呼吸機(jī)適應(yīng)性支持通氣的臨床應(yīng)用

趙樂強

(廣西省賓陽縣婦幼保健院，廣西 賓陽 530400)

呼吸機(jī)適應(yīng)性支持通氣的臨床應(yīng)用

趙樂強

(廣西省賓陽縣婦幼保健院，廣西 賓陽 530400)

呼吸機(jī)適應(yīng)性支持通氣是智能化、自動調(diào)整的閉環(huán)通氣(CLV)，是一種呼吸機(jī)通氣模式，本文簡述了適應(yīng)性支持通氣的工作機(jī)制及優(yōu)點，并在此基礎(chǔ)上綜述其臨床應(yīng)用。

適應(yīng)性支持通氣；呼吸機(jī)；臨床應(yīng)用

呼吸支持是挽救急、危重患者生命最關(guān)鍵的手段之一，呼吸機(jī)在臨床救治中已成為不可缺少的醫(yī)療器械，然而在大量的臨床實踐中卻面臨著這樣的問題：隨著呼吸機(jī)的不斷更新?lián)Q代，通氣新模式層出不窮，操作越來越復(fù)雜，令人無所適從，而機(jī)械通氣稍有不當(dāng)，可能導(dǎo)致患者發(fā)生諸如人機(jī)不合、低血氧癥、細(xì)菌位移、肺表面活性物質(zhì)被破壞、肺不張以及細(xì)胞因子釋放等一系列并發(fā)癥[1]。而造成這些并發(fā)癥的原因多數(shù)是機(jī)械通氣加重了原有肺單位損傷的程度，同時還可能傷害到尚正常的肺部組織，即發(fā)生通常所說的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(VALI)[2]。在臨床醫(yī)療工作繁忙，醫(yī)療安全要求不斷提高的情況下，人們希望機(jī)械通氣變得簡單、安全，適應(yīng)性支持通氣(ASV)因此順應(yīng)而生。ASV是智能化、自動調(diào)整的閉環(huán)通氣(CLV)，是上世紀(jì)90年代瑞士哈美頓公司在伽俐略呼吸機(jī)上開發(fā)的通氣模式，由Hamilton Veolar的MMV(分鐘指令性通氣)發(fā)展而來，結(jié)合了容積和壓力2種控制模式優(yōu)點的全自動通氣模式。哈美頓醫(yī)療的HAMILTON-G5呼吸機(jī)、HAMILTON-C2呼吸機(jī)、伽利略呼吸機(jī)和拉斐爾呼吸機(jī)均具備ASV適應(yīng)性支持通氣功能。

1 ASV的工作機(jī)制

ASV為一種伺服-控制通氣模式，根據(jù)患者的具體狀況，將壓力控制通氣(PCV)自行調(diào)整為同步間歇指令通氣(SIMV)和壓力支持通氣(PSV)，為閉合環(huán)路通氣模式的一種，其主要的原理為壓力控制下的SIMV，其具體壓力和頻率均可在獲得每次呼吸所致呼吸力學(xué)發(fā)生改變的情況而自行調(diào)節(jié)。在ASV模式下，可獲得的臨床參數(shù)包括患者理想體質(zhì)量、呼吸末端正壓、高壓限制報警閾值以及百分分鐘通氣量等多個方面的信息，并以這些信息來決定可給予患者的最小或最理想的分鐘通氣量，從而實現(xiàn)減少不必要肺組織損傷的目的[3]。

2 ASV的優(yōu)點

ASV的最大特點體現(xiàn)在患者的適應(yīng)。ASV所提供的通氣，不論是控制通氣還是支持通氣，都是根據(jù)患者當(dāng)前的呼吸狀態(tài)，以最佳呼吸頻率和最低的氣道壓來適應(yīng)患者的通氣目標(biāo)。與傳統(tǒng)的壓力控制通氣相比有更穩(wěn)定的氣體交換，與控制通氣相比有更好的人機(jī)同步性，減少醫(yī)護(hù)人員在床邊觀察患者的次數(shù)及時間。理論上可以消除窒息，避免淺快呼吸、容量傷或氣壓傷、自發(fā)性呼氣末正壓。Petter等[4]采用ASV模式，以理想體重及分鐘通氣量為預(yù)設(shè)值，應(yīng)用于心外科手術(shù)后患者的脫機(jī)階段，發(fā)現(xiàn)采用這種模式可以減少呼吸機(jī)調(diào)節(jié)的次數(shù)，降低氣道峰壓，減少動脈血氣分析采樣次數(shù)。

3 ASV的臨床應(yīng)用

3.1 ASV對ARDS治療時發(fā)生VALI(Ventilator Associated Lung Injury呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷)具較好防治作用。哈美頓Amadeus呼吸機(jī)在控制方面將比例積分微分(PID)方法運用其中，可將患者的氧分壓控制或維持在理想的目標(biāo)水平，同時還對相關(guān)系統(tǒng)參數(shù)實現(xiàn)了顯示、檢測、報告以及儲存多方面的功能，可便于設(shè)置和控制變化并有利后續(xù)治療。該系統(tǒng)在臨床應(yīng)用前已深入開展過實驗室及動物模型檢驗，而且也已有少量的臨床試驗表明，除去為患者吸痰、校準(zhǔn)或更換儀器所占用時間外，該系統(tǒng)在患者的治療中其維持控制的時間可達(dá)到84%，因此可認(rèn)為在ARDS患者的治療中，該系統(tǒng)具較高可信度和安全保障。

3.2 ASV模式已具備一定智能化水平，可減輕醫(yī)務(wù)人員工作強度。Weiler等[5]將ASV通氣模式應(yīng)用到全麻患者的機(jī)械通氣中發(fā)現(xiàn)，其實際通氣量與目標(biāo)潮氣量僅存有28mL的差距，且在內(nèi)源性呼吸末端未觀察到產(chǎn)生正壓的情況。Laubscher等[6]在對42例患者的研究中，將ASV模式的自我調(diào)節(jié)情況與醫(yī)務(wù)人員自己設(shè)置呼吸參數(shù)進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者對患者血氣的調(diào)節(jié)結(jié)果幾乎無差異。Campbell等[7]通過對ASV模式的高呼吸頻率、低潮氣量以及低吸氣壓的自我調(diào)節(jié)方式進(jìn)行研究，并與臨床醫(yī)生設(shè)置的參數(shù)通氣結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)ASV模式的死腔通氣與潮氣量的比值更小，以上研究結(jié)果在一定程度上反映了ASV模式已具備一定智能化水平，可在一定條件下替代醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)而滿足患者的通氣需求。

3.3 ASV改善人機(jī)協(xié)調(diào)。在與常規(guī)通氣模式應(yīng)用的比較方面，Tassaux等[8]將ASV的分鐘通氣量與SIMV-PS比較，動脈血氣及平均動脈壓均未改變，但中樞呼吸驅(qū)動及胸鎖乳突肌肌電圖的活動性顯著下架，提示ASV在降低呼吸功及改善人機(jī)拮抗方面有良好表現(xiàn)，并認(rèn)為將ASV應(yīng)用與部分支持通氣中是合理且安全的。在某些為重患者的治療過程中，通常也會因多種原因需要對患者的體位進(jìn)行調(diào)整，對此weiler等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者發(fā)生明顯體位改變時，ASV模式可以更好適應(yīng)體位急劇變化所帶來的呼吸力學(xué)的改變，因此有利于為重患者的通氣治療。

3.4 ASV縮短脫機(jī)時間。呼吸機(jī)脫機(jī)是呼吸支持治療不可忽視的重要環(huán)節(jié)，及時安全地撤離呼吸機(jī)是減少并發(fā)癥與加快患者康復(fù)進(jìn)程的可靠保障。隨著呼吸方式的增多，針對呼吸機(jī)脫機(jī)方式的研究也在相應(yīng)開展。在Esteban等[10]的研究指出，當(dāng)前有34%的醫(yī)師在選擇脫機(jī)方式的時候會選擇PSV，而又有35%的會選擇SIMV加或不加PSV，但事實上，以上兩中脫機(jī)方式均有不足之處，PSV通常受壓力、肺順應(yīng)性、人機(jī)協(xié)調(diào)情況以及氣道存在的阻力等因素影響，可導(dǎo)致潮氣量處于不穩(wěn)定狀態(tài)；而SIMV最明顯的缺點就是容易發(fā)生通氣過度或是導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸性堿中毒，同時還會因多方面的原因造成患者的呼吸需求不能充分得以滿足，以至于增加了患者自身的額外呼吸功。Brmmer等[11]在其文獻(xiàn)報道中提出，基于ASV的主要原則為施以一定壓力控制的SIMV，起壓力和頻率均可依據(jù)患者呼吸后所測得的呼吸力學(xué)結(jié)果而自行調(diào)節(jié)，而當(dāng)患者的呼吸功能恢復(fù)到一定水平后，ASV可自動引導(dǎo)患者進(jìn)入脫機(jī)程序，因此可有效避免患者出現(xiàn)對呼吸機(jī)依賴的情況，進(jìn)而爭取早期脫機(jī)防止呼吸肌發(fā)生萎縮。

4 ASV的局限性

ASV模式通過對患者氣道阻力、肺順應(yīng)性和氣流速度的不斷測定，按照0tis方程自動計算出最佳的呼吸頻率、潮氣量和壓力支持水平，使患者的呼吸做功最小。然而這在某些患者，特別是內(nèi)源性呼氣末正壓較高的慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者，觸發(fā)呼吸需要做較大的功。同時由于ASV測定的是氣管插管近端的壓力和流量，它們受氣管插管阻力的影響較大，氣管插管的阻力又是流速依賴型，流速越高插管阻力越大，為了減少由氣管插管阻力引起的附加呼吸功，有時會出現(xiàn)低吸氣流速、低呼吸頻率、大潮氣量的呼吸，而大潮氣量又通過刺激肺牽張感受器，進(jìn)一步引起呼吸中樞興奮性降低，患者常常選擇依賴呼吸機(jī)的控制通氣而很少自己用力呼吸，這反而不利于脫機(jī)目標(biāo)的實現(xiàn)。并且在這種通氣模式中通氣目標(biāo)須由醫(yī)師設(shè)定，還沒有完全達(dá)到自動化。

5 ASV應(yīng)用現(xiàn)狀與展望

先進(jìn)國家機(jī)械通氣模式的變遷：CMV在1980-1985年期間應(yīng)用最多，然后明顯下降；SIMV在1985年后的應(yīng)用進(jìn)入高峰期，2000年之后明顯減少，中國大陸地區(qū)目前還是以SIMV為主；SPONT(CPAP+PSV)在1995年后使用增多，目前仍然為主要應(yīng)用的模式，中國大陸地區(qū)僅在脫機(jī)患者上使用；ASV在1999年開始使用，目前使用比例僅次于SPONT。以上僅代表先進(jìn)國家的機(jī)械通氣模式變遷， 中國的醫(yī)療也必定遵循這個規(guī)律。

綜上所述，ASV被認(rèn)為是一種完全呼吸支持、部分呼吸支持及一種脫機(jī)方式，能為患者提供最佳的安全的通氣參數(shù)，并從開始就自動地引導(dǎo)患者走向脫機(jī)，操作簡便，減輕醫(yī)務(wù)人員工作強度，較傳統(tǒng)通氣模式比較具有優(yōu)越性，深受臨床工作者的青睞，可能是今后機(jī)械通氣發(fā)展的主要方向。

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1671-8194（2013）17-0380-02