補中益氣湯異病同治案析

余秋平，霍介格

(1.航天中心醫(yī)院，北京 100049;2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，南京 210028)

補中益氣湯［1］為金元四大家李杲所制，為治療中氣下陷的代表方劑，臨床主要用于治療中氣下陷引起的發(fā)熱及胃腸道疾病，由于療效確切，備受臨床各家的推崇。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，除以上情況外，本方還可以用于其他疾病，如心律不齊、癌性發(fā)熱、長期尿血等，只要符合中氣下陷這一病機，均可收到良好的療效，現(xiàn)舉病案如下。

1 多源性室性早博

案1:劉女，40歲，患心慌近20年，最初發(fā)病時是竇性心動過速，病因不清楚，當(dāng)時考慮病毒性心肌炎可能，但未能明確診斷。以后遇勞累或感冒后出現(xiàn)上述癥狀，2年后心動過速發(fā)病明顯減少，逐漸變成室性早搏，約10年后轉(zhuǎn)為多源性室早，竇性心動過速消失。近5年來室早頻發(fā)，部分形成三聯(lián)律或二聯(lián)律，勞累或情緒變化后，癥狀明顯加重。該患為醫(yī)務(wù)工作者，因該病診斷不明確，且病情時輕時重，故一直未用藥物干預(yù)。近日工作勞累、心悸乏力明顯加重，上癥晨起時最為嚴(yán)重，至中午時分癥狀可以明顯緩解，晚間癥狀也不甚重。納寐佳，二便調(diào)，面色紅潤，形體壯實，性格開朗，舌淡紅、苔薄白而潤，脈沉無力。心電圖示頻發(fā)室性早搏多源性，部分呈二聯(lián)律。辨證屬中氣不足、心失所養(yǎng)，給予補中益氣湯:紅參25g，黃芪20g，陳皮、白術(shù)各15g，升麻、柴胡各5g，甘草、當(dāng)歸各10g。2付2d量。服后1付心悸乏力明顯改善，工作近于常人。2付后心律恢復(fù)正常，乏力消失。半年后，逢勞累時心律不齊仍存在，但不甚嚴(yán)重，乏力亦不明顯。數(shù)年后，工作環(huán)境改善前癥完全自愈。

按:心悸的病因有多種，本病的發(fā)生有虛實的不同，虛證或由于心之氣陽的不足，或由于心血的不足。本證無實證的表現(xiàn)，有勞累后加重的特點，伴有明顯乏力，結(jié)合舌脈應(yīng)屬于虛證的范圍。患者面色紅潤，無失眠、口唇爪甲發(fā)白，脈不細，故不考慮血虛?；颊邿o畏寒肢冷等，故不考慮心陽不足。該病的病情輕重與時間具有相關(guān)性，表現(xiàn)為晨起重、至中午明顯改善的特點，與陽氣的運行相關(guān)，伴有明顯的乏力且與過度勞累有關(guān)，故考慮是中氣不足所致。驗之與方，藥到病除。

2 痛經(jīng)

案2:鄭女，35歲，已婚，平素體質(zhì)較壯。自訴自初潮起每逢月事臨潮腰痛殊甚，夜難以寐，腰腹喜得溫按，約持續(xù)2～3d才能緩解。月經(jīng)量多，色稍黯，有大量血塊，每次月經(jīng)持續(xù)1周多，經(jīng)期伴有明顯乏力和一過性腹瀉，腹瀉不甚重，大便每日3～6次不等，大量質(zhì)稀不臭，量不多或中等。腹瀉時無腹痛等癥，經(jīng)凈則痛止瀉停，舌淡紅、苔薄白而潤、脈沉弱無力。平素?zé)o畏寒、肢冷，無氣短乏力，性情開朗，納寐佳，二便調(diào)?；颊咴啻问褂弥兴幹委煟紤]是痛經(jīng)，并夾大量血塊，血塊色黯，故考慮瘀血所致，曾多次使用活血化瘀中藥，或兼有溫經(jīng)藥均未見效?；颊咄唇?jīng)、腰痛、喜暖，經(jīng)期伴有一過性腹瀉和乏力等，故考慮是虛證的可能。月經(jīng)中有大量的瘀血，考慮是因虛致瘀，虛為本，瘀為標(biāo)。故予以補益中氣湯為主:黨參 15g，當(dāng)歸、黃芪、陳皮、白術(shù)各 15g，甘草10g，升麻、柴胡各5g，茯苓25g，1 付2d 量，服藥后痛減瀉止。于第2月月經(jīng)前1周服用前方至經(jīng)凈止，共服用2周中藥后，稍有腰痛、無腹瀉、乏力等癥狀。以后再未出現(xiàn)痛經(jīng)等癥。隨訪多年未再發(fā)。

按:痛經(jīng)［7］有多種證型，該病表現(xiàn)酷似血瘀型，有大量血塊，月經(jīng)量多色紫，但多次采用活血化瘀藥均未能獲效。本證的特點是痛經(jīng)，伴有乏力、腹瀉為脾經(jīng)癥狀，經(jīng)止后前癥盡失，結(jié)合脈沉弱，為不足之象?；颊咴陆?jīng)量不少、色不淡、無面白唇淡等血虛表現(xiàn)，故不符合血虛?；颊咂剿伢w質(zhì)較強壯，并無畏寒肢冷等腎陽不足表現(xiàn)，故雖有明顯腰痛、喜暖，也暫不考慮腎陽不足所致。結(jié)合經(jīng)期一過性乏力腹瀉，經(jīng)后自止，考慮是經(jīng)期時血聚于胞宮，氣隨血下行，顯現(xiàn)中氣不足之象，所以出現(xiàn)乏力腹瀉等癥狀。該病的表現(xiàn)形式是痛經(jīng)，其本質(zhì)是中氣下陷。平時該病情不顯，但在經(jīng)期這一特殊時期，由于血聚于下，故中氣不足才得以顯現(xiàn)，故在治療時也必須針對這一病機，方能取得療效。

3 癌性發(fā)熱

案3:萬女，55歲，陰道癌術(shù)后3年，直腸浸潤，肛門改道，原肛門部位仍有墜脹感，改道瘺口處疼痛，疲勞乏力、口干欲飲，20d前一度發(fā)熱，最高達38.5℃，連續(xù)3d未予處理，發(fā)熱自退，腹部有時隱痛，近日發(fā)熱又起，腹部仍有隱痛，困倦嗜睡，尿頻量少，大便偶有稀溏，苔薄黃質(zhì)淡稍黯，脈細。證屬氣血不足、下焦毒瘀不清，治宜甘溫益氣，兼以清化瘀毒:太子參、白術(shù)、當(dāng)歸、黨參、女貞子、旱蓮草、失笑散(包)、柴胡各10g，生黃芪、生薏苡仁、仙鶴草、雞血藤各15g，八月札12g，蛇舌草、半枝蓮各20g。2周后復(fù)診熱退，諸癥緩解。

按:脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則谷氣不盛，陽氣下陷陰中，故見其發(fā)熱。惡性腫瘤術(shù)后或化療后多見。臨床見癥以體溫時高時低、或低熱不退為特點，伴有周身乏力、食少懶言、心悸氣短、大便溏爛難以成形，舌胖嫩有齒痕，脈沉細無力。宜補中益氣、甘溫除熱，方用補中益氣湯加減。俾脾氣健運，清陽上升，氣機通暢，樞機運轉(zhuǎn)，陰火下潛，發(fā)熱自退。

4 長期粉紅色血尿

案4:李某，女，58歲。長期粉紅色血尿8年，曾懷疑是絲蟲病，給予海群生等治療無效。曾在湖北武漢、黃石、黃岡、鄂州等地中西醫(yī)治療，均無效果。以前是1年數(shù)次發(fā)作，持續(xù)數(shù)天后可自行緩解，以后逐漸發(fā)展至每月1次，持續(xù)10余天，方能自行緩解。此次住院治療主癥除尿血粉紅、沉淀分三層外，尚有腰酸痛、腿軟、乏力、納食稍差、大便成形、睡眠可、舌淡紅、苔薄白、脈偏大而弱、尺脈沉細弱等?；颊哐颍嬗醒彳?、舌淡紅、苔薄白、脈偏大而弱、尺脈沉細弱，故考慮是腎之氣陰之足，腎氣失于固攝，加之久病入絡(luò)，故予以補腎之氣陰為主，兼以涼血祛瘀，方用無比山藥丸，加大小薊、仙鶴草、阿膠、三七等，共服用2周，其間加用止血針劑無效。患者雖有腰酸腿軟等腎虛表現(xiàn)，同時還有納差、乏力，脈無力，考慮是脾虛失于固攝、血溢脈外，用補中益氣湯加味:黨參 15g，黃芪 30g，當(dāng)歸 10g，白術(shù) 10g，陳皮 6g，升麻 3g，柴胡 3g，炙甘草 6g，仙鶴草 30g，三七 3g，大薊30g。1劑后尿血停止，3劑諸癥均明顯緩解而出院。出院后繼續(xù)服用補中益氣湯1月，下月未再發(fā)尿血，后囑其改用補中益氣丸長期口服鞏固，隨訪5年未再復(fù)發(fā)。

按:該患者尿血、腰痛腿軟、脈弱，極易理解為腎之不足、失于固攝所致的尿血。除以上癥狀外，患者還有明顯的納差、乏力、脈弱等脾虛癥狀，此時應(yīng)考慮到脾失統(tǒng)攝也是血癥的重要病因之一。該患者尿血已達8年之久，久病傷及于脾，脾失于運化，故納差，水谷不化精微，氣血無以化源而乏力、脈弱。脾失于統(tǒng)攝，故血溢于脈外發(fā)為尿血。本病的尿血，血色淡，非鮮紅色，故主虛。脾為后天之本，脾不足亦會累及于腎，故出現(xiàn)腰酸腿軟等腎虛表現(xiàn)，但失血一癥是由脾虛、中氣下陷、氣失于固攝所致，故補腎不效，而補脾之后中氣得升，統(tǒng)攝之功得以恢復(fù)，尿血得止。

補中益氣湯是李東垣治療脾胃虛損、元氣不足、陰火上沖的名方。李東垣原用其治療因飲食喜怒不節(jié)、損傷脾胃氣虛后，陰火得以上乘土位，癥見氣短氣喘、身熱而煩、頭痛、口渴、皮膚不任風(fēng)寒而生寒熱、脈洪大而芤者。如果能深入理解補中益氣湯方證的病機特點，會發(fā)現(xiàn)其臨床治療的病種十分廣泛，療效也十分顯著，能治療諸多的疑難大病?，F(xiàn)在常用于不明原因的發(fā)熱、胃腸疾病、心悸［6］、乏力等病證的治療。從其主治的臨床癥狀來看，可以說是千差萬別，但其病機卻是完全一致，即均具有中氣虛損甚至是中氣下陷的病機特點。因此，無論其臨證主癥有多大差別，但其在兼證中一定能找到與中氣虛損或下陷的相關(guān)證據(jù)，且其客觀體征如舌苔脈象大多均有舌淡紅、脈大而弱或沉細而弱等特點。因此在中醫(yī)辨證中，一定要重視舌苔、脈象的病機提示，甚至在部分病例中其脈象的病機意義，在診斷上往往占據(jù)了決定性的作用。

［1］金·李東垣.脾胃論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:32-36.

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［4］解艷嫣.補中益氣湯加減治療糖尿病性腹瀉26例［J］.光明中醫(yī)，2008，23(8):1156.

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［6］李龍驤.補中益氣湯臨床新用［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2008，24(1):72.

［7］張秀麗，馬洪海，劉靜，等.辨證運用補中益氣湯舉隅［J］.河北中醫(yī)藥學(xué)報，2009，24(1):35.