進(jìn)等）和低氧、低碳酸血癥，是誤診的主要原因之一。②忽略了APE的易患因素如下肢深靜脈炎或血栓形成、術(shù)后、創(chuàng)傷或不適當(dāng)?shù)拈L期臥床、基礎(chǔ)病變等是誤診的另一重要原因。③忽略了APE的ECG其他特征性改變（新出現(xiàn)的S1，ECG右偏和右束支傳導(dǎo)阻滯等），和急性心肌梗死血清酶學(xué)典型改變是誤診的另一重要原因。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對PE的診斷意識，在臨床上若遇到不明原因的呼吸困難、暈厥、低血壓，應(yīng)常規(guī)與APE相鑒別，尋找APE相對特征性的臨床表現(xiàn)（如呼吸困難、竇性心動過速、P2亢進(jìn)等），ECG改變（S1Q11T111，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置伴右心負(fù)荷加重等），以及動脈血?dú)獾脱酢⒌吞妓岷透遬H血癥，應(yīng)除外APE的可能。特別對UCG發(fā)現(xiàn)右心負(fù)荷重，可支持甚至確診診斷，從而降低APE的誤診率，提高治愈率。

2.2 膽心綜合征 5例患者均有胸痛、胸悶癥狀，含服硝酸甘油不緩解，和冠心病的臨床表現(xiàn)、ECG改變極為相似，首診易誤診為冠心病、心絞痛。后經(jīng)詳細(xì)查體、心肌酶和超聲等得以確診。其發(fā)病機(jī)制是［3］：①內(nèi)臟神經(jīng)反射：心、膽同受自主神經(jīng)支配，當(dāng)膽囊感染及膽道壓力增加時，通過胸4、5神經(jīng)反射引起冠狀動脈痙攣，致冠狀動脈供血不足，誘發(fā)心絞痛發(fā)作；②膽系感染對心臟代謝有嚴(yán)重的干擾，感染對心臟的損害不僅是細(xì)菌毒素的直接作用，還包括對體溫、電解質(zhì)、循環(huán)血量、內(nèi)環(huán)境pH值及能量代謝的影響導(dǎo)致心臟代謝障礙；③心肌中毒：嚴(yán)重膽系感染釋放多種毒素如高膽紅素、膽鹽等對心肌有直接毒性作用，造成心功能紊亂或衰竭，產(chǎn)生各種心律失常。

2.3 肺心病 本組8例肺心病患者的ECG在部分導(dǎo)聯(lián)（V1、V2）出現(xiàn)非梗死性Q波、缺血性ST－T改變易與冠心病、心肌梗死（AMI）混淆。肺心病缺O(jiān)2、CO2潴留造成心肌細(xì)胞結(jié)構(gòu)損傷，酶漏出增加［4］。故首診時易誤診為冠心病、心肌梗死（AMI）。仔細(xì)詢問病史和觀察ECG動態(tài)變化是鑒別的關(guān)鍵。

2.4 老年甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病 本組6例誤診為冠心病。甲亢是一種內(nèi)分泌性疾病，臨床表現(xiàn)涉及多個系統(tǒng)，如對甲亢的特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識不足，對疾病的診斷分析滿足于表面，而不去深究其原發(fā)病容易誤診。甲狀腺激素對心肌的作用和兒茶酚胺相似，使心肌收縮加強(qiáng)，傳導(dǎo)加速，易出現(xiàn)各種心律失常。而以心律失常、心功能不全為突出表現(xiàn)時，易誤診為冠心病、心律失常、心力衰竭［5］。

2.5 心肌炎 本組4例均有胸痛、胸悶癥狀，ECG出現(xiàn)異常Q波和單向曲線ST段抬高故首診時易誤診為冠心病、心肌梗死 （AMI）。據(jù)報(bào)道［6］，ST段抬高的幅度最高達(dá)1.0mV。這種情況下與AMI的ECG的重要區(qū)別是前者AMI樣圖形多變、可逆、無動態(tài)性改變和對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡面情況。

2.6 主動脈夾層（AD） 誤診為AMI 2例。本組AD合并AMI 2例，由于主動脈根部夾層血腫主要是向右后擴(kuò)展，最易受累的是右冠狀動脈，故而常發(fā)生下、后壁心肌梗死。故當(dāng)AD并發(fā)心肌梗死（AMI）時，易忽略主動脈夾層的存在［6］。臨床醫(yī)生應(yīng)注意，在發(fā)病時如出現(xiàn)劇烈的胸痛及沿肩胛兩側(cè)向下的撕裂樣疼痛，鎮(zhèn)靜劑不能緩解；疼痛伴休克樣癥狀，但血壓不低；短期內(nèi)出現(xiàn)主動脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全的體征，可伴心力衰竭；突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙、急性腎功能衰竭、急性心臟壓塞等，尤其同時有高血壓時，應(yīng)考慮到AD的可能，及時行影像檢查以減少誤診、漏診［7］。

3 體會

我們體會是急性肺栓塞、膽心綜合征、肺心病、老年甲亢性心臟病、心肌炎只要仔細(xì)觀察ECG，認(rèn)真詢問病史和查體不難確診，而主動脈夾層導(dǎo)致AMI不易與AMI相鑒別，尚需對患者的一般病史、發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、體格檢查、各種檢查結(jié)果及治療情況進(jìn)行回顧性分析、綜合性判斷。動態(tài)觀察ECG演變在所有擬診AMI患者中都是必須的。

［1］李國境.不典型急性心肌梗死首發(fā)癥狀30例臨床分析 ［J］.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2012，34（2）：160－161.

［2］申娟.急性肺栓塞誤診原因分析［J］.臨床薈萃，2004，19（9）：524.

［3］李國境.膽心綜合征誤診為冠心病24例分析［J］.臨床誤診誤治雜志，2009，22（8）：76.

［4］劉淑芹，陳玉鳳.慢性肺心病伴發(fā)急性心肌梗塞的臨床特點(diǎn) ［J］.臨床薈萃，2002，17（5）：267.

［5］馬巍，楊季紅，栗建輝，等.老年人不典型性甲狀腺功能亢進(jìn)癥23例誤診分析［J］.臨床薈萃，2008，23（5）：364.

［6］張青春，吳云霞，李明義.酷似心肌梗死的病毒性心肌炎38例臨床分析［J］.臨床薈萃，2002，17（5）：269－270.

［7］張?jiān)疵鳎芰⒂?，何秉賢，等.主動脈夾層106例的臨床分析［J］.中華心血管病雜志，2005，6（6）：538.

R541.4

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1007－8517（2013）09－0117－02

2013.03.15）

李國境（1965－），男，主任醫(yī)師，從事心血管內(nèi)科工作。E－mail：nxliguojing＠163.com Tell：13995168580