老年復雜腹腔鏡膽囊切除術85例體會

劉 凱* 李 偉 郭建業(yè) 吳剛輝 張國慧

（廣東省東莞市中堂醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523220）

老年復雜腹腔鏡膽囊切除術85例體會

劉 凱* 李 偉 郭建業(yè) 吳剛輝 張國慧

（廣東省東莞市中堂醫(yī)院普外科，廣東 東莞 523220）

目的總結老年復雜腹腔鏡膽囊切除術（LC）的經驗和體會。方法回顧分析85例老年復雜膽囊炎患者行腹腔鏡膽囊切除術的臨床資料。結果腹腔鏡膽囊切除術成功73例（85.9%），中轉開腹12例（14.1%），術后膽瘺6例，腹腔內感染3例，肺部感染8例，均經保守治療治愈，全組無肝外膽管、腸管損傷，無死亡病例，均治愈出院。結論手術者熟練耐心的操作是老年復雜腹腔鏡膽囊切除術成功的關鍵，只要嚴格選擇病例、充分術前準備、加強術中監(jiān)測和術后監(jiān)護，行LC是安全可行的。

老年人；膽囊炎；腹腔鏡膽囊切除術

電視腹腔鏡膽囊切除術（LC）具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復快、傷口愈合后疤痕微小、住院時間短、療效肯定等優(yōu)點，是經典的微創(chuàng)外科技術，已成為治療膽囊良性疾病的金標準[1]。隨著技術的成熟、器械的發(fā)展，手術指征也在逐步擴大，但是術中遇到的復雜問題也在增多。老年患者病理生理特點特殊、伴隨疾病較多，施行LC的安全性引起關注[2]，本院于2006年5月至2012年5月共完成老年復雜腹腔鏡膽囊切除手術85例，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組85例中男29例，女56例，年齡59～82歲，平均年齡69.6歲?；颊卟〕?年以上者55例，其中急性膽囊炎患者18例（合并膽囊結石7例），慢性結石性膽囊炎59例（其中急性發(fā)作42例，合并膽囊息肉樣病變17例），單純膽囊息肉樣病變8例。其中伴有內科疾病41例，其中多為心腦血管性疾病、心肺功能不全、糖尿病等內科雜病，合并2種疾病及以上者28例；伴隨上腹部手術史者10例，其中兩次以上手術史者3例。

1.2 方法

術前詳細詢問病史，穩(wěn)定血壓、控制血糖、改善呼吸功能、評價各臟器功能，能否耐受手術。手術方法：靜吸復合麻醉，常規(guī)行三孔法LC，對肝葉肥大、粘連嚴重者、手術操作復雜者采用四孔法。首先探查膽囊與周圍各臟器粘連情況，超聲刀及電鉤銳性及鈍性仔細分離粘連，膽囊三角采用超聲刀銳性及鈍性分離，仔細辨清肝總管、膽囊管、膽囊壺腹部和膽總管的解剖關系，Home-Lock夾閉膽囊管和膽囊動脈，沿膽囊漿膜順利切除膽囊。如果發(fā)現(xiàn)膽囊體積增大，張力較高，暴露效果欠佳，在膽囊體部無血管區(qū)先行穿刺減壓，減壓后便于夾持膽囊；對膽囊三角解剖層次、關系不明者，可逆行切除膽囊，清楚暴露膽囊管、膽囊血管及膽總管的解剖關系，或中轉開腹手術。對術中創(chuàng)面較大，術野污染較重，膽囊周圍炎癥水腫較重者，應放置腹腔引流管。術后使用抗生素2～5d。

2 結 果

本組85例中73例順利完成LC，手術成功率85.9%，手術時間40～150min，平均手術時間66min，35例患者放置腹腔引流管，術后患者平均臥床時間15h（11～24h），平均腸道功能恢復時間14h（8～17h），平均住院時間6d（4～12d）。放置引流管35例中，29例術后第1～3天予以拔除引流管，6例術后發(fā)生膽漏，每天從引流管流出膽汁約30～50mL，應用生長抑素類藥物及加強營養(yǎng)、保持水電解質平衡、保持引流管通暢，術后第6～10天膽漏停止。12例中轉開腹中，6例膽囊萎縮，致膽囊三角粘連嚴重，周圍組織解剖變異且辨認不清，3例系Mirizzi綜合征，2例因術中膽囊動脈出血較多，難以在腹腔鏡下止血，1例懷疑膽囊癌變者。術后腹腔內感染3例，肺部感染8例，均經保守治療治愈。全組無肝外膽管、腸管損傷，無死亡病例，均治愈出院。

3 討 論

隨著人口結構漸趨老齡化，老年急性膽囊炎發(fā)病率也在逐年升高。腹腔鏡技術的不斷提高、手術經驗的逐漸積累及手術器械的不斷完善，急性膽囊炎的LC已廣泛開展，老年患者特殊的病理及生理特點，伴隨內科及外科疾病，手術風險高、并發(fā)癥多，為老年患者急診行LC手術仍有廣泛爭議。老年膽道急腹癥存在著“三多一高”現(xiàn)象，即急診入院及急診手術多，癥狀及體征不典型的多，并發(fā)癥及并存病多，病死率高[3]。急性膽囊炎、慢性膽囊炎反復急性發(fā)作所致Calot三角粘連、Mirizzi綜合征、變異的膽道系統(tǒng)等使膽囊三角不易顯露，給腹腔鏡膽囊切除帶來很大的困難，可延長手術時間，增加術中出血和膽道損傷的風險，臨床上稱這類膽囊為“復雜膽囊”[3]，此情況在老年患者中尤為常見。加之老年患者器官儲備功能差，致手術風險增加，而LC創(chuàng)傷小、恢復快，對老年患者膽囊疾病的治療有重要意義[4]。

老年患者整體機體功能的減退，既往上腹部手術病史致使術區(qū)粘連嚴重、解剖關系欠清，術前常伴有心腦血管疾病、糖尿病和肺部疾病、肝腎功能障礙等各種慢性器質性疾病，病情復雜，進展快，因此，術前需全面了解病情，重視術前處理與手術治療同等重要，提高各器官的儲備能力。入院后完善對患者心、肺、肝、腎功能的檢查與評估，對合并心血管疾病者注意有無長期服用影響凝血機制的藥物，否則會導致出凝血時間的異常，影響手術效果。術前有較嚴重心血管、內分泌、呼吸系統(tǒng)等疾病，經過內科規(guī)范治療，血壓平穩(wěn)、血糖正常、癥狀改善后仍可按外科原則進行手術。老年患者多營養(yǎng)狀況較差，長期疾病致使存在低蛋白血癥及水電解質紊亂等狀況，術前應積極糾正低蛋白血癥和水電解質紊亂、維持酸堿平衡、控制血糖等，提高患者對手術創(chuàng)傷的耐受力，認真做好圍術期的處理，老年患者復雜LC仍是安全可行的。

根據(jù)患者的體質情況及疾病進展程度選擇合適的手術時機，對于急性膽囊炎發(fā)病時間在72h以內，并且沒有合并嚴重內科疾病者，應充分準備后盡早行手術治療，因此時膽囊無明顯纖維化，粘連不致密，手術難度較低，安全性高；發(fā)病時間超過72h者，一般先行消炎利膽及對癥治療，待癥狀控制后3周以上才考慮手術治療。對于老年患者并存疾病的控制決定著手術的安全性，積極的完善圍術期的準備必不可少。 手術過程中的實時監(jiān)護保證了手術的安全進行，老年患者的心肺儲備功能較差，術中CO2氣腹對呼吸系統(tǒng)的影響不可忽視，加之術中血壓波動較大，必要時請內科醫(yī)師協(xié)同處理。解剖膽囊和膽囊三角是LC的關鍵。老年人膽囊炎病程都較長，反復炎癥致膽囊壁纖維化，解剖層次不清，甚至呈“冰凍狀”，給腹腔鏡膽囊切除帶來很大的困難。術者頭腦中要有肝門部立體解剖概念，要有較強的肝外膽管辨別識別能力，要有嫻熟的腹腔鏡操作技術及手術經驗，手術者的耐心細致也是手術成功必不可少的關鍵。經總結經驗我們體會到，老年復雜膽囊炎的LC術中轉開腹手術的可能性大得多，對于手術操作復雜，風險較高或者伴隨并發(fā)癥者須及時中轉開腹手術，降低手術風險，保證手術安全[5]。

依老年人的病理生理特點，盡量使手術時間縮短，術中內環(huán)境紊亂減輕，康復時間縮短。手術的順利和成功完成未必能使患者順利恢復。全麻、氣腹及手術應激，致使術后患者麻醉復蘇時間較長，術后應注意患者心肺功能的恢復情況，及時發(fā)現(xiàn)可能存在的缺氧和血流動力學改變并有效處理，術后予以有效鎮(zhèn)痛、鼓勵病人咳嗽咳痰，減少肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生；老年患者胃腸蠕動慢，鼓勵病人早期下床活動，促進腸蠕動恢復。對伴隨疾病繼續(xù)有效治療，重新評估各臟器功能，可增加術后患者的安全性。

隨著生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式的轉化，如何提高患者的生活質量是近年來在國內外醫(yī)學研究領域中的熱點。老年患者行腹腔鏡膽囊切除術對生活質量的改善是肯定的，手術者熟練耐心的操作是老年復雜腹腔鏡膽囊切除術成功的關鍵，只要嚴格選擇病例、充分術前準備、加強術中監(jiān)測和術后監(jiān)護，行LC是安全可行的。

[1] 劉國禮.腹腔鏡膽囊切除的現(xiàn)狀與展望[J].肝膽胰外科雜志,2000, 12(1)∶1.

[2] 嚴華,黃伯沖,陳飛.老年人腹腔鏡膽囊切除56例診治體會[J].中國現(xiàn)代手術學雜志,2008,12(5)∶339-340.

[3] 陳訓如.腹腔鏡膽囊切除術在老年患者中的應用[J].臨床外科雜志,2008,16(4)∶226-227.

[4] 孫曉東,李柏文,田雪光,等.老年急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術后并發(fā)癥的防治[J].北京大學學報(自然科學版),2003,4(6)∶517-518.

[5] 王建祥,王平,李新民.腹腔鏡膽囊切除22例中轉開腹原因分析[J].臨床外科雜志,2003,11(6)∶438-439.

R657.4

B

1671-8194（2013）13-0127-02

*通訊作者：E-mail:liukaiys@126.com