中西醫(yī)結合治療狼瘡性腎炎臨癥體會

謝 昊

遼寧省營口市中醫(yī)院風濕免疫科，遼寧 營口 115000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡 (systemic lupus erythematosus，SLE)是一種臨床表現為有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫疾病。狼瘡性腎炎 (LN)是SLE累及腎臟所引起的一種免疫復合物性腎炎。約70%SLE患者有明顯腎臟損害的臨床表現，90%腎活檢光鏡顯示腎損害，結合免疫熒光及電鏡則幾乎100%有腎臟病變［1］。目前，現代醫(yī)學以糖皮質激素、細胞毒藥物、生物制劑等方法治療LN，取得了一定療效，但仍存在價格昂貴、毒副作用大、停藥后復發(fā)率高等弊端。中醫(yī)藥治療在提高療效、改善預后、減少復發(fā)和副作用等方面有著獨特的作用。故而，筆者結合近幾年臨床實踐就中西醫(yī)結合治療狼瘡性腎炎作一理論探討。

1 病因病機

LN可歸屬于中醫(yī)學“陰陽毒”、 “溫毒發(fā)斑”、 “水腫”、“虛勞”等范疇。一般認為，本病以先天稟賦不足，情志內傷，病后失調，復受六淫侵襲，特別是風、濕、火、燥四淫陽邪的外襲，導致熱毒血熱，先傷肝腎之陰，后傷脾腎之陽，漸至陰陽兩虛，氣虛血瘀而致病［2］。《素問·生氣通天論》曰:“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人……此必因虛邪之風與其身形，兩虛相得，乃客其形?！标U述了LN其本為先天稟賦不足。《諸病源候論·傷寒陰陽毒候》謂:“陰陽毒病無常也，或初得病，便有毒，或十余日后不瘥，變成毒者……發(fā)斑，此皆其候。重過三日則難治?！碧崾玖薒N病因以“毒”為主。劉霞［3］認為，陰虛內熱、腎元不足是本病發(fā)生的內因，內傷外感是其外因，熱毒和瘀血是貫穿疾病的特征性病機。

2 辨證治療

本病病機復雜，證候變化多端，不離正虛、熱毒、血瘀。筆者現將在臨床工作對其診治體會拙述如下。

2.1 滋陰補腎 《難經·三十六難》謂:“命門者，諸精神之所合，元氣之所系也?！盠N根源多為腎中精氣不足。腎陰和腎陽是全身陰陽之根本，LN的陰虛亦與腎陰虛密切相關。故而，穩(wěn)定期或部分隱匿性腎炎期，治宜滋陰補腎，方選六味地黃丸加減。病程日久，陰損及陽，治宜溫補脾腎、淡滲利水，方選真武湯加減。

2.2 活血化瘀 LN患者在整個病變過程中皆存在血瘀。瘀血可以阻于五臟六腑、四肢百骸等各個部位形成不同的癥狀。所以活血化瘀應為重要治療原則。根據瘀阻的部位選擇適當的藥物相配伍。瘀阻于皮膚選當歸，瘀阻于心、腦選丹參、赤芍，瘀阻于肝選郁金、當歸、赤芍，瘀阻于經脈選桃仁、當歸、沒藥，瘀阻于腎選茜草、大黃。

2.3 清熱解毒 熱毒內侵是LN發(fā)病的誘因，也是貫穿疾病始終的特征性中醫(yī)病機［4］，是導致疾病發(fā)生發(fā)展的主要因素?；馃岫拘安粌H見于本病的急性期或狼瘡活動期，在病情緩解期亦見余毒未清癥狀。熱毒熾盛型用清瘟敗毒飲或犀角地黃湯加減;陰虛內熱型用知柏地黃湯合五味消毒飲加減;另可配伍清熱解毒活血藥如金銀花、牡丹皮、當歸、紅花等。

2．4 隨證加減 若低熱不退，可配以青蒿、地骨皮;以皮疹為主時，可配以金銀花、牡丹皮;出現胸悶、心慌時，可配伍郁金、丹參等;出現蛋白尿、水腫，可配伍干姜、附子等;以關節(jié)疼痛為主證時，可配伍路路通、木瓜等。

3 中西醫(yī)結合中中藥治療作用

3.1 中藥的免疫抑制作用 現代研究表明不少中藥也具有免疫抑制和免疫調節(jié)的作用，如黃芪雙向調節(jié)免疫;生地黃對形成抗體的B細胞有一定的抑制作用。雷公藤多甙則已被眾多的研究證實對細胞免疫和體液免疫均有較強的抑制作用，其作用類似腎上腺皮質激素，但無皮質激素的副作用。

3.2 減少激素及免疫抑制劑毒副作用 激素及免疫抑制劑治療階段，表現為熱毒熾盛或陰虛火旺，可輔以中藥滋陰清熱、涼血活血之法。激素減量階段，表現為氣陰兩虛，可用黃芪、太子參、女貞子等益氣養(yǎng)陰之品。激素減至維持量，病人可能會出現皮質功能減退綜合征時，則宜加用溫補脾腎之品，如巴戟天、真武湯、腎氣丸等。健脾和胃的方藥可用于減輕免疫抑制劑所引起的胃腸道刺激癥狀，如香砂六君子湯等。益氣補血的方藥可用于改善免疫抑制劑引起的骨髓抑制癥狀，如當歸補血湯等。

3.3 配合中藥鞏固療效，防止復發(fā) 臨床上不少患者往往在撤減激素的過程中出現復發(fā)，在撤減西藥用量的過程中適當選用中藥非常必要，可減少反跳作用。常用的有清熱利濕、益氣健脾、滋腎填精的方藥。

4 病案舉例

李某，女，32歲，2011年7月9日初診。發(fā)熱、面部皮疹反復發(fā)作2年，加重伴雙下肢浮腫1個月，未經系統(tǒng)診治。癥見發(fā)熱，面部皮疹，口腔潰瘍，光線過敏，雙下肢浮腫，飲食睡眠欠佳，二便尚可。查:體溫39℃，舌紫紅，苔黃，脈數。抗核抗體譜示抗核抗體 (ANA)、抗史密斯抗體 (Sm)、抗DNA抗體均陽性;血常規(guī)示WBC 2.8×109/L、N 0.70，Hb 105g/L，PLT46×109/L;尿常規(guī)示尿蛋白 (+);肝腎功能未見異常。胸部CT示:雙側胸腔積液，心包積液。西醫(yī)診斷:系統(tǒng)性紅斑狼瘡，狼瘡性腎炎。中醫(yī)診斷:痹證 (熱毒熾盛)。病屬素體虧虛，熱毒熾盛，瘀血阻絡所致。治療以清熱解毒，涼血養(yǎng)陰為主。藥用:水牛角30g，生地、丹皮、白芍、金銀花、連翹各12g，丹參、白花蛇舌草各10g，竹葉、甘草各5g。每日1劑，水煎服。并予甲強龍120 mg連續(xù)3 d靜滴，之后予強的松60mg晨起1次頓服，并予環(huán)磷酰胺1 g，半月1次靜滴。每10日復診，激素減量，原方隨證加減，3次后間隔時間逐漸延長至1個月、3個月、半年。隨訪至今病情穩(wěn)定。

5 體會

中西醫(yī)結合治療可貫穿狼瘡性腎炎治療全過程。在狼瘡活動期，參照西醫(yī)診治指南標準化治療，辨證配合中藥可以強化西藥的療效，減輕西藥的毒副作用，從而發(fā)揮中藥增效減毒的雙重作用。緩解期，重視用中藥調節(jié)機體的氣血陰陽，可以預防疾病的復發(fā)，提高患者生存質量，減輕病患負擔。

［1］周錦．狼瘡性腎炎中西醫(yī)結合的診斷及治療［J］．浙江中醫(yī)學院學報，2001，3(25):27．

［2］肖敬．史偉教授治療狼瘡性腎炎的經驗［J］．廣西中醫(yī)藥，2007，30(1):43－44．

［3］肖華，曹廣海．劉霞治療狼瘡性腎炎經驗［J］．山西中醫(yī)，2009，25(4):6－7．

［4］牡義斌．吉勤．葉任高教授中西醫(yī)結合治療逆轉狼瘡性腎炎尿毒癥臨床經驗［J］．中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2003，4(11):624．625．