重癥手足口病的治療體會(huì)

曹國(guó)軍楊 柏

1 吉林省吉林市第五人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001；2 吉林市武警支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，吉林 吉林 132001）

重癥手足口病的治療體會(huì)

曹國(guó)軍1楊 柏2

1 吉林省吉林市第五人民醫(yī)院，吉林 吉林 132001；2 吉林市武警支隊(duì)衛(wèi)生隊(duì)，吉林 吉林 132001）

目的 總結(jié)重癥手足口病的臨床特點(diǎn)及治療經(jīng)驗(yàn)，為重癥手足口病早期治療及搶救提供理論依據(jù)。方法 采用回顧性方法對(duì)重癥EV71病毒感染病例的相關(guān)信息及治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 重癥病例的臨床特點(diǎn)是多發(fā)生于3歲以下，病情進(jìn)展快，均有體溫的異常，口腔皰疹，手、足皮疹，精神差、易驚、出冷汗、肢體抖動(dòng)多見(jiàn)，呼吸頻率、心率增快，血壓增高，白細(xì)胞、血糖升高。危重患者可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭。結(jié)論 早期治療及早期篩查出重癥病例是降低病死率，提高救治水平的關(guān)鍵；重癥病例治療原則是以降顱壓、激素、靜脈應(yīng)用免疫球蛋白，以及呼吸循環(huán)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療為主的綜合治療措施。

重癥；手足口?。恢委熃?jīng)驗(yàn)

手足口病是一種多發(fā)性常見(jiàn)傳染病，其病原體廣泛存在，該病流行期間，可發(fā)生幼兒園和托幼兒集體感染和家庭聚集發(fā)生現(xiàn)象，腸道病毒傳染性強(qiáng)，傳染期長(zhǎng)、病原類型多，可多次感染，隱性感染比例大，傳播途徑廣，傳播速度快[1]，在短期內(nèi)可造成大的流行，病情控制難，尤其重癥病例多由腸道病毒71型（EV 71）的感染為所致。

腸道病毒71型（EV71），為全球范圍內(nèi)最主要的中樞神經(jīng)毒性病原。其有明顯嗜神經(jīng)性，是引起手足口病重癥病例的主要病原，其感染較兇險(xiǎn)，可引起無(wú)菌性腦膜炎、腦炎、腦干腦炎、腦脊髓炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征等神經(jīng)系統(tǒng)病變。少數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累嚴(yán)重的患者，病情可于短時(shí)間內(nèi)迅速進(jìn)展惡化，以至發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、肺出血以及循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率和致殘率高[2]。故早期治療可有效降低危重癥病例的發(fā)生。對(duì)重癥病例及時(shí)有效搶救治療，對(duì)降低病死率具有重要意義。

EV71屬RNA病毒類微小RNA病毒科腸道病毒屬A組。研究證明EV71感染患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在廣泛炎性反應(yīng)，尤其腦干和脊髓病變明顯，可見(jiàn)彌漫的血管周圍炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和神經(jīng)元變性壞死。從腦組織中分離出病毒，而心肌無(wú)明顯炎性反應(yīng)或只有輕微單核細(xì)胞浸潤(rùn)。因此EV71感染者在出現(xiàn)口腔潰瘍、皰疹或皰疹樣咽峽炎等表現(xiàn)后，產(chǎn)生病毒血癥或病毒直接入侵中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累，主要累及腦干，出現(xiàn)腦干腦炎的表現(xiàn)。由于腦干損害，使自主神經(jīng)功能障礙，交感神經(jīng)過(guò)度興奮，兒茶酚胺大量釋放，血中兒茶酚胺（腎上腺素、去甲腎上腺素等）含量顯著增高，進(jìn)而全身血管收縮，動(dòng)脈血壓急劇增高，體循環(huán)內(nèi)大量血液進(jìn)入肺循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)所謂的神經(jīng)源性肺水腫和肺出血[3]。EV71感染一旦發(fā)展為重癥，短期內(nèi)能迅速發(fā)展為神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭，各種救治措施無(wú)效，常常在短期內(nèi)死亡，使得醫(yī)務(wù)人員措手不及，家長(zhǎng)難以理解，甚至發(fā)生醫(yī)療糾紛。因此，為預(yù)防本病嚴(yán)重的中樞神經(jīng)損害、阻斷神經(jīng)源肺水腫、循環(huán)衰竭的發(fā)生，已成為臨床醫(yī)學(xué)的重大課題。所以對(duì)EV71病毒感染患兒要采取早期治療，防止發(fā)展至重癥。對(duì)出現(xiàn)重癥高危傾向者必須爭(zhēng)分奪秒救治，以阻止病情進(jìn)一步進(jìn)展危及生命。如何從大量的普通病例中發(fā)現(xiàn)重癥病例，及早的干預(yù)和治療是降低病死率的關(guān)鍵。體溫異常，特別是持續(xù)高熱不退常見(jiàn)，手、足皮疹多見(jiàn)；精神差、易驚、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)精神癥狀多見(jiàn)；重癥患兒呼吸、心率增快，血壓增高；輔助檢查可發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞和血糖升高，危重患者可出現(xiàn)神志的改變、神經(jīng)源性肺水腫和循環(huán)衰竭。根據(jù)多例重癥手足口病觀察，我們認(rèn)為以下情況可作為EV71感染重癥病例表現(xiàn)：①年齡＜3歲；②持續(xù)高熱不退；③呼吸、心率增快；④出冷汗、末梢循環(huán)不良；⑤肢體抖動(dòng)或無(wú)力；步態(tài)不穩(wěn)、肌張力低下；⑥精神差、易激惹、嗜睡、面色蒼白、嘔吐、抽搐、肢體無(wú)力、肌陣攣；⑦外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高；⑧高血糖；⑨高血壓；⑩胸片示肺內(nèi)病變動(dòng)態(tài)變化較快者。因此要求醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中要密切重點(diǎn)觀察患兒的體溫、呼吸頻率與節(jié)律、肺部羅音、氣道分泌物、心率、血壓、末梢循環(huán)狀態(tài)（指甲充盈時(shí)間）隨訪白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血糖、血?dú)夂托仄取?/p>

EV71感染重癥病例死亡的主要原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭，應(yīng)用大劑量激素和靜脈用免疫球蛋白進(jìn)行沖擊治療，配合積極的脫水降顱壓治療，可有效控制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎癥形成與損傷，對(duì)阻止病情的進(jìn)展具有較好的療效[4]。糖皮質(zhì)激素具有極強(qiáng)的抗炎作用能降低微血管通透性，促進(jìn)肺水腫吸收，對(duì)肺胞Ⅱ型細(xì)胞有保護(hù)作用，促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)的合成和分泌，降低肺泡表面張力，也可有效防治腦水腫，阻止肺水腫-腦水腫惡性循環(huán)。靜脈注射免疫球蛋白，含有廣普抗病毒、細(xì)菌或其他病原體的IgG，已經(jīng)證實(shí)其不僅能提供大量特異性抗體，還可以阻斷免疫病理?yè)p傷，對(duì)于緩解病毒性腦炎顱高壓癥狀、減輕腦實(shí)質(zhì)損傷、減輕全身多器官功能障礙的發(fā)生率和縮短病程具有確切療效[5]。應(yīng)用甘露醇同時(shí)可加用甘油果糖和呋塞米以控制顱內(nèi)壓，在脫水降顱壓的同時(shí)要警惕患兒的容量負(fù)荷，避免由此引起的低血容量性循環(huán)功能的障礙。及時(shí)糾正低鈉血癥，因血漿滲透壓是調(diào)節(jié)毛細(xì)血管內(nèi)外水平衡的重要因素，而血漿滲透壓的高低主要取決于鈉的濃度，血鈉輕度增高將使腦組織內(nèi)的水分進(jìn)入血管內(nèi)而減輕腦水腫。

根據(jù)本我們治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為EV71病毒感染的綜合治療措施為早期發(fā)現(xiàn)、住院管理、密切觀察病情變化、有發(fā)展重癥傾向者及時(shí)控制，防治病情惡化。治療原則以脫水降顱壓、激素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白，以及呼吸循環(huán)支持、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療為主。根據(jù)患兒側(cè)重點(diǎn)不同采取不同治療，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累為主者，采取快脫慢補(bǔ)，使患者保持在輕度脫水狀態(tài)的治療方案；循環(huán)系統(tǒng)受累為主者采用快補(bǔ)慢脫，以迅速糾正循環(huán)障礙。科學(xué)使用多功能監(jiān)護(hù)儀及輸液泵控制所需液體輸注速度及給藥時(shí)間，在本病搶救、治療、護(hù)理上也具有重要意義。

[1] 衛(wèi)生部.手足口病診療指南(2010年版)[S].2010.

[2] 李秀勇,韓明鋒,冉獻(xiàn)貴,等.57例重癥手足口病臨床特點(diǎn)及救治分析[J].安徽醫(yī)學(xué),2008,29(1):592-593.

[3] 何彥霞,付丹.EV71感染相關(guān)神經(jīng)源性肺水腫和心肺衰竭[J].臨床兒科雜志,2008,26(12):1082-1084.

[4] Komatsu K.Outbreak of severe neurologic involvement assoeiated with enterovirus 71 infection[J].Pediatr Neurol,1999,20(1):17-23.

[5] Lum LCS.Neurogenic pulmonary oedema and enterovirus 71 encephalomyelitis[J].Lancet,1998,352(9137):1391.

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