TURP治療良性前列腺增生合并糖尿病150例

孫 強(qiáng)*

（遼寧省鳳城市中醫(yī)院泌尿外科，遼寧 丹東 118100）

TURP治療良性前列腺增生合并糖尿病150例

孫 強(qiáng)*

（遼寧省鳳城市中醫(yī)院泌尿外科，遼寧 丹東 118100）

目的探討良性前列腺增生癥（BPH）合并糖尿?。―M）經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）治療的效果并總結(jié)圍手術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)。方法對(duì)2005年7月至2012年7月150例BPH合并DM患者采用TURP術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果本組無手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間30～130 rnin，平均55 min。出血40～700 mL，平均160 mL。術(shù)后沖洗時(shí)間（36±12）h，平均36 h。尿管留置時(shí)間（7±2）d，平均7d。術(shù)后住院9～20d，平均15 d。隨訪12～36個(gè)月，平均24個(gè)月。96例拔出尿管后排尿通暢，最大尿流率（Qmax）＞20mL/s，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）2～l1分，平均5.9分，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。2例發(fā)生感染性休克，12例發(fā)生尿路感染。1例發(fā)生大出血，18例出現(xiàn)術(shù)后二次肉眼血尿，6例在圍手術(shù)期出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。15例術(shù)后拔出尿管后排尿困難改善不明顯，給予后續(xù)治療后，排尿困難癥狀改善。結(jié)論BPH合并DM的患者的TURP術(shù)，應(yīng)重視圍手術(shù)期管理，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血糖，徹底止血，術(shù)后正確處理并發(fā)癥。

前列腺增生；糖尿病；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)；并發(fā)癥；圍手術(shù)期

良性前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia，BPH）是男性老年患者常見病，其中合并糖尿?。―iabetes Mellitus，DM）較常見，BPH合并DM約占5%[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate TURP）為良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia BPH）的經(jīng)典外科手術(shù)之一，目前TURP仍是BPH治療的金標(biāo)準(zhǔn)。BPH合并DM患者圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增大，術(shù)后并發(fā)癥相應(yīng)增多，2005年7月至2012年7月我院采用TURP治療BPH合并DM患者150例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，年齡51～96歲，平均70.5歲；病程3～8年，平均5.5年。150例均診斷為良性前列腺增生合并糖尿病。國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分＞19分；殘余尿量60～1050mL，平均310mL。入院檢查空腹血糖在8.6～19.1mmol/L，尿糖（-）～（+++）。既往有糖尿病史1～13年116例，入院新發(fā)現(xiàn)糖尿病34例。

1.2 術(shù)前血糖控制及用藥

向患者及家屬介紹飲食控制的重要性和糖尿病對(duì)手術(shù)恢復(fù)的影響，予以DM飲食，禁高糖食物，應(yīng)以低糖，高蛋白，高維生素飲食為主。告知患者進(jìn)食確保定時(shí)定量，三餐熱量按早中晚1/5、2/5、2/5的比例分配三餐。既往口服降糖藥控制血糖者，入院后停用口服降糖藥物，監(jiān)測(cè)三餐前血糖、三餐后2 h血糖及睡前血糖，尿糖和尿酮體。三餐前半小時(shí)皮下注射胰島素，初始劑量0.2～-0.8U/kg。甘精胰島素睡前皮下注射，起始劑量0.2U/kg。根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量，逐漸滴定至靶目標(biāo)。術(shù)前血糖控制在6.1～10.0mmol/L，尿糖+～-，無尿酮體。若術(shù)前發(fā)現(xiàn)HbA1c＞9%，或空腹血糖超過10.0mmol/L或餐后2h血糖＞13.0mmol/L應(yīng)視為手術(shù)相對(duì)禁忌證。一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)視為手術(shù)絕對(duì)禁忌證。手術(shù)當(dāng)天清晨6點(diǎn)測(cè)定空腹血糖，給予10%葡萄糖溶液500mL加胰島素10單位加10%氯化鉀10mL靜點(diǎn)，以免術(shù)前禁食過久導(dǎo)致低血糖；術(shù)前半小時(shí)開始時(shí)靜滴抗生素，確保術(shù)中前列腺組織切割時(shí)抗生素已經(jīng)達(dá)到有效的藥物濃度。

1.3 手術(shù)方法

患者取截石位，在腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，直視下經(jīng)尿道置入F25.5 storz電切鏡，沖洗液為4%甘露醇溶液，設(shè)置電切功率160W，電凝功率60W。先電切5 、7 點(diǎn)，從膀胱頸至精阜上緣，形成標(biāo)志溝后，用電切環(huán)切除中葉及兩側(cè)葉全部腺體，深度至外科包膜。電切環(huán)修整前列腺窩，使創(chuàng)面光滑并切除前列腺尖部增生腺體，沖洗出全部前列腺組織塊，送檢病理。閉小入水，在低壓狀態(tài)下徹底止血后，經(jīng)尿道置入F20三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注水30mL。沖洗液忌用葡萄糖液，以免引起血糖升高。術(shù)中密切觀察患者神志、生命指征、電解質(zhì)、血糖變化，發(fā)現(xiàn)異常及早處理。

1.4 術(shù)后血糖控制

術(shù)后應(yīng)立即查血糖，尿糖，腎功，離子。以后每4h測(cè)血糖一次。術(shù)后未能正常進(jìn)食期間，每日給予靜滴10%葡萄糖1500mL加胰島素30單位加10%氯化鉀30mL，并根據(jù)生理需要給予其他補(bǔ)液。以防止術(shù)中及術(shù)后蛋白質(zhì)和脂肪分解過多?；颊哒＿M(jìn)食后，按術(shù)前胰島素用量繼續(xù)用藥。

1.5 出院指導(dǎo)與繼續(xù)用藥

患者出院后指導(dǎo)患者本人學(xué)會(huì)血糖儀監(jiān)測(cè)血糖，必須控制好血糖水平。 根據(jù)病情改為口服降糖藥物或其他胰島素治療。拔出尿管后，排尿困難未得到明顯改善的患者給予溴吡斯的明60mg，日三次，口服。彌可保注射液 500μg，肌內(nèi)注射，每日1次，連用4周，4周后改為隔日1次，總療程l2周。

2 結(jié) 果

本組無手術(shù)死亡病例。手術(shù)時(shí)間30～130 min，平均55 min。出血量40～700 mL，平均160 mL。術(shù)后沖洗時(shí)間（36±12）h，平均24 h。尿管留置時(shí)間（7±2）d，平均7d。術(shù)后住院9～20d，平均15 d。隨訪12～36個(gè)月，平均24個(gè)月。96例拔出尿管后排尿通暢，最大尿流率（Qmax）＞20mL/s，國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）2～11分，平均5.9分，未出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。2例發(fā)生感染性休克，給予聯(lián)合應(yīng)用有效廣譜抗生素，抗休克對(duì)癥治療后，痊愈出院。12例發(fā)生尿路感染，。1例發(fā)生大出血，輸血400mL。18例出現(xiàn)術(shù)后二次肉眼血尿，6例在圍手術(shù)期出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。15例術(shù)后拔出尿管后排尿困難改善不明顯，給予口服溴吡斯的明60mg，日三次，口服。彌可保注射液 500μg ，肌內(nèi)注射，每日1次，連用4周，4周后改為隔日1次，總療程l2周治療后，排尿困難癥狀改善，最大尿流率≥15mL/s。

3 討 論

3.1 代謝并發(fā)癥

BPH多為老年患者，易合并多種疾病，BPH同時(shí)罹患DM情況更為復(fù)雜，大大增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。BPH合并DM行TURP術(shù)，手術(shù)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)，但老年人手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，改變了機(jī)體內(nèi)糖、脂、蛋白質(zhì)和水電解質(zhì)的代謝平衡。容易并發(fā)酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷和低血糖反應(yīng)等，重者甚至危及生命。圍手術(shù)期間要密切注意并發(fā)癥的防治，利于手術(shù)的順利恢復(fù)。在整個(gè)圍手術(shù)期，血糖的平穩(wěn)控制是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。血糖控制目標(biāo)應(yīng)視臨床情況而個(gè)別化處理，一般而言推薦空腹血糖宜控制在6.1～10mmol/L之內(nèi)，此一則可避免嚴(yán)重低血糖的發(fā)生，減少低血糖誘發(fā)的心肌梗死，卒中等嚴(yán)重臨床事件，二則可避免糖尿病酮癥酸中毒，非酮癥高滲狀態(tài)的發(fā)生，維持水，電解質(zhì)平衡，三則有利于傷口愈合[2]。在整個(gè)圍手術(shù)期都要密切注意避免低血糖的發(fā)生，當(dāng)患者出現(xiàn)饑餓，多汗，心悸 頭暈乏力等癥狀。應(yīng)急檢血糖，當(dāng)血糖＜2.8mmol/L時(shí)，應(yīng)立即口服糖水，或靜脈推注50%葡萄糖20-60mL，必要時(shí)靜點(diǎn)10%葡萄糖，直到血糖達(dá)5.5mmol/L以上，癥狀好轉(zhuǎn)。

3.2 再發(fā)出血

當(dāng)BPH合并DM，由于糖尿病的長(zhǎng)期代謝紊亂可刺激平滑肌細(xì)胞分泌血管表皮生長(zhǎng)因子以促進(jìn)前列腺微血管不斷增多，同時(shí)也刺激血管的通透性增加而誘發(fā)出血，因此身患糖尿病的BPH患者術(shù)后發(fā)生出血的機(jī)率較之非糖尿病類BPH明顯增大[3]。糖尿病患者組織水腫，脆弱，血管壁增厚，彈性差，容易受損滲血。部分術(shù)后有不同程度的再次出血發(fā)生，表現(xiàn)為術(shù)后短期內(nèi)二次肉眼血尿，除止血對(duì)癥治療外，圍手術(shù)期口服保列治有一定效果，而術(shù)中手術(shù)結(jié)束前，閉小入水，在低壓狀態(tài)下徹底止血尤為關(guān)鍵。

3.3 繼發(fā)感染

由于糖尿病患者機(jī)體防御機(jī)能減弱，組織的修復(fù)能力減弱，高血糖抑制白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞的功能使得機(jī)體抗抗感染能力減弱，同時(shí)，蛋白質(zhì)合成能力減低，使細(xì)胞免疫力和體液免疫力下降，容易繼發(fā)全身感染。術(shù)后留置導(dǎo)尿管也是造成尿路感染的重要因素，故應(yīng)早期使用廣譜高效足量抗生素。必要時(shí)根據(jù)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇有效抗生素。并發(fā)感染性休克時(shí)，應(yīng)聯(lián)合用藥抗生素。

3.4 自主排尿功能恢復(fù)緩慢

是導(dǎo)致病程延長(zhǎng)，術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因。糖尿病膀胱功能障礙是糖尿病外周神經(jīng)病變的常見并發(fā)癥之一。有43%～87%的糖尿病患者有膀胱功能障礙。即使經(jīng)治療控制了高糖血癥之后，發(fā)病率仍高達(dá)25%。糖尿病膀胱功能障礙主要尿流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)為膀胱感覺減低或消失、膀胱容量增加、膀胱收縮力下降和剩余尿增加。膀胱順應(yīng)性增高，同時(shí)膀胱初尿意容量及最大容量增高，為糖尿病對(duì)外周神經(jīng)的損傷引起膀胱感覺減退，從而導(dǎo)致對(duì)牽拉即膀胱容量不敏感所致膀胱順應(yīng)性增加[4]。BPH合并DM患者易發(fā)生逼尿肌收縮無力，其機(jī)制是DM累及膀胱神經(jīng)后，導(dǎo)致排尿反射的容量閾值增大，引起代償性逼尿肌肥大，進(jìn)而失代償。合并BPH所致的BOO后，能迅速加快這一進(jìn)程，故患者一旦出現(xiàn)排尿困難等臨床癥狀，可能逼尿肌已出現(xiàn)收縮障礙。BPH合并DM患者在積極控制糖尿病的同時(shí)，應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，去除梗阻因素，延緩膀胱功能出現(xiàn)障礙[5]。目前糖尿病神經(jīng)病變的治療尚無特效手段。臨床上多在控制血糖在正常范圍或接近于正常范圍的基礎(chǔ)上加用彌可保修復(fù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物，使神經(jīng)系統(tǒng)癥狀得以改善。彌可保是VitB12的衍生物，可加快修復(fù)損傷的神經(jīng)組織，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度[6]。溴吡斯的明是膽堿酯酶抑制劑，有加強(qiáng)膀胱逼尿肌收縮力的作用。 術(shù)后由于膀胱逼尿肌動(dòng)力不足導(dǎo)致排尿不暢，癥狀緩解不理想的患者，服用溴吡斯的明可以明顯改善膀胱的收縮功能，改善尿流[7]。

對(duì)BPH合并DM患者，我們采用圍手術(shù)期全程血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果個(gè)性化平穩(wěn)控制血糖達(dá)到控制目標(biāo)，加強(qiáng)抗炎治療，術(shù)中徹底止血，應(yīng)用溴吡斯的明，彌可保藥物后續(xù)治療以改善膀胱功能的治療方法，達(dá)到了良好的治療效果并減少了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

實(shí)踐中我們有如下體會(huì)：①術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后血糖的監(jiān)測(cè)并調(diào)整胰島素的應(yīng)用，使圍手術(shù)期血糖平穩(wěn)達(dá)到控制目標(biāo)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。②BPH合并DM患者術(shù)中術(shù)后易出血，要特別注意術(shù)中不殘留腺體，徹底止血。③術(shù)后繼發(fā)感染要積極控制，防止感染加重，危及患者生命。④尿管拔出后，排尿困難改善不明顯時(shí)，要繼續(xù)給予改善膀胱功能藥物，以取得好的手術(shù)效果。

綜上所述，術(shù)后并發(fā)代謝紊亂，再發(fā)出血，繼發(fā)感染，和自主排尿功能恢復(fù)緩慢是BPH合并DM患者的特征性并發(fā)癥，因此要特別重視圍手術(shù)期管理，充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血糖，徹底止血，術(shù)后正確處理并發(fā)癥。

[1] 唐艷斌,屈曉萍,周輝,等.良性前列腺增生合并糖尿病TUVP的圍手術(shù)期處理(附37例分析)[J].中國(guó)男科學(xué)雜志,2007,21(2)∶46-47.

[2] 陳在賢,石濤,劉繼紅.男科手術(shù)技巧與并發(fā)癥防治[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2010∶503.

[3] 謝平,鐘偉,陳亮.良性前列腺增生(BPH)合并糖尿病TUVP術(shù)后并發(fā)癥及病程的探討 [J].中國(guó)性科學(xué),2011,20(6)∶13.

[4] 馮權(quán)堯,徐勛,粱耿祺.良性前列腺增生合并糖尿病患者的尿流動(dòng)力學(xué)檢查意義[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2012,19(12)∶32-33.

[5] 田濤,高建國(guó).BPH合并糖尿病患者的尿流動(dòng)力學(xué)變化觀察[J].山東醫(yī)藥,2010,50(22)∶48-49.

[6] 武衡,黃開亮,湯顯靖.彌可保聯(lián)合前列腺素E1治療糖尿病周圍神經(jīng)病變[J].南華大學(xué)學(xué)報(bào),2009,37(6)∶696-698.

[7] 姜貴康,王永純,張吉國(guó).經(jīng)尿道膀胱頸電切術(shù)治療女性膀胱頸部梗阻136例[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2011,8(10)∶7.

R697.3

B

1671-8194（2013）13-0198-02

*通訊作者：E-mail:4676208@qq.com