乳腺癌術(shù)后硅凝膠假體重建與放療的相關(guān)性研究進展

張 婷 陶春英 楊曉娟 李云芬 聶建云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省乳腺癌臨床研究中心，云南 昆明 650000）

乳腺癌術(shù)后硅凝膠假體重建與放療的相關(guān)性研究進展

張 婷 陶春英 楊曉娟 李云芬 聶建云

（昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，云南省乳腺癌臨床研究中心，云南 昆明 650000）

乳房重建對恢復(fù)乳腺癌改良根治術(shù)后女性患者的形體和心理創(chuàng)傷起到了積極的作用。乳房硅凝膠假體植入乳房重建近年來成為乳腺癌術(shù)后乳房重建的手段之一。臨床實踐中，一部分乳腺癌患者接受硅凝膠假體植入術(shù)后，病檢提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要術(shù)后放療。面對這樣的情況，假體會不會妨礙放療，放療會不會影響假體質(zhì)地或加劇包膜攣縮，成了一個頗具爭議的問題。本文就乳腺癌植入假體與放療療效相關(guān)性作一綜述。

乳腺癌；乳房重建；硅凝膠假體；放射治療

乳腺癌是嚴重危害女性身心健康的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率逐年增高[1]。乳腺癌改良根治術(shù)是根治乳腺癌的常規(guī)手術(shù)，術(shù)后造成乳房缺如，使女性形體美遭到破壞，乳腺癌患者術(shù)后產(chǎn)生極大心理壓力。隨著社會發(fā)展，女性愈來愈注重形體美，乳腺癌術(shù)后乳房重建也愈來愈受重視。

1 乳腺癌術(shù)后乳房重建方法

乳腺癌術(shù)后乳房重建方法的選擇受多重因素影響，主要包括腫瘤的位置，病理類型，手術(shù)切除范圍，手術(shù)風險，是否需要術(shù)前或術(shù)后放射治療，局部和遠位組織的可用性，所要重建乳房的大小和形狀等。目前乳房重建的方法有自體組織肌皮瓣轉(zhuǎn)移和乳房假體植入兩種。

1.1 自體組織移植乳房重建

自體乳房重建的歷史源于1895年，Czerny通過移植患者腹部脂肪瘤進行乳房全切術(shù)后重建；1896年Tasini首次采用背闊肌覆蓋胸壁缺損，因血供不足和并發(fā)癥而未能推廣。1977年，Schneider和Muhlbauer幾乎同時將背闊肌皮瓣（latissimus dorsimyocutaneous flap，LDF）乳房重建推廣于臨床應(yīng)用中[2]。在隨后的幾十年中，各種自體組織皮瓣如橫行腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣等逐步出現(xiàn)[2]。1976年Fujino和1983年Shaw應(yīng)用臀大肌肌皮瓣進行乳房重建，由于術(shù)中需變換體位，該術(shù)式并未得到推廣。1982年Hartrampf等成功使用橫行腹直肌肌皮瓣（TRAM flap）重建乳房，是目前自體組織移植乳房重建的主要方式之一。1989年Koshima等使用腹壁下深動脈穿支皮瓣（DIEP）重建乳房。自體組織重建手術(shù)創(chuàng)傷大，技術(shù)要求高，并發(fā)癥較多，因此這一方法的使用受到一定限制[3]。

1.2 假體植入乳房重建

1963年Gerow和Cronin等首次用硅膠假體植入的方法重建乳房，硅膠假體成了乳房美容和乳腺癌根治術(shù)后乳房重建使用最廣泛的生物材料[4]。假體植入乳房重建包括：一期假體植入乳房重建；二期組織擴張假體植入乳房重建；聯(lián)合自體組織移植的假體植入乳房重建等。雖然假體植入存在一些缺點，包括血腫形成、感染、假體包膜攣縮、假體（擴張器）破裂等，甚至有時需要二次手術(shù)處理。但是研究表明，硅膠假體不會增加乳腺癌的患病率，也與免疫系統(tǒng)疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病和其他系統(tǒng)性疾病的發(fā)生無關(guān)[5,6]。使用假體進行乳房重建，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、操作簡單及并發(fā)癥少等優(yōu)點，并可根據(jù)患者情況選擇合適假體。因此，乳房假體植入重建仍是目前較常見的一種重建術(shù)式，甚至越來越廣泛應(yīng)用于臨床。

2 乳腺癌放射治療

自Fisher 等提出“乳腺癌是一種全身性疾病”，近年乳腺癌的治療趨向于綜合治療。乳腺癌根治術(shù)后的輔助性放療可降低局部和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，提高生存率。因此術(shù)后放療對乳腺癌的治療極為重要。美國臨床腫瘤學(xué)會規(guī)定，腫瘤直徑＞5cm或任何T4的腫瘤，以及（或）超過4枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者在乳房切除術(shù)后均應(yīng)接受放射治療[7]。對于1～3個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者是否應(yīng)接受放射治療目前尚存在爭議，但多數(shù)指南建議此類患者也應(yīng)結(jié)合臨床危險因素，評估復(fù)發(fā)風險，選擇性地進行放射治療。另外，放療還是晚期乳腺癌姑息治療的主要手段之一，特別是對于某些有癥狀的轉(zhuǎn)移病灶，如骨轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移、胸壁轉(zhuǎn)移等，放療是目前首選的治療方法。

3 假體植入與放射治療

雖然假體植入乳房重建和放療對乳腺癌患者都是重要的治療手段，然而臨床實踐中，部分乳腺癌患者接受硅凝膠假體植入術(shù)后，病檢提示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需要術(shù)后放療。面對這樣的情況，假體會不會妨礙放療？放療會不會影響假體質(zhì)地或加劇包膜攣縮？成了頗具爭議的問題。

3.1 包膜攣縮

包膜攣縮是乳房假體植入術(shù)后的常見并發(fā)癥之一，一般表現(xiàn)為乳房變硬、變形以及甚至乳頭、乳暈移位、乳房皮膚壞死、假體外露、乳房假體移位、乳房疼痛等，在隆胸和假體重建中的發(fā)生率據(jù)報道在0%～50%之間不等[8]，其發(fā)生可造成嚴重的乳房畸形。

1980年Baken提出隆乳術(shù)后變硬的四型分級診斷標準[9]。Ⅰ級：置入假體后乳房手感柔軟，假體不能觸及；Ⅱ級：輕度變硬，可捫及乳房假體，視診不明顯。Ⅲ級：中度變硬，可輕易捫及乳房假體。Ⅳ級：高度硬化，視診可看出假體形狀，患者疼痛敏感，假體扭曲。

引發(fā)包膜攣縮的原因有多種：①假體的質(zhì)量及性狀：Chang[10]研究表明毛面型乳房假體包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于光面型乳房假體；②假體植入的位置：將假體植入到胸大肌后間隙，術(shù)后包膜攣縮的發(fā)生率明顯低于將假體植入到乳腺后間隙；③血腫：馬顯杰等[11]認為術(shù)后血腫的形成是首要原因；④感染；⑤異物：袁偉偉等[12]認為無菌手套滑石粉是重要原因之一。

有研究表明包膜攣縮的發(fā)生與既往胸壁放療史以及乳房改良根治術(shù)假體/擴張器植入后放療有著密切的關(guān)系[13]。Ascherman等[14]指出，放射治療還可以增加假體突出的發(fā)生率至15%。Reefy等[15]研究認為放療可增加包膜攣縮的發(fā)生率。由于放射治療可能增加假體感染、包膜攣縮、假體外露等并發(fā)癥的機率，因此對于乳腺癌硅凝膠假體植入術(shù)后需要放射治療的患者需慎重[14]。

3.3 假體對放療的影響

美國紐約Memorial Sloan-Kettering癌癥中心在第52屆ASTRO會議上發(fā)布了兩項研究結(jié)果，其中一項進行了五年數(shù)據(jù)回顧性分析，以確定乳腺假體是否對放療療效產(chǎn)生影響。在2004～2009年中197例局部晚期患者行乳腺癌改良根治術(shù)加假體植入乳房重建術(shù)，術(shù)后所有患者行50Gy劑量放療，結(jié)果顯示90%的患者獲得95%～98%的臨床靶區(qū)劑量，植入的假體未覆蓋心臟和肺部靶向區(qū)域，也未增加其靶區(qū)劑量。由此可見，假體對放療劑量影響較小。

3.4 放療對假體的影響

Memorial Sloan-Kettering癌癥中心在另一項研究中，對十年的數(shù)據(jù)進行了一項回顧性研究，其中151例TMN分期Ⅱ～Ⅲ期的乳腺癌患者，在乳腺癌改良根治術(shù)后立即將組織擴張器（tissue expander，TE）置入胸大肌后間隙，在術(shù)后化療過程中將TE擴張，擇期植入假體（中位間隔時間8個月），之后行胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)放療。長期（中位隨訪時間84個月）隨訪結(jié)果表明，17例患者因包膜攣縮、感染、假體變形、移位、破裂，行假體取出術(shù)。該研究表明，放療對假體植入重建乳房的長期影響輕微，治療效果較理想。

4 結(jié)語和展望

由以上資料可以看出，對于接受假體植入重建乳房的乳腺癌患者，假體的存在并不會影響放療劑量，放療對假體的影響主要是導(dǎo)致約10%左右的患者（17/151）包膜攣縮，尚未觀察到其他并發(fā)癥。這種術(shù)式可以在謹慎評估后實施。然而，乳房假體重建是否會掩蓋或妨礙局部腫瘤復(fù)發(fā)的早期發(fā)現(xiàn)？雖然文獻結(jié)果顯示對于假體植入后約90%患者可獲得95%～98%的臨床靶區(qū)劑量，說明假體的植入可能一定程度影響放療射線的穿透，是否有必要適當增加放療劑量，或者選擇更合適的放療手段。并且，假體植入術(shù)后行放療是否會改變患者的風險獲益比，有待于進一步研究。

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