原發(fā)性血色病繼發(fā)糖尿病1例臨床報(bào)道

趙恒俠鄭夏潔

（1 深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518000；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士，廣東 廣州 510000）

原發(fā)性血色病繼發(fā)糖尿病1例臨床報(bào)道

趙恒俠1鄭夏潔2

（1 深圳市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東 深圳 518000；2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士，廣東 廣州 510000）

原發(fā)性血色病；糖尿?。昏F代謝；骨代謝

1 病 例

患者，男性，52歲，于2011年12月28日入院。2011年7月患者出現(xiàn)口干，多飲，多尿，多食易饑，伴體質(zhì)量減輕（3個(gè)月約5kg），未予重視治療。2011年8因摔傷致右側(cè)脛骨骨折和左側(cè)股骨骨折，在我院骨科住院行鋼板固定。2011年11我院門診查空腹血糖25.17mmol/L，糖化血紅蛋白13%，予皮下注射甘精胰島素12u、qd，口服瑞格列奈1mg、tid控制血糖，血糖控制欠佳。

2011年12月27，患者口干多飲多尿明顯加重，伴乏力，頭暈頭痛，到我院急診就診，查血常規(guī)：WBC：16.29×109/L，NEUT#：14.09×109/L，N%：86.6%；尿常規(guī)：GLU：4+，KET：3+，生化：GLU：52.8mmol/L，UREA：20.1mmol/L，Cr：182.3umol/L，K+：6.0mmol/L，Na+：121.8mmol/L，HCO3-：7.0mmol/L；血?dú)夥治觯簆H：6.94，PCO2：10mmHg，CHCO：32mmol/L，HBC：5.4mmol/L。診斷：“2型糖尿??；糖尿病酮癥酸中毒”，予補(bǔ)液排酮、降糖、補(bǔ)堿、抗感染等治療后，2012年12月28復(fù)查血常規(guī)：WBC：10.56× 109/L，NEUT#：9.33×109/L，N%：88.3%，RBC：3.81×1012/L，HB：102g/L，PLT：90×109/L；尿常規(guī)：GLU：4+，KET：2+，生化：GLU：16.7mmol/L，UREA：15.5mmol/L，Cr：93.2umol/L，K+：3.55mmol/L，Na+：130.2mmol/L，HCO3-：15.5mmol/L；血?dú)夥治觯簆H：7.36，PCO2：22mmHg，CHCO：12.1mmol/L，HBC：15.5mmol/L。

由急診收入我科住院治療。既往20年前有肺結(jié)核病史，已治愈；有多處骨折病史，均行鋼板固定；無長期大量服用鐵劑及相關(guān)制劑病史，無飲酒史，無輸血史，無家族性遺傳病史。查體：T 37.2℃，P 85次/分，R 21次/分，BP 106/60mmHg。身高170cm，體質(zhì)量52kg，BMI 18kg/m2，精神疲倦，形體消瘦，全身皮膚呈青銅色，鞏膜黃染，心肺未及明顯異常。入院診斷：“①2型糖尿病、糖尿病酮癥酸中毒；②貧血查因”。入院后查血常規(guī)：WBC：6.71× 109/L，NEUT#：4.54×109/L，N%：67.7%，RBC：3.29×1012/L，HB：84g/L，PLT：76×109/L；尿常規(guī)：GLU：4+，KET：2+；大便常規(guī)：正常，隱血（-）；HbA1c：10.7%；生化：TB：51.7μmol/L，DB：15.9μmol/L，IB：35.8μmol/L，TP：49.3g/L，ALB：31.8g/L，GLU： 16.66mmol/L，Ca：2.08mmol/L，P：0.41μmol/L，TC：2.87mmol/L，CK：22U/L；空腹C-P：0.34μg/L，餐后2hC-P：0.28μg/L；甲功：FT32.21pg/mL，TT30.37ng/mL，TT440.7ng/mL；癌抗原五項(xiàng)：CEA：5.9μg/L，AFP：2.1μg/L，糖類抗原15-3：16.9U/mL，糖類抗原19-9：66.4U/mL，PSA：0.01μg/L；PTH：6.4pg/mL；心電圖：T波改變；胸部DR：考慮雙肺間質(zhì)性改變，兩上肺陳舊性病變，兩肺尖胸膜增厚；腹部彩超：肝臟囊腫大小約17×10mm，未見肝硬化表現(xiàn)；前列腺回聲欠均勻；血管彩超：雙下肢動(dòng)脈硬化伴粥樣斑塊形成，雙側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化伴斑塊形成。入院后予胰島素泵強(qiáng)化治療控制血糖，抗感染及營養(yǎng)支持等對癥治療后，2012年1月1日復(fù)查血常規(guī)：RBC：1.58×1012/L，HB：42g/L，HCT：15.7%，MCV：99.4fL，PLT：190 ×109/L；尿常規(guī)：GLU：4+，KET：-。由于患者血色素明顯降低，為明確病因，2012-1-3完善相關(guān)檢查：血涂片：紅細(xì)胞大小不均，中心淡染區(qū)擴(kuò)大，偶見橢圓形紅細(xì)胞，晚幼紅細(xì)胞2%，血小板易見，散在分布，白細(xì)胞形體未見異常；貧血四項(xiàng)：EPO：546.3U/L，F(xiàn)OL：1.95ug/L，F(xiàn)ER：＞1500μg/L；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＞60%；血清鐵：32.9μmol/L；網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：Ret：237.1×109/L，Ret%：10.49%，LFR：0.64，HFR：0.16；溶血性貧血：G6PD：95U/L；地貧篩查：42%；血沉：正常；乙型肝炎兩對半、丙型肝炎抗體：均陰性；coombs’試驗(yàn)、間接抗人球蛋白試驗(yàn)、蔗糖溶血試驗(yàn)：均陰性；上腹部CT：肝內(nèi)密度均勻性增高，考慮鐵質(zhì)沉積癥可能，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張，雙肺下葉陳舊性病灶，雙側(cè)后壁胸膜增厚，L5椎體滑脫。2012年1月4日查FPG：5.1mmol/L，復(fù)查血常規(guī)：RBC：2.67×1012/L，HB：77g/L，HCT：27%，MCV：101.1fl，PLT：190×109/L，患者血糖控制平穩(wěn)，頭暈頭痛等癥狀消失，病情好轉(zhuǎn)，與家屬溝通解釋并說明目前血色病無很好的治療方法，治療效果欠佳，預(yù)后不良，建議患者出院后回香港試用放血治療。結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查，最終診斷“①原發(fā)性血色??；②繼發(fā)性糖尿病 糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病周圍循環(huán)并發(fā)癥；③溶血性貧血；④G6PD缺乏癥”。

2 小 結(jié)

該患者形體消瘦，皮膚呈青銅色，有多次骨折病史，以糖尿病酮癥入院，經(jīng)多項(xiàng)檢查后確診為一種罕見的代謝性疾病——血色病，故考慮既往多發(fā)性骨折是由血色病引起的。而由于本病尚無有效的治療方法，預(yù)后欠佳，患者可回香港行放血治療。

3 討 論

血色病是一組罕見的鐵代謝紊亂所致的疾病，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)[1]，其中20%～50%的原發(fā)性血色病患者因大量鐵沉積，使臟器受累出現(xiàn)糖尿病等表現(xiàn)，常為胰島素依賴型。原發(fā)性血色病患者由于色素沉著而使皮膚呈現(xiàn)青銅色，且易伴發(fā)糖尿病，被稱為“青銅色糖尿病”，與本例患者表現(xiàn)極為一致。

該患者發(fā)生糖尿病，可能與鐵沉積影響胰腺中胰島素的合成和分泌，或影響肝臟、肌肉組織對于胰島素的攝取有關(guān)；相反，胰島素刺激葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)的同時(shí)又可能伴隨轉(zhuǎn)鐵蛋白的再分布，從而介導(dǎo)細(xì)胞對鐵的攝取，致使細(xì)胞內(nèi)鐵超負(fù)荷[2]。有研究顯示[3]，空腹血糖受損/糖耐量異常的患者體內(nèi)均會(huì)出現(xiàn)鐵代謝紊亂，表現(xiàn)為鐵負(fù)荷顯著增加（鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白及游離鐵），其中鐵蛋白隨著病程發(fā)展，呈現(xiàn)明顯的遞增趨勢，而這在一定程度上又增加了糖尿病發(fā)病的危險(xiǎn)度。該研究結(jié)果還表明，在糖尿病發(fā)病前，鐵代謝已經(jīng)破壞，導(dǎo)致氧化抗氧化系統(tǒng)的紊亂和脂質(zhì)過氧化，最終導(dǎo)致β細(xì)胞受損而發(fā)生糖尿病。隨著近年來許多學(xué)者對機(jī)體鐵代謝異常的不斷研究發(fā)現(xiàn)，鐵超載可以導(dǎo)致T2DM發(fā)病。

二者的關(guān)系是雙向的[4]，鐵影響糖代謝；而長期高血糖又損傷鐵代謝通路。胰島素與鐵潛在的相互作用形成了惡性循環(huán)，加重了胰島素抵抗和誘導(dǎo)糖尿病的發(fā)生。血清鐵蛋白濃度是最能反映機(jī)體鐵負(fù)載情況的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，而體內(nèi)鐵超負(fù)荷可能對糖尿病的發(fā)生、發(fā)展及其慢性并發(fā)癥形成推動(dòng)作用。因此，鐵蛋白作為反映機(jī)體鐵負(fù)荷的主要指標(biāo)，可以較早預(yù)測糖尿病的發(fā)生[3]。

另外，由于患者年齡52歲，曾多次因摔傷致骨折，考慮為骨質(zhì)疏松癥性骨折，而近年來，鐵代謝與骨代謝的相關(guān)性也引起了越來越多的關(guān)注。一系列研究表明[5]，鐵的動(dòng)態(tài)平衡變化將影響骨代謝，體內(nèi)鐵貯存與骨質(zhì)礦化密度有著密切的聯(lián)系：鐵超載可致骨質(zhì)疏松，鐵不足又使骨密度降低。

Kidson Gerber等[6]對血色病患者輸血治療回顧分析，發(fā)現(xiàn)并發(fā)骨量減少、骨質(zhì)疏松高達(dá)83%，研究結(jié)論提示，鐵過載對骨質(zhì)疏松的發(fā)生有重要作用。Guggenbuhl等[7]在研究觀察鐵過載患者中，發(fā)現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松比率分別為78.19%和34.15%，提出鐵過載是骨量減少的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Schnitzler等[8]對50位髖部骨質(zhì)疏松性骨折患者(男29例，女21例，中位年齡60歲)髖部骨組織活檢、血清骨轉(zhuǎn)化指標(biāo)檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比，研究組88%鐵過載，骨組織中游離鐵增多，血清鐵蛋白升高，故認(rèn)為研究組髖部骨質(zhì)疏松性骨折病因中，鐵過載是主要致病因素之一。

雖然越來越多的證據(jù)揭示了鐵代謝和2型糖尿病之間存在不容質(zhì)疑的相互影響，但是二者之間確切的相互作用機(jī)制仍有待進(jìn)一步探討。而鐵過載與骨代謝存在明顯相關(guān)性，體內(nèi)鐵過載可能是骨質(zhì)疏松的重要危險(xiǎn)因子。

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R552；R587.1

B

1671-8194（2013）17-0299-02