50例左房黏液瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

王連竹 董長青

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

50例左房黏液瘤圍手術(shù)期的護(hù)理

王連竹 董長青

（河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 洛陽 471000）

左房黏液瘤；圍手術(shù)期護(hù)理

左房黏液瘤在心臟的良性腫瘤中歸屬于較為常見的一種，其在心內(nèi)膜的下間葉組織處起源。在臨床中具有較為復(fù)雜的表現(xiàn)，其臨床癥狀和腫瘤的位置、大小等方面具有密切關(guān)系[1]。在臨床上，其主要表現(xiàn)為暈厥、氣急、胸悶等，或出現(xiàn)栓塞或急性新曬等癥狀。隨著體位的改變，其臨床癥狀也會相應(yīng)的改變，同時(shí)還可可能發(fā)生惡變，如果瘤體堵塞左房室口，有猝死的可能[2]故應(yīng)早期發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)。我院自2006年至2010年12月手術(shù)治療的50例左房黏液瘤圍手術(shù)期護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組50例，男性22例，女性28例，年齡11～76歲，平均年齡44歲，病史5d～8年。臨床表現(xiàn)為活動后心悸，33例，胸悶氣短11例，暈厥6例，長期低熱5例，腦栓塞3例，肢體栓塞1例。按NYHA心功能分級。心功能Ⅰ～Ⅱ級，41例，Ⅲ～Ⅳ級9例。心電圖檢查顯示，竇性心動過速9例，竇性心動過緩4例，心房纖顫3例，心房早搏1例，左束支傳導(dǎo)1例，右束支傳導(dǎo)5例。體外循環(huán)時(shí)間35～214min，平均62min。主動脈阻斷時(shí)間17～149min，平均33min。

2 結(jié) 果

本組手術(shù)存活48例（94%），死亡3例（6%），1例死于多臟器衰竭；1例死于低心瓣綜合征，1例死于惡性心律失常。其余患者均在手術(shù)后順利脫離呼吸機(jī)，術(shù)后癥狀緩解或消失，均未發(fā)生體循環(huán)、肺循環(huán)栓塞，分別于術(shù)后7～24d痊愈出院，平均住院天數(shù)為9d。

3 護(hù)理體會

3.1 術(shù)前護(hù)理

①健康教育和心理支持：左房黏液瘤患者手術(shù)前均有不同程度的胸悶，心悸，氣急，暈厥等表現(xiàn)，患者對疾病的認(rèn)識程度，造成患者的負(fù)面情緒如焦慮，恐懼，對疾病缺乏自信，甚至悲觀失望。同時(shí)也急切希望能早日手術(shù)治療而解除痛苦的復(fù)雜心理活動，情緒不穩(wěn)定以致影響飲食和睡眠，因此而引起機(jī)體抵抗力降低，生活質(zhì)量明顯下降。所以術(shù)前健康教育與患者有效溝通顯得尤其重要。a.主動關(guān)心患者，向患者及家屬講解手術(shù)治療的必要性，手術(shù)前后的心理狀態(tài)對手術(shù)的影響。b.手術(shù)前后的積極配合，以及手術(shù)前后應(yīng)注意的相關(guān)問題，如飲食，輔助檢查等。c.ICU監(jiān)護(hù)期間應(yīng)注意的問題，探視時(shí)間，環(huán)境介紹，家屬配合的問題等等，都要向患者和家屬交代清楚，使患者消除顧慮。增強(qiáng)信心達(dá)到手術(shù)配合最佳的精神狀態(tài)。②左房黏液瘤可隨體位改變而改變，可使癥狀加重和減輕，如瘤體堵塞房室口，可引起暈厥時(shí)猝死[2]，所以應(yīng)該對患者的活動進(jìn)行限制，幫助患者尋找最佳體位，并進(jìn)行保持，主要以臥床休息為主，對于左房黏液瘤患者，應(yīng)該使其保持平臥位或與右側(cè)位進(jìn)行交替休息[3]。若患者出現(xiàn)暈厥反應(yīng)，則應(yīng)該對患者的體位進(jìn)行改變。臥床時(shí)間較長患者，可適當(dāng)?shù)脑趧?chuàng)傷進(jìn)行肢體的按摩與活動，以避免出現(xiàn)靜脈栓塞或靜脈血回流的癥狀。因?yàn)轲ひ毫鼍哂匈|(zhì)脆弱、組織輸送的特點(diǎn)，所以為了避免掉落的隨便引起栓塞的發(fā)生，應(yīng)對患者進(jìn)行密切的觀察。本組術(shù)前腦栓塞3例，肢體栓塞1例。③術(shù)前準(zhǔn)備：針對患者的個(gè)人情況，在患者入院后，對患者進(jìn)行體外循環(huán)術(shù)，并做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，教導(dǎo)患者如何在創(chuàng)傷進(jìn)行排便，進(jìn)行腹式的新呼吸，進(jìn)行咳嗽訓(xùn)練。④心功能的監(jiān)測：在病情發(fā)展的過程中，患者可能會有心功能異常的癥狀出現(xiàn)，所以應(yīng)該對患者的相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。若患者的心功能不全，則應(yīng)對患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心及吸氧等相關(guān)救治措施，并確定患者是否出現(xiàn)了洋地黃中毒的癥狀，心功能好壞直接影響手術(shù)的進(jìn)展，本組術(shù)前心功能1～2級41例，3～4級9例。

3.2 術(shù)后監(jiān)護(hù)

3.2.1 循環(huán)功能的監(jiān)護(hù)

①對患者的心律和心率的變化進(jìn)行嚴(yán)密的觀察：通常在進(jìn)行心臟手術(shù)后，患者會因?yàn)槁樽?、氣管插管及外科?chuàng)傷等因素出現(xiàn)心律失常的癥狀，嚴(yán)重的情況下甚至?xí)颊叩纳踩斐捎绊憽１疚闹杏?1例患者在術(shù)后發(fā)生了心率失常癥狀，其中1例因傳組阻滯最終發(fā)生了死亡。因此術(shù)后護(hù)理顯得尤其重要。術(shù)后3d注意輸液速度，避免輸入過多液體加重心臟負(fù)擔(dān)。手術(shù)后應(yīng)對患者的水電解釋和酸堿水平進(jìn)行維持，并對患者進(jìn)行持續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)，對其電解質(zhì)和血?dú)夥治鲞M(jìn)行定時(shí)的監(jiān)測，以便患者在出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥時(shí)及時(shí)的進(jìn)行糾正，對患者的心率和心律變化進(jìn)行嚴(yán)密觀察，一旦發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)異常情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)尋找原因并進(jìn)行糾正。②血壓及中心靜脈壓的監(jiān)測：對于心臟功能的顯示，血壓、中心靜脈壓都屬于較為重要的觀察指標(biāo)，所以在手術(shù)后應(yīng)該對兩者的變化進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)測，并且要對動脈的搏動情況進(jìn)行觀察，確定肢端的溫度，以便對出血的情況進(jìn)行及時(shí)發(fā)現(xiàn)，對心包填塞等現(xiàn)象及時(shí)的進(jìn)行處理。本組出現(xiàn)了1例復(fù)發(fā)性左房黏瘤的患者，在進(jìn)行第二次手術(shù)時(shí)，因發(fā)生了嚴(yán)重的低心排出量，而發(fā)生了死亡。

3.2.2 對患者的神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行觀察，若患者的黏液瘤多數(shù)屬于質(zhì)地疏松或較為脆弱的，那么其表面碎片或者是血栓任何一種東西發(fā)生脫落，都有導(dǎo)致患者出現(xiàn)栓塞的可能[4]。在進(jìn)行手術(shù)對黏液瘤進(jìn)行摘除的過程中，則最有可能出現(xiàn)脫落的現(xiàn)狀。所以在術(shù)后應(yīng)對患者的神志或意識狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密的觀察，并對患者的肢體活動、癥狀及體征等方面進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測。本組進(jìn)行治療的50例患者，術(shù)后共有3例患者發(fā)生死亡，所有患者均未發(fā)生體循環(huán)或肺循環(huán)栓塞的癥狀。

3.2.3 對患者的呼吸系統(tǒng)加強(qiáng)管理，以促進(jìn)呼吸道的通暢，并按照患者的體重對患者所使用的呼吸機(jī)的參數(shù)進(jìn)行調(diào)整。當(dāng)患者進(jìn)行完手術(shù)，準(zhǔn)備會呼吸室時(shí)，則應(yīng)該立刻使用呼吸機(jī)對患者的進(jìn)行輔助呼吸， 并按照患者的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，針對呼吸機(jī)的各項(xiàng)參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，以便能夠達(dá)到最好的呼吸效果，以便防止患者出現(xiàn)通氣不足或過度的情況。當(dāng)需要幫助患者吸痰時(shí)，盡量注意動作的請柔性，并且保持無菌操作，時(shí)間應(yīng)保持在15s之內(nèi)，在進(jìn)行吸痰前或吸痰后應(yīng)給予患者充分的氧氣。吸痰時(shí)，對患者的血氧飽和度、心率及心律等進(jìn)行密切觀察，若患者的心率逐漸加快，血氧飽和度出現(xiàn)下降，并下降達(dá)80%時(shí)，應(yīng)停止對患者的吸痰，并使患者進(jìn)行氧氣的吸入，直到患者血氧飽和度高于95%時(shí)，才可對患者繼續(xù)進(jìn)行吸痰。

3.2.4 血管活性藥物監(jiān)護(hù)

患有左房黏液瘤的患者患病時(shí)間較長，腫瘤逐漸變大，瓣口阻塞導(dǎo)致患者心功能下降。心臟手術(shù)之后心肌受損交嚴(yán)重，且伴有心肌缺血，并早期灌注導(dǎo)致受損加重，手術(shù)后在其應(yīng)給與微量泵控制血管活性藥物輸入，多巴酸丁胺和多巴胺3～8μg/min，根據(jù)患者血壓情況盤算硝普鈉具體使用量，使患者各項(xiàng)生命指標(biāo)及尿量等均維持在正常的范圍，密切注意患者心電圖、心率，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)通知主治醫(yī)生，進(jìn)行抗心律失調(diào)治療。

3.2.5 心包及縱膈引流管的護(hù)理

間斷負(fù)壓吸引或者定時(shí)進(jìn)行擠壓引流，保持引流管的通常，記錄并觀察引流液的顏色和量，一小時(shí)一次，若是連續(xù)3次每小時(shí)引流量＞200mL，或者引流液也中出現(xiàn)血凝塊，CVP升高，血壓不穩(wěn)等情況出現(xiàn)，應(yīng)馬上同時(shí)主治醫(yī)生，進(jìn)行止血、輸血等治療，做好二次手術(shù)準(zhǔn)備。

3.2.6 體溫監(jiān)測

在進(jìn)行新房的黏液瘤摘除時(shí)，首要的條件就是在體溫的環(huán)境下進(jìn)行，以保證患者在麻醉的情況下進(jìn)行體外循環(huán)，所以患者在進(jìn)行手術(shù)后的末梢循環(huán)可能會相對較差，所以應(yīng)該進(jìn)行注意保暖，使室內(nèi)的溫度處于穩(wěn)定狀態(tài)，以便患者的機(jī)體能夠自行恢復(fù)到正常的溫度。由于心房黏液瘤摘除需要在低溫麻醉下體外循環(huán)進(jìn)行，患者術(shù)后多有末梢循環(huán)差的表現(xiàn)，固此應(yīng)注意保暖，保持室溫穩(wěn)定，讓機(jī)體自行恢復(fù)體溫。尤其術(shù)后1～2h應(yīng)特別注意體溫情況，術(shù)后常規(guī)監(jiān)測肛溫24～48h，如肛溫超過38℃以上，應(yīng)給予物理降溫或藥物降溫。

4 討 論

心臟黏液瘤是最常見的心臟原發(fā)腫瘤，大多為良性，75%發(fā)生在左心房，目前尚沒有能使黏液瘤消退，縮小或繼續(xù)生長的藥物，因此手術(shù)是目前最佳的治療方法。左房黏液瘤存在著栓塞和猝死的危險(xiǎn)，所以一旦確診，應(yīng)盡早手術(shù)，并做好圍手術(shù)期的護(hù)理，避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]郭加強(qiáng),吳清玉.心臟外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民出版社,2003: 547-589.

[2]潘鐵成.胸心外科疾病診斷指南[M].北京:科學(xué)出版社,2005: 328-340.

[3]劉園園.左房粘液瘤的圍手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2002,4(4): 296-297.

[4]杜樂英.體外循環(huán)下行心房粘液瘤摘除術(shù)后的護(hù)理[J].護(hù)理等雜志,1997,12(4):210.

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