桔梗半夏湯治療術(shù)后胃癱

姜 敏，周 琴，肖 俐，左明煥

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院腫瘤科，北京 100078)

術(shù)后胃癱綜合征(postsurgical gastroparesis syndrome，PGS)是一種手術(shù)后非機(jī)械性梗阻，以胃排空障礙為主要征象的胃動(dòng)力紊亂綜合征，臨床保守治療為其主要治療手段［1］。PGS一旦發(fā)生，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者手術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)和生活質(zhì)量，是腹部手術(shù)后患者亟待解決的問題。筆者自2009年3月至2012年5月應(yīng)用桔梗半夏湯治療外科手術(shù)后胃癱患者11例，均在3周內(nèi)恢復(fù)，平均12.5d，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

11例患者，其中男性7例，女性4例，年齡51～78歲，中位年齡62歲，均為腹部占位病變行開腹手術(shù)患者，其中胃癌術(shù)后4例(殘胃 ＞1/3)，十二指腸壺腹癌術(shù)后2例，胰腺良性腫瘤術(shù)后1例，膽管癌術(shù)后2例，食道癌術(shù)后1例，結(jié)腸癌術(shù)后1例。均經(jīng)禁食、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃動(dòng)力藥物等保守方法治療無效患者而轉(zhuǎn)入我院，筆者接治前保守治療最短為術(shù)后18d，最長(zhǎng)為74d，平均33.5d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

關(guān)于術(shù)后胃癱綜合征的診斷目前仍有很多爭(zhēng)論，國(guó)際上尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，國(guó)內(nèi)多采用復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］:(1)術(shù)后胃腸減壓引流量＞800ml/d，且持續(xù)時(shí)間＞10d;或腸蠕動(dòng)功能恢復(fù)后，進(jìn)食或進(jìn)食后不久出現(xiàn)腹脹、嘔吐(24h＞800m1)，仍需胃腸減壓;(2)經(jīng) X線造影，結(jié)合胃鏡檢查，證實(shí)胃無蠕動(dòng)或造影劑線性進(jìn)入十二指腸并排除機(jī)械性梗阻因素;(3)無明顯水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào);(4)無引起胃癱的基礎(chǔ)疾病，如糖尿病、結(jié)締組織病、內(nèi)分泌失調(diào)等;(5)近期未應(yīng)用影響平滑肌收縮的藥物史等。

1.3 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

11例患者 PGS均發(fā)生于手術(shù)后6～12d，肛門已排氣，已進(jìn)流質(zhì)飲食或改進(jìn)半流飲食后，上腹飽脹壓迫感，惡心、嘔吐，嘔吐物為大量胃液和宿食，腹部無明顯壓痛，胃內(nèi)可聞及振水音，胃腸減壓引流量均＞800ml/d。均經(jīng)上消化道造影并經(jīng)胃鏡及 CT或MRI檢查證實(shí)無腫瘤復(fù)發(fā)、機(jī)械梗阻，確診為 PGS患者。胃鏡均提示，發(fā)現(xiàn)胃腔(或殘胃)內(nèi)有較多液體潴留;口服泛影葡胺或碘氟醇行上消化道造影，動(dòng)態(tài)觀察胃腸內(nèi)造影劑的情況，見胃蠕動(dòng)明顯減弱或無蠕動(dòng)，胃內(nèi)大量液體潴留，胃排空明顯延遲，腸蠕動(dòng)基本正常。11例患者均測(cè)定空腹血糖，10例無明顯異常，其中1例78歲男性患者血糖略高，糖化血紅蛋白正常，經(jīng)內(nèi)分泌科會(huì)診不能診斷為糖尿病。

2 方法與結(jié)果

11例患者在消除憂郁情緒、胃腸減壓、靜脈營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)給予中藥桔梗半夏湯口服，并調(diào)整靜脈營(yíng)養(yǎng)及胃腸減壓策略:(1)半夏桔梗湯濃煎100ml少量、頻服為主，每日3次，每次10～30ml，直到患者完全進(jìn)食并隨證加減調(diào)理;(2)減少患者靜脈營(yíng)養(yǎng)(逐漸減少20～50%);(3)改胃腸持續(xù)減壓為按需減壓，即口服中藥前開放胃腸減壓排空胃潴留，夾閉后口服中藥，出現(xiàn)飽脹感后再開放胃腸減壓。結(jié)果3例患者口服中藥后飽脹感消失，不需胃腸減壓，第1周內(nèi)即恢復(fù)進(jìn)食;5例患者2周內(nèi)恢復(fù)進(jìn)食，3例患者在第3周恢復(fù)進(jìn)食，恢復(fù)較慢的1例第19天恢復(fù)正常進(jìn)食，最快 1例第 3天即恢復(fù)進(jìn)食，平均12.5d，均無明顯不良反應(yīng)，且6個(gè)月追訪均無復(fù)發(fā)，效果滿意。

3 討論

3.1 胃癱的中醫(yī)認(rèn)識(shí)及思路

張仲景在《傷寒論》中明確指出:“滿而不痛者，此為痞。”《圣濟(jì)總錄·嘔吐》說:“嘔吐者，胃氣上而不下也?！惫饰赴c應(yīng)屬中醫(yī)“痞滿”、“嘔吐”、“胃脹”范疇。中醫(yī)理論認(rèn)為，脾胃同屬中焦，脾主運(yùn)化、主升清，胃主受納、腐熟水谷、主通降，與脾相表里，即“脾升清陽，胃降濁陰”。中醫(yī)認(rèn)為手術(shù)傷及人體氣血，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，胃失和降，脾不升清，胃不降濁而出現(xiàn)進(jìn)食腹脹、嘔吐等上述癥狀。另外，中醫(yī)認(rèn)為“陽主動(dòng)，陰主靜”，因此胃癱還存在陽氣不足或陰寒內(nèi)盛的情況，即“脾不升清陽，胃不降濁陰”是胃癱的病機(jī)所在。因此，治療思路就是恢復(fù)脾胃之升清陽、降濁陰的功能。桔梗半夏湯出自《醫(yī)效秘傳》卷三，方藥組成為:桔梗6～9g，半夏9～15g，陳皮9～15g，茯苓 15～30g，甘草 6～9g，生姜 6～9g，主治腹脹滿、正虛邪勝、陰陽不和、清濁相混者，正合胃癱之用。服用方法是上藥水濃煎100ml后少量、頻服，每日1劑，分3次口服，配合胃腸減壓吸引之后口服10～30ml，病人不耐受口服可以肛門緩慢滴注保留，同時(shí)可以輔導(dǎo)患者順時(shí)針按摩上腹部及適當(dāng)散步、運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)恢復(fù)?；颊唢嬍郴謴?fù)后可根據(jù)患者情況繼續(xù)隨證加減調(diào)治。如脾胃陽虛者加干姜、小茴香、蜀椒等;胃熱者可加黃連、石膏、栝樓等;泛酸燒心者可加黃連、吳茱萸、瓦楞子等，臨床療效也非常好。

3.2 保守治療策略的調(diào)整

很多病人來我院尋求中醫(yī)治療之前已采用了多種辦法，最后被告知的還是“耐心等待”!靜脈營(yíng)養(yǎng)、禁食水、胃腸減壓是手術(shù)后胃癱治療的主要內(nèi)容［4］。靜脈營(yíng)養(yǎng)是為保證患者生命所需的各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，但是病人在全靜脈營(yíng)養(yǎng)的情況下往往很難有進(jìn)食的欲望。筆者認(rèn)為“饑餓感”缺失也是導(dǎo)致胃癱恢復(fù)較慢的一個(gè)因素，因此適當(dāng)減少靜脈營(yíng)養(yǎng)能量，給患者自體調(diào)整出“饑餓感”的機(jī)會(huì)，往往對(duì)于胃癱恢復(fù)有利。術(shù)后胃癱是手術(shù)后胃的功能性疾病，禁食水、持續(xù)胃腸減壓能夠緩解患者胃潴留導(dǎo)致的飽脹感及惡性嘔吐等不適癥狀，但同時(shí)也阻礙了胃的正常反饋。腦腸軸神經(jīng)系統(tǒng)記憶假說［5］從另一個(gè)角度解釋了功能性胃腸病的根源。簡(jiǎn)單來講，術(shù)后胃癱是由于手術(shù)打擊導(dǎo)致胃功能失憶，因此按需胃腸減壓，恢復(fù)患者平素進(jìn)食規(guī)律，每日三餐給予中藥口服恢復(fù)胃腸功能神經(jīng)記憶，對(duì)于胃功能的恢復(fù)有利。本文也證實(shí)了這一點(diǎn)。長(zhǎng)時(shí)間胃癱不能恢復(fù)的患者往往情緒比較低落、不愛活動(dòng)，中醫(yī)講“憂思則傷脾”，因此與患者多交流、消除其憂郁的情緒、鼓勵(lì)其多運(yùn)動(dòng)也是術(shù)后胃癱臨床治療的重要組成部分。

綜上所述，半夏桔梗湯方義符合術(shù)后胃癱患者的中醫(yī)病機(jī)，在調(diào)整保守治療策略的同時(shí)，給予半夏桔梗湯治療術(shù)后胃癱療效確切，無明顯不良反應(yīng)，且胃功能恢復(fù)后均無復(fù)發(fā)。

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［5］吳立平，史維.功能性胃腸病的根源-腦腸軸神經(jīng)系統(tǒng)記憶假說［J］.世界華人消化雜志，2006，14(26):2617-2619.