微創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用研究

張繼鋒包烏仁

（1 內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院西院骨三科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2 內(nèi)蒙古民族大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼 028043）

微創(chuàng)技術(shù)在創(chuàng)傷骨科中的應(yīng)用研究

張繼鋒1包烏仁2

（1 內(nèi)蒙古自治區(qū)通遼市醫(yī)院西院骨三科，內(nèi)蒙古 通遼 028000；2 內(nèi)蒙古民族大學(xué)護(hù)理學(xué)院，內(nèi)蒙古 通遼 028043）

微創(chuàng)系指微小創(chuàng)傷，微創(chuàng)外科是指以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳外科療效的一種新的外科技術(shù)，是一種比現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)外科手術(shù)具有更小的手術(shù)切口、更佳的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定狀態(tài)、更輕的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時(shí)間、更好的心理效應(yīng)的手術(shù)。隨著科技的進(jìn)步和外科學(xué)的發(fā)展，新的創(chuàng)傷更小的治療方法不斷涌現(xiàn)，人們對(duì)創(chuàng)傷與組織修復(fù)過(guò)程及機(jī)制的認(rèn)識(shí)不斷深化，微創(chuàng)技術(shù)的內(nèi)涵將逐步豐富、完善和發(fā)展。

微創(chuàng)技術(shù)；創(chuàng)傷骨科；骨折；固定器械

1 微創(chuàng)骨科技術(shù)的概念

微創(chuàng)技術(shù)指以最小的侵襲和最小的生理干擾達(dá)到最佳手術(shù)療效的一種新技術(shù)。它強(qiáng)調(diào)的不僅僅是一個(gè)手術(shù)小切口，而且重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)在保證獲得常規(guī)外科手術(shù)療效的前提下，通過(guò)精確的定位技術(shù)，減少手術(shù)對(duì)周圍組織造成的創(chuàng)傷和對(duì)患者生理功能的干擾，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥，促使患者早日康復(fù)。微創(chuàng)骨科則是微創(chuàng)外科技術(shù)在骨科領(lǐng)域的應(yīng)用，包括微創(chuàng)理念和微創(chuàng)技術(shù)兩部分內(nèi)容。目前，學(xué)者們對(duì)微創(chuàng)骨科的基本概念已經(jīng)達(dá)成以下共識(shí)，即通過(guò)特殊手術(shù)入路，應(yīng)用一些特殊設(shè)備或新的器械，如內(nèi)鏡、計(jì)算機(jī)、影像技術(shù)、特殊穿刺針、專用自動(dòng)拉鉤和內(nèi)固定器材等，以獲得一種比傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)組織創(chuàng)傷更小而手術(shù)精確度更高、效果更肯定、術(shù)后恢復(fù)更快為目的的新技術(shù)和新科學(xué)[1,2]。

2 微創(chuàng)骨科技術(shù)的應(yīng)用現(xiàn)狀

隨著微創(chuàng)理念在骨科領(lǐng)域的普及與不斷深入，微創(chuàng)骨科涉及的領(lǐng)域和手術(shù)種類不斷拓展，特別是在創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)、脊柱和導(dǎo)航輔助等骨科領(lǐng)域中的應(yīng)用日趨廣泛。同時(shí)，人們也開(kāi)始用循證醫(yī)學(xué)方法對(duì)微創(chuàng)技術(shù)在骨科中的應(yīng)用進(jìn)行科學(xué)總結(jié)，使一些骨科微創(chuàng)手術(shù)逐步走向成熟，成為定型手術(shù)。

2.1 微創(chuàng)技術(shù)與骨折治療

傳統(tǒng)的骨折治療由于過(guò)分強(qiáng)調(diào)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定和解剖結(jié)構(gòu)重建、以提高固定系統(tǒng)的生物力學(xué)穩(wěn)定性，客觀上常常以嚴(yán)重?fù)p傷骨的血運(yùn)為代價(jià)，而忽視了骨的生物學(xué)特性，結(jié)果在臨床實(shí)際應(yīng)用中產(chǎn)生一系列并發(fā)癥。諸如術(shù)后內(nèi)固定失敗、延遲愈合、骨不連和鋼板下骨質(zhì)疏松等日益突出，引發(fā)了人們對(duì)傳統(tǒng)骨折治療理念的反思。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和對(duì)骨折生物學(xué)環(huán)境與骨折愈合關(guān)系認(rèn)識(shí)的不斷深入，骨折的固定原則和固定方法發(fā)生了重大變革，從單純強(qiáng)調(diào)骨折固定的機(jī)械穩(wěn)定性向間接復(fù)位、生物學(xué)固定方式轉(zhuǎn)變，強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)技術(shù)的運(yùn)用和保護(hù)骨折端局部血運(yùn)的重要性，充分體現(xiàn)了骨折個(gè)體化治療的理念。對(duì)長(zhǎng)管狀骨骨折的治療，也由傳統(tǒng)的解剖復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃S持長(zhǎng)骨正常長(zhǎng)度，不出現(xiàn)成角及旋轉(zhuǎn)畸形，注意保護(hù)骨折局部血供的間接復(fù)位和橋接固定技術(shù)，盡量維持良好的骨折愈合的生物學(xué)環(huán)境。

2.2 微創(chuàng)技術(shù)與關(guān)節(jié)外科

2.2.1 微創(chuàng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

傳統(tǒng)的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)盡管已經(jīng)取得滿意的長(zhǎng)期臨床療效，但由于髖關(guān)節(jié)位置較深，周圍肌肉發(fā)達(dá)，傳統(tǒng)的手術(shù)入路切口長(zhǎng)，軟組織剝離多，致使患者失血量增多，術(shù)后不可避免地造成患肢肌力減弱，不利于早期功能鍛煉。

隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科領(lǐng)域的不斷拓展，全髖關(guān)節(jié)置換的微創(chuàng)術(shù)式應(yīng)運(yùn)而生，并具有以下優(yōu)勢(shì)：失血和肌肉破壞更少，術(shù)后髖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好；術(shù)后疼痛更輕；住院時(shí)間縮短；減少了物理治療程序；皮膚切口小，手術(shù)瘢痕?。唤档土酸t(yī)療和護(hù)理費(fèi)用，能迅速恢復(fù)勞動(dòng)能力；術(shù)后髖關(guān)節(jié)感染率低，患者近期滿意度高。但由于手術(shù)視野較小，要求術(shù)者熟練掌握局部解剖和小切口操作技巧及微創(chuàng)專用器械。本術(shù)式主要適用于初次髖關(guān)節(jié)置換，特別是身材瘦小者，而不適合肥胖、有髖關(guān)節(jié)畸形、僵硬、旋轉(zhuǎn)明顯受限者和翻修者；需要嚴(yán)格的技術(shù)培訓(xùn)才能掌握手術(shù)要領(lǐng)，勝任手術(shù)。

2.2.2 微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

傳統(tǒng)的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)切口通常會(huì)破壞股四頭肌的力學(xué)結(jié)構(gòu)或?qū)е麦x骨外翻，尋求更好的切口以解決上述弊端的微創(chuàng)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)開(kāi)始于20世紀(jì)90年代后，是在Repicci和Erberle等倡導(dǎo)下進(jìn)行的。近年得到了不斷完善與發(fā)展。該技術(shù)以髕旁內(nèi)側(cè)不干擾股四頭肌切口為典型，其特點(diǎn)是在術(shù)中不破壞股四頭肌的運(yùn)動(dòng)機(jī)制、不破壞髕上囊與不翻轉(zhuǎn)髕骨，可以最大限度地保留伸膝功能，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更好。但由于手術(shù)視野較小，皮膚易拉傷以至形成較大的瘢痕；要求術(shù)者熟練掌握局部解剖和小切口操作技巧并有改良的手術(shù)工具和假體才能順利完成手術(shù)；截骨鋸路受限，易傷及沒(méi)有被顯露或保護(hù)的韌帶；不易徹底清除骨碎屑和骨水泥；安裝假體受限易引起偏移、力線不良及過(guò)早松動(dòng)。此外，不適用于膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、肥胖癥、糖尿病、慢性類固醇增高、近期深靜脈血栓史、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后翻修及其他伴不穩(wěn)定情況的患者。

2.2.3 關(guān)節(jié)鏡介導(dǎo)下的微創(chuàng)骨科

20世紀(jì)60年代興起的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，被認(rèn)為是骨科領(lǐng)域最早的微創(chuàng)技術(shù)。近年來(lái)關(guān)節(jié)鏡外科得到了驚人的發(fā)展，不僅顯著深化了人們對(duì)關(guān)節(jié)局部的活體結(jié)構(gòu)、生理及病理的認(rèn)識(shí)，極大提高了關(guān)節(jié)疾病的確診率和診療范圍，而且完成了許多常規(guī)手術(shù)很難完成的關(guān)節(jié)內(nèi)病變手術(shù)；不僅由初創(chuàng)時(shí)期單純的膝關(guān)節(jié)發(fā)展到肩、髖、肘、腕、踝甚至指（趾）間關(guān)節(jié)，而且從以往關(guān)節(jié)內(nèi)疾病的檢查診斷發(fā)展到鏡下的手術(shù)治療和功能重建。膝關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷的治療、前后十字韌帶的重建已成為常規(guī)定型手術(shù)；鏡下對(duì)關(guān)節(jié)軟骨病灶的清理、打磨、微骨折的治療，以及滑膜切除、關(guān)節(jié)粘連松解等都取得了較好的臨床療效；關(guān)節(jié)鏡輔助手術(shù)改變了傳統(tǒng)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的手術(shù)方法，結(jié)合應(yīng)用放射影像增強(qiáng)設(shè)備監(jiān)視，能微創(chuàng)完成脛骨平臺(tái)、股骨髁間骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折及其他關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的復(fù)位與固定。鏡下操作可最大程度減少手術(shù)創(chuàng)傷，簡(jiǎn)便易行。

2.3 微創(chuàng)技術(shù)與顯微外科

將微創(chuàng)技術(shù)應(yīng)用于顯微外科，是減少供區(qū)破壞的有效手段。興起于20世紀(jì)80年代末的穿支皮瓣，或稱皮支皮瓣，指僅以管徑細(xì)小（0.5～0.8mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣，是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，被認(rèn)為是整形修復(fù)重建外科的新紀(jì)元。穿支皮瓣不僅保留了供區(qū)的肌肉，減少了供區(qū)的并發(fā)癥，而且設(shè)計(jì)靈話，使受區(qū)外形更美觀，可明顯減少康復(fù)時(shí)間，目前受到了廣泛關(guān)注?？梢灶A(yù)見(jiàn)，隨著全身各種穿支皮瓣研究與實(shí)踐的不斷深入，將可能促進(jìn)顯微外科向著更加微創(chuàng)的超級(jí)顯微外科不斷發(fā)展。此外，應(yīng)用內(nèi)鏡技術(shù)切取皮瓣或處理皮瓣血管蒂，可以在不增加皮膚切口長(zhǎng)度的情況下擴(kuò)大皮瓣切取范圍，延長(zhǎng)血管蒂的切取長(zhǎng)度，方便轉(zhuǎn)移或移植。在采用膈神經(jīng)移位治療臂叢神經(jīng)損傷時(shí)，可在胸腔鏡直視下于近膈肌處切取全長(zhǎng)膈神經(jīng)，縮短靶器官失神經(jīng)的時(shí)間，以較小的創(chuàng)傷取得與開(kāi)胸手術(shù)相同的療效。

3 結(jié)束語(yǔ)

微創(chuàng)骨科技術(shù)能否真正取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同，相似或更佳的療效，需要經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)和倫理學(xué)的檢驗(yàn)，分析評(píng)價(jià)其可行性，安全性和近、遠(yuǎn)期療效。更值得一提的是開(kāi)展微創(chuàng)骨科技術(shù)不僅需要嚴(yán)密的理論依據(jù)，嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的實(shí)驗(yàn)方法，而且需要充分的臨床驗(yàn)證，客觀評(píng)價(jià)分析，只有反復(fù)實(shí)踐，前瞻性研究和長(zhǎng)期隨訪，才能得到最終結(jié)果。微創(chuàng)骨科技術(shù)擁有美好的前景，前途無(wú)量。在數(shù)字化虛擬人體基礎(chǔ)上，將組織工程技術(shù)、生物芯片技術(shù)、基因工程技術(shù)、納米材料技術(shù)和先進(jìn)計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合，同時(shí)新的骨科器械的出現(xiàn)，可使骨科疾病的診斷和治療朝著微創(chuàng)、微觀、微量或無(wú)創(chuàng)的方向發(fā)展，也朝著適時(shí)遙控、動(dòng)態(tài)、替代與智能化方向的發(fā)展。

[1]王亦璁,周志道.微創(chuàng)意識(shí)與微創(chuàng)技術(shù)[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21 (2):81.

[2]王滿宜.新觀念及新技術(shù)影響著創(chuàng)傷骨科的發(fā)展[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(10):85.

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：1671-8194（2013）03-0046-02