腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防策略研究

楊明祥

湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 應(yīng)城 432400

腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防策略研究

楊明祥

湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院肝膽外科，湖北 應(yīng)城 432400

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見并發(fā)癥及預(yù)防策略。方法：采用回顧性方法研究179例經(jīng)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)臨床資料。結(jié)果：所有患者均完整或大部切除膽囊，無(wú)一例術(shù)后死亡，術(shù)后并發(fā)癥10例，其中腹腔引流管出血1例，膽瘺2例，肝性黃疸伴膽管炎2例，急性水腫性胰腺炎1例，右肋緣下Trocar穿刺孔出血1例，頸胸部較重皮下氣腫1例，切口脂肪液化伴感染2例，大部分并發(fā)癥經(jīng)保守治療治愈。結(jié)論：腹腔鏡膽囊切除術(shù)的常見并發(fā)癥給腹腔鏡手術(shù)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，但只要嫻熟掌握LC的手術(shù)方法、技能，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)是可行的，相對(duì)安全的。術(shù)后嚴(yán)密觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，可以有效地防治并發(fā)癥。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；并發(fā)癥；預(yù)防策略

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）是治療膽囊良性病變的 “金標(biāo)準(zhǔn)”手術(shù)［1］，其在各級(jí)醫(yī)院廣泛開展，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展、經(jīng)驗(yàn)的積累，手術(shù)的適應(yīng)證放寬，一些復(fù)雜性膽囊腹腔鏡下切除不再是LC的手術(shù)禁忌證?，F(xiàn)將2009年1月至2013年3月我院收治的179例復(fù)雜性膽囊的手術(shù)治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 179病例中，男98例，女81例，年齡36～73歲，平均年齡（54.6±7.1）歲。急、慢性膽囊炎，膽囊積膿，膽囊結(jié)石頸部嵌頓86例，膽囊十二指腸瘺6例，慢性膽囊炎，膽囊結(jié)石19例，慢性萎縮性膽囊炎11例，膽囊良性病變6例，其中比較復(fù)雜的膽囊，膽道和血管的變異14例，肝硬化門脈高壓3例?；颊咴卺t(yī)院住院時(shí)間為3～17天，平均6天。

1.2 手術(shù)方法 治療組采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，采用德國(guó)Wolf腹腔鏡，奧爾森四標(biāo)準(zhǔn)或三個(gè)孔的方法。在本組病例中，成功完成LC 167例，其中28例有效轉(zhuǎn)換，被動(dòng)轉(zhuǎn)移7例，8例腹部相應(yīng)的操作兩次，膽囊切除術(shù)153例，大部切除術(shù)22例，文丘里噴嘴腹腔引流61例。

2 結(jié)果

所有復(fù)雜膽囊患者進(jìn)行完全或大部切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間40～130分鐘，平均手術(shù)時(shí)間是96分鐘。術(shù)后無(wú)死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥低于1O例，腹腔引流管出血1例，2例膽瘺，肝性黃疸，膽管炎2例，1例急性水腫型胰腺炎，1例套管肋緣下穿刺部位出血。重型頸部胸部皮下氣腫1例，切口脂肪液化感染2例，經(jīng)保守治療治愈2例腹部手術(shù)證實(shí)膽囊三角滲血，電燒傷鈦夾下鉤膽囊內(nèi)膽汁泄漏。。

3 討論

膽囊三角充血，水腫和周圍致密粘連，膽道解剖變異引起的急性和慢性炎癥，血管畸形構(gòu)成復(fù)雜的膽囊的主要因素［2］。膽囊三角卡羅爾不清，膽囊動(dòng)脈出血和術(shù)后膽道收縮背面損傷。由于膽囊的復(fù)雜性，操作要精細(xì)。嘗試完成腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，保留微創(chuàng)手術(shù)，必要時(shí)，大部切除術(shù)之前，如發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，果斷和及時(shí)的轉(zhuǎn)換開腹。處理的復(fù)雜性困難的膽囊，本組80.4%的病例為急性和慢性化膿性膽囊炎，結(jié)石嵌頓，炎癥導(dǎo)致Catol三角“三級(jí)管壺腹”結(jié)構(gòu)不清晰，膽囊管可變縮短，操作如過(guò)度很容易誤判引起的膽管，肝外膽管損傷。Calot三角應(yīng)準(zhǔn)確找到底部壺腹部開窗單獨(dú)操作，與不同的膽囊管牽引和放松的狀態(tài)，觀察膽道結(jié)構(gòu)。本組2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)密集膽囊周圍炎性粘連，存在內(nèi)部膽囊瘺。膽囊內(nèi)瘺術(shù)前缺乏特異性的臨床癥狀和體征，難以作出明確診斷，大多數(shù)操作由于操作的復(fù)雜性［3］，增加并發(fā)癥的發(fā)生。

研究中有2例膽囊十二指腸瘺，鈍性分離膽囊周圍粘連，術(shù)中檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸瘺，包括2例直徑約2～3毫米的腹腔鏡腸瘺裁剪，1例直徑約4毫米，修復(fù)開放活躍，恢復(fù)良好。3例慢性萎縮性膽囊炎，膽囊術(shù)前B超≤3×2×2毫米，壁厚≥5毫米，膽汁影子消失，可作出明確診斷。其中2例膽囊萎縮，膽囊管消失，極易引起高膽管損傷，在治療中膽囊頸部鈦夾裁剪或結(jié)扎endoloop。術(shù)前全面檢查是必要的［4］，以防止并發(fā)癥。包括超聲，CT，ERCP和MRCP檢查，必要時(shí)要了解膽囊和膽道，估計(jì)LC的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

在臨床中應(yīng)注意觀察患者的生命體征，包括體溫，心率，呼吸，血壓，有沒(méi)有腹脹，腹部體征，無(wú)黃疸，如有應(yīng)及時(shí)治療。

總之，嚴(yán)格遵循基本原則和操作規(guī)則，掌握手術(shù)適應(yīng)癥，掌握預(yù)防并發(fā)癥的技術(shù)和方法，及時(shí)轉(zhuǎn)化為開腹手術(shù)，術(shù)后根據(jù)病情，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，能有效地防止腹腔鏡膽囊切除術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］鄧宏武.腹腔鏡治療膽囊結(jié)石嵌頓和膽囊萎縮85例體會(huì) ［J］.腹部外科，2004，17（1）：52－53.

［2］馬富平，王德盛，安東均等.復(fù)雜性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)可行性研究［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2005，8（7）：1028－1029.

［3］朱江帆.腹腔鏡膽囊切除致膽管損傷及其現(xiàn)代治療 ［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2006，6（6）：407－411.

［4］李立波，李君達(dá)，蔡秀軍等.影響腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽道損傷修復(fù)效果的因素［J］.中華普通外科雜志，2003，18：263－265.

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1007－8517（2013）14－0106－01

2013.04.28）