急性心肌梗死合并完全性房室阻滯的診療體會(huì)

李雅嬌

遼寧省沈陽急救中心，遼寧 沈陽 110006

急性心肌梗死合并完全性房室阻滯的診療體會(huì)

李雅嬌

遼寧省沈陽急救中心，遼寧 沈陽 110006

回顧性分析一例急性廣泛前壁心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （Ⅲ°AVB）患者的臨床病歷資料和診療過程，試圖探討急性心肌梗死合并致命性的緩慢心律失?；颊叩淖钣行У募痹\救治手段，以期降低患者的臨床死亡率和減少其它并發(fā)癥的出現(xiàn)，并使患者獲得最佳的預(yù)后。

急性心肌梗死；完全性房室阻滯；診療體會(huì)

急性心肌梗死是心血管疾病中的重癥，也是急診搶救中的常見病。當(dāng)急性心肌梗死并發(fā)嚴(yán)重的致命性心律失常時(shí)，往往因?yàn)椴荒茏プ【o急搶救時(shí)機(jī)而導(dǎo)致患者的死亡。本文探討一例急性心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯患者的急診治療用藥和進(jìn)一步治療措施。

1 病歷資料

患者，男，62歲。以 “心前區(qū)疼痛伴出冷汗1小時(shí)”主訴來診。患者于1小時(shí)前突發(fā)心前區(qū)疼痛，伴胸悶，呼吸困難，全身出冷汗，嘔吐；自行含服速效救心丸10粒后，癥狀無緩解。追問既往病史，患者有高血壓病病史10年，2型糖尿病病史2年?，F(xiàn)場(chǎng)查體：患者BP60/30mmHg，P36次/分，R24次/分，T36.4℃；意識(shí)模糊，煩躁不安，皮膚粘膜蒼白，雙瞳孔直徑3.0mm，對(duì)光反射正常；口唇發(fā)紺，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，心律不齊，HR36次/分，心音低鈍，心前區(qū)可聞及收縮期雜音；雙下肢輕度水腫，四肢末梢濕冷。立即予患者吸氧，行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)。心電圖檢查示：“完全性房室傳導(dǎo)阻滯（Ⅲ°AVB），室性逸搏心律，HR36次/分；V1－V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.3～0.5mV，T波高尖，I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1～0.2mV，QRS波＞0.12s”。測(cè)SaO2為89%；血糖為10.9mmol/l。診斷為：“冠心病，急性廣泛前壁心肌梗死；心律失常，完全性房室傳導(dǎo)阻滯；心源性休克?！?/p>

給患者阿司匹林300mg舌下含服，多巴胺100mg加入0.9%氯化鈉注射液250ml靜脈滴注，阿托品0.5mg靜脈注射，阿托品間隔10min重復(fù)給藥一次，哌替啶50mg肌肉注射；同時(shí)給胰島素16U、氯化鉀1.5克加入5%葡萄糖注射液500ml中靜脈滴注。在上述搶救措施的同時(shí)，抽取患者靜脈血，行血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血清心肌酶學(xué)和血肌鈣蛋白等實(shí)驗(yàn)室檢查。

經(jīng)上述處理患者病情無明顯好轉(zhuǎn)，BP70/35mmHg，P38次/分，R22次/分，嗜睡狀態(tài)；心電監(jiān)護(hù)示：室性逸搏心律，HR36次/分。立即予患者行臨時(shí)人工心臟起搏器治療，在床旁行左鎖骨下靜脈穿刺后，放置帶氣囊的漂浮電極起搏導(dǎo)管，導(dǎo)管末端接心電圖機(jī)的胸前導(dǎo)聯(lián)，根據(jù)腔內(nèi)心電圖的圖形，引導(dǎo)起搏導(dǎo)管到達(dá)右心室心內(nèi)膜下，起搏器起搏頻率設(shè)定在60次/分，將導(dǎo)管固定在皮膚上后，完成臨時(shí)心臟起搏治療。安置臨時(shí)心臟起搏器術(shù)后患者狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，BP95/65mmHg，P60次/分，R20次/分，神志清。心電圖檢查示：起搏器心律，HR60次/分。拍床旁胸片示：心臟起搏導(dǎo)管電極定位良好［1］。

患者來診后40分鐘，實(shí)驗(yàn)室檢查示：血CK－MB大于正常值的兩倍，血肌鈣蛋白I陽性，出凝血時(shí)間正常，符合急性心肌梗死的診斷。完善各項(xiàng)輔助檢查后，監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征平穩(wěn)，將其送入導(dǎo)管室，預(yù)行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 （PCI）。介入手術(shù)中，患者冠狀動(dòng)脈造影顯示：左前降支85%狹窄，回旋支80%狹窄。經(jīng)球囊擴(kuò)張后，在左前降支和回旋支分別置入一枚藥物洗脫支架?；颊逷CI術(shù)后生命體征平穩(wěn)，并于術(shù)后1小時(shí)恢復(fù)竇性心律，心電監(jiān)護(hù)示：HR75次/分。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，患者仍為竇性心律，HR 75～85次/分，未出現(xiàn)室性心律失常；患者BP115/75mmHg，P75－85次/分，R18次/分，意識(shí)清楚，生命體征平穩(wěn)；心前區(qū)疼痛癥狀消失。此時(shí)，撤出臨時(shí)人工心臟起搏導(dǎo)管。

患者在住院期間病情平穩(wěn)，未出現(xiàn)急性心肌梗死的其它嚴(yán)重并發(fā)癥，心臟功能恢復(fù)良好，沒有出現(xiàn)呼吸困難等急性左心功能不全的表現(xiàn)，再住院7日后痊愈出院。

2 討論

急性心肌梗死患者并發(fā)心律失常的發(fā)生率為75%～95%，多發(fā)生在起病24小時(shí)內(nèi)；而其中又有20%左右的心律失常為惡性的致死性的心律失常，多在發(fā)病后2小時(shí)內(nèi)或者發(fā)病的同時(shí)即出現(xiàn)，占第一位的為惡性的室性心律失常，如室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)；占第二位的為完全性的傳導(dǎo)阻滯性心律失常，包括本文探討的完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （Ⅲ°AVB）和雙側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯［2］。

本文中的患者有多年的高血壓病和Ⅱ型糖尿病病史，都是冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊咄话l(fā)急性廣泛前壁心肌梗死合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，證明梗死范圍廣泛，可能存在多支冠狀動(dòng)脈病變，提示可能出現(xiàn)預(yù)后不良［3］；同時(shí)患者有低血壓等心源性休克的表現(xiàn)，提示病情危重。急診予各項(xiàng)對(duì)癥支持治療和藥物治療的同時(shí)，2次給予患者阿托品靜脈注射，患者心率未見提升，證明阿托品治療無效?；颊咝穆试?6次/分左右，心律不穩(wěn)定，心電圖顯示QRS波群寬大畸形，證明房室傳導(dǎo)的阻滯部位位于心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端［4］。由于阿托品治療只適用于阻滯位于房室結(jié)的患者，此時(shí)可以試用異丙腎上腺素治療，但此藥對(duì)急性心肌梗死的患者有誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常的危險(xiǎn)［4］。所以本文中，對(duì)患者行急診床旁臨時(shí)人工心臟起搏治療。臨時(shí)心臟起搏治療后，患者取得較好的療效，心律失常得以糾正，血壓和心率上升到正常水平，生命體征漸趨平穩(wěn)。最后對(duì)患者行介入治療，術(shù)中冠狀動(dòng)脈造影示患者確實(shí)存在多支病變，經(jīng)PCI血運(yùn)重建術(shù)，患者取得滿意療效。PCI術(shù)后，患者在1小時(shí)后恢復(fù)自主的竇性心律，說明患者的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，是由于急性冠狀動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)缺血缺氧所致，及時(shí)的介入血運(yùn)重建術(shù)，能夠改善心肌細(xì)胞的缺血狀態(tài)，消除患者的嚴(yán)重心律失常的并發(fā)癥。

對(duì)于急性心肌梗死患者，在進(jìn)行PCI術(shù)時(shí)，一般均常規(guī)預(yù)先在右心室放置臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)管，以備發(fā)生緩慢心律失常時(shí)的起搏治療之用，這種臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)管是在X線的引導(dǎo)下放置的［5］。本文中的患者由于病情危重，為了爭取搶救時(shí)間，試行在心電圖引導(dǎo)下，在床旁放置臨時(shí)心臟起搏導(dǎo)管，并取得了滿意的療效。證明對(duì)于急性心肌梗死合并嚴(yán)重緩慢性心律失常的患者，如果同時(shí)存在血液動(dòng)力學(xué)障礙，在藥物治療無效的情況下，需要盡快實(shí)行臨時(shí)心臟起搏治療，在最短的時(shí)間內(nèi)糾正患者的休克狀態(tài)，保證重要器官的血液供應(yīng)，為急診PCI術(shù)爭取寶貴的搶救時(shí)間。

綜上所述，對(duì)于急性心肌梗死合并致命性心律失常患者，所有的臨床治療手段都是為了保證其血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和生命體征的平穩(wěn)。對(duì)于其中緩慢性心律失常的患者，最有效的治療手段就是在PCI術(shù)前盡早實(shí)施臨時(shí)心臟起搏治療。而對(duì)于急性心肌梗死患者，在糾正心律失常的不良并發(fā)癥后，早期行急診血運(yùn)重建術(shù)，即PCI治療，是其良好預(yù)后的有力保證［5］。

［1］Ledak PW.Transplant at mascular remodeling and racellular materix.Thorac Cardiovasc Surg.2008，12（3）：67－69.

［2］Lonahoe SM，Stewart GC.Diabet esan Tmortality fo11owing aeuteeor onary. syndromes（J）JAMA.2005，28（2）：65－75.

［3］Joussen AM.Liabetic tinopathy with Angiopoietin［M］Am J Pathol.Inpress.2002，11（8）：23－27.

［4］Yener BL，HuangerHI.Isolation of multier potent cells from human termper lacental［J］.Cells.2005，33：13－19.

［5］Kmikshank N.Koronary thrombosi scandmy oear dialin faretion.Jeosuria. 1991，11（4）：68－69.

R542.2＋2

A

1007－8517（2013）12－0145－02

2013.04.15）