抗生素在臨床應(yīng)用中存在的問題及解決辦法

張建平

內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭醫(yī)學(xué)院笫一附屬醫(yī)院藥劑科，內(nèi)蒙古 包頭 014010

抗生素系指由細(xì)菌、真菌或其他微生物在生存過程中所產(chǎn)生的具有抗病原體或其他活性的一類物質(zhì)［1］。抗生素種類繁多，在臨床上應(yīng)用廣泛。有資料表明，我國三級醫(yī)院住院患者的抗生素使用率約為70%，二級醫(yī)院的使用率約為80%，一級醫(yī)院的使用率約為90%［2］，在抗生素使用過程中各級醫(yī)院均存在使用不規(guī)范的問題。隨著我國醫(yī)保制度的健全，各級醫(yī)院的病床使用率普遍提高，使得抗生素應(yīng)用不合理的現(xiàn)象更加突出。因此制定臨床應(yīng)用規(guī)范，加強(qiáng)對抗生素的管理，保證抗生素治療的安全有效變得尤為重要，現(xiàn)就抗生素在臨床應(yīng)用中存在的問題及解決辦法探討如下。

1 抗生素臨床應(yīng)用中存在的問題

1.1 抗生素的選擇不當(dāng)，一線醫(yī)生對抗生素知識了解不全面，沒有根據(jù)患者的具體情況與藥物的適應(yīng)證正確選用抗生素。例如經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，一搬新生兒臍炎輕者選阿莫西林膠囊口服，嚴(yán)重者選用氨芐西林或哌拉西林靜脈滴注。同時，臨床上無指征使用抗生素現(xiàn)象相當(dāng)普遍，例如普通感冒、水痘等病毒性感染者，在無應(yīng)用抗生素指征的情況下有80%的患者被使用抗生素，這樣使患者的機(jī)體正常菌群嚴(yán)重失調(diào)，防御屏障被破壞，抵抗力下降，細(xì)菌耐藥菌株不斷增加，并由此產(chǎn)生惡性循環(huán)。

1.2 用藥方法和劑量不當(dāng)，在臨床實(shí)際治療中，對于抗生素的給藥時間、次數(shù)和方式不合理，尤其是門診患者治療時，為了靜脈滴注方便，一般每日給藥一次。而抗生素的給藥次數(shù)根據(jù)其半衰期應(yīng)每日2～4次，這樣才能保證有效的血藥濃度，在一般的醫(yī)院，氨基糖苷類與萬古霉素類抗生素的應(yīng)用也不具備血藥濃度的監(jiān)測條件。

1.3 抗生素配制后靜置時間過長，抗生素中的青霉素類在水溶液中不穩(wěn)定，放置時間越長分解越多，這樣不僅使藥效消失，而且產(chǎn)生的致敏物質(zhì)也增多，按照青霉素類在鹽水溶液中的分解速度，宜在藥液配制后0.5～1小時內(nèi)輸完，在一般情況下，臨床上醫(yī)生統(tǒng)一查房下醫(yī)囑后，護(hù)士會統(tǒng)一取藥配藥，再逐一用于患者，這樣做很難保證在短時間內(nèi)將配制好的藥物輸?shù)交颊唧w內(nèi)，使得藥效降低，致敏物質(zhì)增多。

1.4 抗生素聯(lián)合應(yīng)用不當(dāng)，一些醫(yī)務(wù)人員只考慮到理論上的協(xié)同作用，往住忽略了抗生素的配伍禁忌。例如β－內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，β－內(nèi)酰胺類抗生素屬繁殖期殺菌藥，作用機(jī)制在于干擾細(xì)菌粘肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺失，細(xì)胞液泄出而死亡，對繁殖期的細(xì)菌有強(qiáng)大的殺菌作用［3］，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素為速效抑菌藥，它抑制細(xì)菌蛋白的合成，使細(xì)菌繁殖期進(jìn)入靜止期，從而降低β－內(nèi)酰胺抗生素的殺菌作用。

2 解決方法

2.1 首先要明確診斷 在給患者應(yīng)用抗生素前，應(yīng)該先確定該患者是否細(xì)菌感染，若為病毒感染則不應(yīng)使用抗生素。臨床實(shí)踐表明有相當(dāng)一部分上呼吸道感染是由病毒所致，應(yīng)用抗生素是無效的。在這種情況下如果堅(jiān)持應(yīng)用抗生素不僅耽誤病情，消費(fèi)醫(yī)療資源，增加醫(yī)療費(fèi)用，還有可能引起不良反應(yīng)。

2.2 區(qū)別對待抗生素 鑒于青霉素類的不穩(wěn)定性，宜在臨用前進(jìn)行藥液的配制，將一次劑量的藥物溶于100ml生理鹽水中，于0.5～1小時內(nèi)滴完，這樣做一則可在短時間內(nèi)達(dá)到較高的血藥濃度，二則可減少藥物分解并產(chǎn)生的致敏物質(zhì)。把青霉素類藥物溶于少量液體中快速滴注的方法已是趨向［4］。

2.3 制定方案以促進(jìn)抗生素的合理應(yīng)用 《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》明確規(guī)定抗生素的使用原則，分線管理原則、預(yù)防性使用原則、聯(lián)合應(yīng)用治療原則［5－7］，醫(yī)院可根據(jù)該指導(dǎo)，結(jié)合實(shí)際，使醫(yī)務(wù)人員做到人人皆知有章可循，并要求臨床各科室把抗生素合理應(yīng)用納入醫(yī)療質(zhì)量考核內(nèi)容，為促進(jìn)臨床合理用藥水平的提高打下良好的基礎(chǔ)。

2.4 加強(qiáng)抗生素的分線管理 醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格抗生素使用分線與各級醫(yī)生使用權(quán)限管理，臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情需要使用二線藥物治療時應(yīng)由主治醫(yī)師以上人員同意，若使用三線藥物時須由副主任醫(yī)師以上或科主任同意，一定要做到治療及時，用藥合理。這樣做可防止高檔抗生素的濫用。

2.5 臨床藥師的協(xié)同制約作用 醫(yī)院的臨床藥師應(yīng)深入臨床指導(dǎo)，參與并監(jiān)督抗生素的合理應(yīng)用，臨床藥師熟悉藥物的化學(xué)結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)、作用特點(diǎn)、不良反應(yīng)等，醫(yī)院應(yīng)給臨床藥師搭建起發(fā)揮專業(yè)特長的舞臺，使他們當(dāng)好醫(yī)師和護(hù)士的參謀，臨床藥師在參與臨床的過程中發(fā)現(xiàn)抗生素不合理使用的現(xiàn)象應(yīng)及時干預(yù)并及時通知醫(yī)師與醫(yī)師共同制定個體化給藥方案，使患者的病情得到及時有效的控制。

2.6 加強(qiáng)培訓(xùn)提高認(rèn)識 醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)經(jīng)常舉辦合理用藥講座，尤其對一線醫(yī)生進(jìn)行抗生素應(yīng)用的培訓(xùn)，以提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗生素的認(rèn)識，促進(jìn)合理用藥。只有醫(yī)生、藥師、護(hù)士共同關(guān)注，密切配合，發(fā)揮各自的專業(yè)特長，樹立全心全意為人民服務(wù)的意識，才能從根本上解決臨床中抗生素應(yīng)用合理的問題。

［1］陳新謙，金有豫，湯光.抗微生物藥物［M］.新編藥物學(xué)，16版:44.

［2］徐濳，孟貴英，趙學(xué)軍等.醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用調(diào)查分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2004，12(12):930.

［3］廖瓊峰，謝智勇，謝冰玲，等.抗生素用藥合理性分析［J］.中國醫(yī)院藥學(xué)雜志，2006，20(9):539.

［4］陳新謙，金有豫，湯光.抗微生物藥物［M］.新編藥物學(xué)，16版:49.

［5］中華醫(yī)學(xué)會，中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會，中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84(23):2026.

［6］楊玉鳳.兒科門診抗菌藥物使用情況調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(9):2262.

［7］繆淑霞，叢軍茲，王偉.抗菌藥物臨床應(yīng)用調(diào)查［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(16):4028.