中醫(yī)對(duì)糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥的認(rèn)識(shí)和辨證施治

于會(huì)鳳

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

中醫(yī)對(duì)糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥的認(rèn)識(shí)和辨證施治

于會(huì)鳳

（吉林省大安市中醫(yī)院，吉林 大安 131300）

中醫(yī)；糖尿病；肢端動(dòng)脈硬化；閉塞癥；辨證施治

糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥是指糖尿病引起的肢端動(dòng)脈出現(xiàn)進(jìn)行性管腔狹窄和閉塞，爾后在供血不足的基礎(chǔ)上產(chǎn)生各種癥狀和體征的一種非炎癥血管疾病，以后并發(fā)周圍神經(jīng)功能障礙。該病是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥和主要的致殘因素之一，多見于中年以上、糖尿病控制不滿意或病程較長(zhǎng)的患者。國(guó)內(nèi)約0.9%～1.7%糖尿病病人并發(fā)糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥引起的足壞疽，約8%～14.5%的60歲以上老年糖尿病人并發(fā)壞疽。國(guó)外傳統(tǒng)的治療常采用高位截肢手術(shù)，過去國(guó)內(nèi)21%～66.6%糖尿病合并肢端壞疽患者擦去截肢的方法，給糖尿病人造成終身殘疾和極大的痛苦。近年來(lái)，筆者采用中藥治療，明顯提高了療效，顯著降低了截肢率?，F(xiàn)將中醫(yī)對(duì)糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥的認(rèn)識(shí)和辨證治療報(bào)道如下。

1 中醫(yī)對(duì)糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥的認(rèn)識(shí)

糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于中醫(yī)學(xué)之“消渴”、“脈痹”、“脫疽”等范疇。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于“消渴”的記載，并按其發(fā)展過程分為脾癉（糖尿病前期）、消渴（糖尿病期）、消癉（糖尿病并發(fā)癥期）3個(gè)時(shí)期?？梢姡悄虿⌒灾藙?dòng)脈硬化閉塞癥應(yīng)屬于消癉的范圍，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)消癉的形成做了較深刻明確的論述。《衛(wèi)生寶鑒》曰：“消渴者，足膝發(fā)惡瘡，治死不救?！?/p>

脈痹指血脈證候?yàn)橥怀霰憩F(xiàn)的痹證，最早見于《素問·痹論》：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心?！泵}痹這一病名古代醫(yī)家并未明確引用至消渴變證中，但與其相似癥狀的描述不少，如元代《丹溪心法》消渴載：“消渴病，腿膝枯細(xì)，骨節(jié)酸痛?！鼻宕锻跣窀吲R證醫(yī)案》曰：“消渴日久，但見手足麻木，肢涼如冰。消渴病人10余年來(lái)，常服滋陰降火近加手足麻木，血不能灌四末，暗藏類中之機(jī)?！?/p>

脫疽類似于西醫(yī)的血栓閉塞性脈管炎壞疽、閉塞性動(dòng)脈硬化性壞疽、糖尿病性壞疽等疾病。糖尿病肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥類似于脫疽早期，正如《丹溪心法》記載：“脫疽生于足趾之間，手指生者間或有之，蓋手足十指乃臟腑枝余，未發(fā)疽之先煩躁發(fā)熱，頗似消渴，日久始發(fā)此患。初起如黃皰一點(diǎn)，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑色漫延腐爛延開，五指相傳，甚則攻于腳面，痛如湯潑火燃。”

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病性動(dòng)脈硬化癥多為脈絡(luò)閉塞，氣血凝滯所致；若痰瘀內(nèi)阻，瘀久化熱，濕熱壅滯，毒熱內(nèi)盛則出現(xiàn)肢端壞疽。

2 糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥的辨證施治

糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥辨證分為陽(yáng)虛寒凝、氣血兩虛、瘀血阻絡(luò)、痰火郁結(jié)、肝腎陰虛五型。

2.1 陽(yáng)虛寒凝型

主證：患肢發(fā)涼，麻木酸脹，酸楚冷痛，間歇性跛行，局部皮膚蒼白，觸之冰涼，面色暗淡無(wú)華，喜暖怕冷，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)而遲。

治則：溫陽(yáng)通脈，散寒化濕。

方藥及其組成和辨證加減：陽(yáng)和湯加減。組成：熟地30g，鹿角膠10g（烊化），干姜15g，桂枝10g，地龍12g，麻黃6g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，黃芪30g，水煎服，日一劑。疼痛劇烈者加制乳香、沒藥各10g。外洗藥可用脫疽湯：伸筋草、透骨草、川草烏、秦艽、紅花、蘇木、松節(jié)、川椒等水煎外洗。

陽(yáng)和湯出自《外科證治全生集》卷四方，具有溫陽(yáng)補(bǔ)血、散寒通滯之功效，主治漫腫無(wú)頭，皮色不變，ā痛無(wú)熱，口中不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或細(xì)遲者。用陽(yáng)和湯加當(dāng)歸、丹參治療血栓閉塞性脈管炎20例，結(jié)果肢痛和跛行消失，皮溫膚色正常，創(chuàng)面愈合者 12例；癥狀減輕、創(chuàng)面經(jīng)手術(shù)治愈者8例（中醫(yī)年鑒，1985，121）。

2.2 氣血兩虛

替奈普酶的分子結(jié)構(gòu)在人天然tPA分子的基礎(chǔ)上做了如下修改：將位于Kringle 1區(qū)的第103位蘇氨酸和第117位天冬酰胺分別換成天冬酰胺和谷氨酰胺，將C端胰蛋白酶樣蛋白水解區(qū)的第296～299位氨基酸換成4個(gè)丙氨酸。替奈普酶比阿替普酶具有更高纖維蛋白特異性，對(duì)PAI-1耐受性更強(qiáng)，血漿清除率更低［35-36］。

主證：患肢疼痛較輕，間歇跛行，靜息痛，瘡口膿汁清稀，經(jīng)久不愈，肌肉萎縮，皮膚干燥脫屑，趾甲干燥肥厚，面容憔悴，萎黃消瘦，神情倦怠，舌淡，脈沉細(xì)而弱。

治則：益氣養(yǎng)血，清熱化濕。

方藥及其組成：十全大補(bǔ)湯加減。組成：生黃芪20g，當(dāng)歸6g，川芎10g，人參10g，白術(shù)15g，茯苓15g，熟地30g，白芍15g，肉桂10g。

2.3 瘀血阻絡(luò)

主證：患肢發(fā)涼，麻木脹痛，痛有定處，狀如針刺，呈持久性靜止痛，肌膚暗紅、紫紅、或青紫，趺陽(yáng)脈波動(dòng)消失，舌暗淡或紫暗，舌薄白，脈沉細(xì)澀。

治則：益氣活血，化瘀止痛。

血府逐瘀湯出《醫(yī)林改錯(cuò)》方敘方，具有活血祛瘀，行氣止痛之功效。

2.4 痰火郁結(jié)

主證：患肢皮膚紫暗發(fā)冷，指或趾或潰爛發(fā)黑，疼痛劇烈，頭昏腦脹，口苦，睡眠差、煩躁，舌苔白滑，脈滑數(shù)。

治則：疏肝理氣，化痰瀉火。

方藥及其組成：溫膽湯加減。組成：法夏10g，云苓15g，陳皮6g，枳實(shí)10g，竹茹15g，黃芩10g，夏枯草15g，柴胡6g，竹葉10g，遠(yuǎn)志15g，夜交藤20g。

2.5 肝盛陰虛

主證：患肢疼痛麻木，冰冷紫黑，腫脹，頭暈腰痛，精神萎靡，面色無(wú)華，舌紅，苔少，脈細(xì)無(wú)力。

治則：滋補(bǔ)肝腎。

方藥及其組成：六味地黃丸加減。組成：生地30g，熟地30g，山藥25g，山萸12g，丹皮9g，澤瀉9g，云苓9g，白芍15g，赤芍15g，枸杞15g，甘草6g，首烏30g，雞血藤30g。

3 中醫(yī)治療糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥的臨床研究

武傳征等[1]應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯合陽(yáng)和湯與前列地爾注射液治療肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥，結(jié)果顯示治療前后比較兩種療法足背動(dòng)脈內(nèi)徑、峰值流速、血流量等指標(biāo)均有所改善（P＜0.05），但治療后比較兩種療法的上述3指標(biāo)的改善和總有效率相同（P＞0.05），治療期間當(dāng)歸四逆湯合陽(yáng)和湯不良反應(yīng)發(fā)生率低于前列地爾注射液（P＜0.05），可見當(dāng)歸四逆湯合陽(yáng)和湯治療肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥安全有效，值得臨床推廣應(yīng)用。俞守艷等[2]應(yīng)用當(dāng)歸四逆湯合陽(yáng)和湯治療33例肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥，顯效20例，有效9例，無(wú)效4例，研究表明當(dāng)歸四逆合陽(yáng)和湯具有溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈之功效，能促進(jìn)側(cè)肢循環(huán)建立，改善局部血液供應(yīng)。

任 志 雄[3]應(yīng) 用 糖 痛 方 治 療 早 期 糖 尿 病 性 動(dòng) 脈 閉 塞 癥 的 顯 效 率為46.6%，總有效率為83.3%；應(yīng)用煙酸肌醇治療該病的顯效率為26.7%，總有效率為60%，糖痛方療效優(yōu)于煙酸肌醇（P＜0.05）。

張清怡[4]在中西醫(yī)基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，治療組予溫經(jīng)通絡(luò)方外洗，對(duì)照組予溫水外洗治療糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥，結(jié)果表明治療組的總有效率為86.67%，對(duì)照組為66.67%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療過程中，病人的循環(huán)改善度、動(dòng)脈血管狹窄度皆有改善，未見明顯不良反應(yīng)?？梢?，溫經(jīng)通絡(luò)方外洗可有效治療一期和二期糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥患者，本法治療早期糖尿病性動(dòng)脈閉塞癥安全有效，具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

李曉亮[5]應(yīng)用益氣活血方和糖脈康顆粒治療氣虛血瘀型糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥，發(fā)現(xiàn)患者的臨床癥狀、踝/肱指數(shù)、血脂、纖維蛋白原、血管內(nèi)皮功能均得到不同程度的改善，益氣活血方的總有效率為93.33%，糖脈康顆粒的總有效率70%，前者優(yōu)于后者（P＜0.05），可見益氣活血方為療效肯定、復(fù)發(fā)率低、毒副作用小的理想方藥，可能的機(jī)制為改善外周循環(huán)，抑制血栓形成，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝紊亂、血管內(nèi)皮功能和免疫等。

筆者臨床診治糖尿病性肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥采用中醫(yī)辨證分型施治，通過益氣養(yǎng)陰、活血通脈可明顯改善臨床癥狀，并有抗凝、溶栓、解聚、改善微循環(huán)的作用，能起到控制疾病病情，降低周圍神經(jīng)病變和肢端壞疽發(fā)生的作用。

[1]武傳征,李庶方.當(dāng)歸四逆湯合陽(yáng)和湯治療肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥的效果探討[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2012,10(15):626-627.

[2]俞守艷,楊啟發(fā).當(dāng)歸四逆湯合陽(yáng)和湯治療肢端動(dòng)脈硬化閉塞癥33例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志,2004,20(10):553.

[3]任志雄.糖痛方治療早期糖尿病性動(dòng)脈閉塞癥的臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2004.

[4]張清怡.溫經(jīng)通絡(luò)方外洗治療糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥臨床研究[D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2008.

[5]李曉亮.益氣活血方治療氣虛血瘀型糖尿病肢體動(dòng)脈閉塞癥的臨床研究[D].北京:山東中醫(yī)藥大學(xué),2007.

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：1671-8194（2013）03-0247-03