重癥流行性角結(jié)膜炎辨治經(jīng)驗

周 珊

（湖北中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 襄陽市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 襄陽 441000）

流行性角結(jié)膜炎是一種傳染性很強的眼病，大多由腺病毒8、19 和37 血清型感染所致，潛伏期一般為5～12 d，臨床特點為急性濾泡性結(jié)膜炎和角膜上皮下浸潤。此病相當(dāng)于中醫(yī)之天行赤眼暴翳。究其病機，蓋因疫癘之氣突從外襲，首犯肺衛(wèi)，肺主氣輪，故氣輪先病，若肺火亢盛，乘克肝木，致黑睛生翳；或素有五臟積熱，內(nèi)外相搏，上攻于目，則白睛黑睛同時發(fā)?。蝗舨∏槿站茫拙t赤雖退，而星翳日久不消者，乃余邪未盡所致［1］。治療則當(dāng)隨癥辨治。本病為接觸傳染，流傳極快，大部分病程在1～2 周，但也有部分患者癥狀較重，病程較長。筆者在臨床中運用中醫(yī)理論，辨證論治重癥流行性角結(jié)膜炎，療效滿意，現(xiàn)擇其驗案，總結(jié)如下。

1 病案舉隅

1.1 病案1 患某，女性，48歲。發(fā)病前曾受涼感冒并歷經(jīng)出差旅途勞累，之后雙眼開始先后出現(xiàn)紅、痛、流淚等癥，在附近診所按“結(jié)膜炎”給予全身靜滴抗生素并雙眼點用利巴韋林和氯霉素眼水等，效果不佳，且癥狀逐漸加重，遂于2012年10月13日首診于本院，癥見雙眼紅痛，畏光流淚，磨卡難睜。伴鼻塞、咳嗽、咽癢、少痰、惡風(fēng)等癥。檢查：Vsc：OD 0.15，OS 0.15，矯正OD 0.8，OS 0.6。雙眼瞼輕度腫脹，瞼結(jié)膜充血（+++），無偽膜，球結(jié)膜混合充血（+++），輕度水腫，角膜透明光滑，前房清，深淺可，瞳孔圓，直徑約3 mm，光反射靈。晶狀體不混，眼底檢查不能配合。眼壓正常。血常規(guī)正常。舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。辨證為風(fēng)熱上犯，治宜疏風(fēng)清熱，退翳明目，方擬銀翹散加減：連翹15 g，銀花15 g，苦桔梗10 g，薄荷10 g，淡竹葉15 g，生甘草5 g，荊芥穗10 g，牛蒡子10 g，蒲公英10 g，黃芩10 g，防風(fēng)10 g，車前子10 g。同時局部點用更昔洛韋滴眼液，每日4次，妥布霉素滴眼液，每日3次。4 d 后患者眼部癥狀繼續(xù)加重，雙眼角膜先后出現(xiàn)細點狀上皮下浸潤并逐漸增多，F(xiàn)l（+），且角膜上皮下開始出現(xiàn)嚴重的混濁水腫，內(nèi)皮皺褶明顯，KP（-）；前方清，深淺可，瞳孔（-）；雙眼眼壓出現(xiàn)短時間增高（2 d），最高值曾達25 mmHg；瞼結(jié)膜偽膜少，瞼球結(jié)膜充血水腫達高峰。患者主覺癥狀重，感雙眼視力下降明顯，疼痛難睜，熱淚如湯，伴鼻塞少涕，咳嗽明顯，少痰，無發(fā)熱。西醫(yī)診斷：流行性角結(jié)膜炎。中醫(yī)診斷：天行赤眼暴翳。病情加重，查舌苔轉(zhuǎn)黃膩，原方中去桔梗、淡竹葉，酌加黃芪、白術(shù)、茯苓、柴胡、丹參、陳皮，蒲公英增加至15 g。同時予以金銀花、野菊花、黃芩、龍膽草、生地、丹參、薄荷、冰片等煎水以氣霧冷熏雙眼，每日2次，每次20 min。眼壓高時雙眼局部點用噻嗎洛爾眼水，每日2次，加用貝復(fù)舒眼水和淚然眼水點眼，每日4次。囑患者徹底臥床休息，避風(fēng)寒，清淡飲食。以上治療持續(xù)5 d 后，雙眼角膜混濁水腫開始先后逐漸消退，其他癥狀亦隨之逐漸減輕。患者精神較前好轉(zhuǎn)，上方加蟬蛻10 g，木賊草10 g，繼續(xù)鞏固治療1 周余后查：雙眼矯正視力0.8，瞼球結(jié)膜無充血，角膜透明光滑無瘢翳，F(xiàn)l（-），眼壓正常，咳嗽、鼻塞等癥悉盡消失。1個月后隨診病情未見反復(fù)。

按：患者感受風(fēng)寒之邪在先，然未予及時治療調(diào)養(yǎng)，歷經(jīng)旅途勞頓，致使風(fēng)寒化熱，肺氣被束，肺失肅降，故而咳嗽不止。加之時疫邪毒猝襲，風(fēng)熱邪毒上犯白睛，肺金凌木，病傳黑睛。舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)皆為風(fēng)熱上犯之證，以祛邪為主，治宜疏風(fēng)清熱，退翳明目，方擬銀翹散加減。然邪勢盛入里，黑睛水腫加重，乃有脾虛濕犯，氣虛運化乏力，水液潴留之證，應(yīng)扶正與祛邪并用，原方中去桔梗、淡竹葉，酌加黃芪、白術(shù)、茯苓等健脾益氣利濕之品，更加柴胡清肝退翳，丹參、陳皮行氣活血退翳。

1.2 病案2 患某，女性，22歲。因雙眼紅腫、磨卡不適在門診予以阿昔洛韋和鹽酸洛美沙星滴眼液點眼，并每日沖洗結(jié)膜囊，癥狀反復(fù)不愈并逐漸加重，于2010年7月30日收入院治療。入院時癥見雙眼疼痛難睜、紅腫磨卡、畏光流淚?；颊呔癫睿{呆便溏，無咳嗽發(fā)熱、鼻塞流涕等癥?；颊咝误w纖瘦，平素食少體弱，活動量小。檢查：Vsc：OD 0.05，OS 0.1，矯正視力：OU 1.0。雙眼瞼腫脹，瞼、球結(jié)膜充血（+++），上下瞼結(jié)膜表面覆蓋大量較厚白色偽膜，易于拭去，拭去時瞼結(jié)膜表面滲血，約4 h 后偽膜漸又生長，結(jié)膜囊大量白色黏性分泌物，雙眼角膜上皮下點狀灰白浸潤，F(xiàn)l（+）。前房清，深淺可，瞳孔圓，直徑約3 mm，光反射靈。晶狀體不混，眼底呈近視改變，眼壓正常。血常規(guī)正常。舌紅苔黃厚膩，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：流行性角結(jié)膜炎，中醫(yī)診斷：天行赤眼暴翳。辨證為濕熱蘊蒸，治宜清熱利濕，方擬三仁湯加減：苦杏仁15 g，薏苡仁20 g，白蔻仁10 g，竹葉10 g，厚樸10 g，半夏12 g，梔子10 g，黃芩10 g，黃連6 g，柴胡10 g，陳皮6 g，蒲公英15 g，防風(fēng)10 g，茯苓10 g，生地黃10 g，甘草6 g。局部點用阿昔洛韋眼水和托百士（妥布霉素）眼水，每日4次。每日行去偽膜沖洗結(jié)膜囊，每日2次。瞼球結(jié)膜粘連迅速，遂每日以玻棒分離瞼球結(jié)膜以防粘連。同時給予野菊花、金銀花、黃芩、龍膽草、秦皮、生地黃、丹參、蟬蛻、冰片等煎水以氣霧溫熏雙眼后以藥液熱敷雙眼，每日2次，每次熏15 min，敷10 min。囑其家屬給予患者清淡而營養(yǎng)豐富的飲食，勿受風(fēng)寒，適當(dāng)休息與活動。經(jīng)治5 d，患者病情得到控制，癥狀開始逐漸減輕，偽膜減少，結(jié)膜充血水腫減輕，但其精神及納食仍不佳。查舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈細數(shù)，原方去杏仁、白蔻仁，加黃芪、山藥、生地。繼服5 劑，精神及納食明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)膜充血漸消退，偽膜消失，角膜浸潤逐漸減少。去厚樸、半夏、梔子，加蟬蛻、丹參、青葙子等繼續(xù)鞏固治療。出院時除角膜浸潤尚未痊愈，余癥狀皆盡消失。繼服上方，出院1 周后復(fù)診見雙眼角膜光滑透明，浸潤灶完全消失，F(xiàn)l（-）。1月后隨診未見病情反復(fù)。

按：本案為體質(zhì)虛弱、衛(wèi)氣不固之人感受時氣邪毒，上攻于目。正氣不足，邪易入里化熱，與脾濕交蒸，濕熱藴盛，上蒸于目。故治宜清熱利濕，方擬三仁湯加減主之。待病勢稍扼，濕祛而陰將有損之時，去方中之杏仁、白蔻仁，加黃芪、山藥、生地黃等益氣健脾養(yǎng)陰之品，以扶正祛邪，防止陰傷而邪盛。后期酌加蟬蛻、丹參、青葙子等以活血褪翳。

1.3 病案3 患某，男性，33歲。因雙眼紅痛在門診治療5 d 后癥狀漸加重，于2012年9月14日收入院?；颊唧w格健壯，平素喜食辛辣炙煿之品。自發(fā)病以來精神稍欠佳，納食可，大便干。患者自覺雙眼疼痛、畏光、流淚、磨卡難睜。檢查：Vou：0.8，雙眼瞼輕度腫脹，瞼球結(jié)膜充血（+++），水腫，上下穹窿結(jié)膜面少量偽膜生長，伴雙眼角膜上皮下灰白點狀浸潤。前房清，深淺可，瞳孔圓，直徑約3 mm，光反射靈。晶狀體不混，眼底（-），眼壓正常。血常規(guī)正常。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。西醫(yī)診斷：流行性角結(jié)膜炎，中醫(yī)診斷：天行赤眼暴翳。辨證為肝火偏盛，治宜清肝瀉火，方擬龍膽瀉肝湯加減：龍膽草10 g，黃芩10 g，山梔子10 g，澤瀉10 g，車前子9 g，當(dāng)歸10 g，生地黃15 g，柴胡10 g，生甘草6 g，防風(fēng)10 g，大黃6 g，荊芥10 g。同時予以更昔洛韋滴眼液和妥布霉素滴眼液，每日以生理鹽水沖洗結(jié)膜囊，每日1次。囑其清淡飲食，忌辛辣炙煿之品，避風(fēng)寒，適當(dāng)休息。經(jīng)治雙眼紅痛、腫脹等癥明顯減輕，大便不干，精神好轉(zhuǎn)，唯角膜點狀浸潤仍見殘留。查舌質(zhì)紅，苔薄黃微燥，脈弦。原方中祛大黃，加麥冬、川芎、青葙子、蟬蛻、薄荷等。繼服上方5 劑，見雙眼紅腫盡褪，角膜浸潤消失，F(xiàn)l（-）。

按：患者素有肺胃積熱，猝感疫癘之氣，內(nèi)外合邪，肺金凌目，侵犯肝經(jīng)，肝火偏盛，上承于目。當(dāng)宜清肝瀉火，方用龍膽瀉肝湯加減。后期祛大黃，加麥冬，與生地共奏養(yǎng)陰生津之事，加川芎，與當(dāng)歸合用以辛散行血而不傷正，加青葙子、蟬蛻、薄荷等散風(fēng)熱祛翳明目。

2 討論

對于重癥之流行性角結(jié)膜炎患者，切不可疏于辨證，流于模式，防止病情遷延甚或加重。其辨證施治時應(yīng)注意以下幾點：（1）注重整體觀。醫(yī)者應(yīng)兼顧氣候時令、飲食習(xí)慣、生活起居等事宜。只有做到整體思考，細微辯證，方能切其病機，使病愈而無變癥。（2）注重保正氣。做到祛邪不傷正，扶正不留邪。在用苦寒清熱藥時，要避免過量而傷胃氣；在用益氣扶正藥時，要適時、適量，防止加重病勢而生變癥。（3）注重生活調(diào)護。在飲食、起居、勞逸、情志等多方面指導(dǎo)患者，幫助其樹立治愈疾病的信心，提高治療依從性，從而保證治療效果。（4）注重治療手段的多樣性。治療中根據(jù)病情予以熏眼、洗眼、敷眼等輔助手段，以促進疾病早愈，減少后遺癥。

［1］李傳課.中醫(yī)眼科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：446.