側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折

連俊鋒 鄧志榮 饒海軍

（廣東省大埔縣人民醫(yī)院骨科，廣東 大埔 514299）

側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折

連俊鋒 鄧志榮 饒海軍

（廣東省大埔縣人民醫(yī)院骨科，廣東 大埔 514299）

目的 探討側(cè)臥位行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床效果。方法 32例患者均采用左側(cè)臥位在C臂X線機(jī)引導(dǎo)行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。觀察患者手術(shù)時(shí)間、骨水泥注射量、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 本組PKP均由右側(cè)椎弓根穿刺，平均每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間37 min，術(shù)中填充骨水泥1.2～3.0 mL，平均2.8 mL。1例滲漏至椎間隙。結(jié)論 側(cè)臥位行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年人椎體壓縮性骨折止痛效果明顯，能有效降低俯臥位帶來的不良影響，提高患者承受經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的耐受性。

骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折；球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是引起老年人腰背痛最常見的原因，嚴(yán)重或多發(fā)壓縮性骨折可引起脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及生存率。球囊擴(kuò)張椎體后凸成形術(shù)是近幾年新開展的一種微創(chuàng)技術(shù)，是治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折的安全、有效方法。我院于2009年年1月至2012年5月對32例高齡椎體壓縮性骨折采取側(cè)臥位經(jīng)皮單側(cè)球囊后凸成形術(shù)治療，獲得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男10例，女22例，年齡70～86歲，平均73.5歲。均為疼痛性骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折，病椎共36個(gè)（T10-L3）。臨床無脊髓壓迫征象。MRI判斷疼痛的靶椎節(jié)段，靶椎累及1個(gè)椎體28例，2個(gè)椎體4例，發(fā)生部位：T102例，T111例，T1215例，L113例，L24例，L31例 。21例患者明確跌倒病史，受傷時(shí)間均于7d內(nèi)入院，11例患者僅有輕微外傷或無明顯外傷病史。29例患者有高血壓病史，6例患者有糖尿病史，16例患者有COPD病史。

1.2 手術(shù)方法

患者均左側(cè)臥位，C臂X線機(jī)定位靶椎的右側(cè)椎弓根穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻至骨膜，X線監(jiān)測下用穿刺針經(jīng)右側(cè)椎弓根穿刺，側(cè)位透視示穿刺針尖超過椎體后緣5mm，正位透視示針尖抵達(dá)椎弓根投影內(nèi)緣，表示入針方向正確。取出針芯，側(cè)位透視監(jiān)測下，置入骨鉆，緩慢向前到達(dá)距椎體前壁5 mm處，撥出骨鉆、置入球囊，在連續(xù)X線透視監(jiān)測下緩慢擴(kuò)張球囊（控制擴(kuò)張壓力不超過300ps），當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時(shí)，即撤出球囊。調(diào)配在x線透視下顯影的骨水泥在X線監(jiān)測下推入椎體，當(dāng)骨水泥填充滿意或出現(xiàn)外漏傾向時(shí)停止注射，記錄骨水泥注入量。待骨水泥凝固后，拔出注射裝置。傷口覆蓋無菌敷料，觀察生命體征15 min，術(shù)畢。

1.3 評價(jià)方法

視覺疼痛評分（visual analogue scale，VAS），脊柱功能的改善，通過ADL評分來計(jì)量，ADL評分，按標(biāo)準(zhǔn)：1分：日?；顒?dòng)，無痛；2分：日常活動(dòng)，輕微疼痛；3分：日?；顒?dòng)，中等疼痛；4分：日?；顒?dòng)，非常疼痛；5分：無法進(jìn)行日?；顒?dòng)。日常活動(dòng)包括：行走，坐輪椅，洗澡，穿衣和休息5項(xiàng)。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較：本組PKP均由右側(cè)椎弓根穿刺，平均每個(gè)椎體手術(shù)時(shí)間37 min，術(shù)中填充骨水泥1.2～3.0 mL，平均2.8 mL。1例滲漏至椎間隙。

2.2 疼痛緩解比較，本組患者術(shù)后疼痛均即刻有明顯緩解，術(shù)后6～24 h患者下床活動(dòng)，2～7 d內(nèi)出院。VAS評分由術(shù)前8.0±0.5，下降至3.5 ±1.5（P＜0.05），ADL由4.5±0.5降至2.5±0.5分，術(shù)后患者日?；顒?dòng)能力明顯改善。

3 討 論

治療老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折，既往采取臥床休息、減少活動(dòng)，造成患者骨量進(jìn)一步丟失，再骨折的發(fā)生率顯著增加而使其陷入惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)脊柱嚴(yán)重后凸畸形，肺功能下降導(dǎo)致肺炎和慢性阻塞性肺病等加重引起病死率的增加。經(jīng)皮椎體球囊后凸成形術(shù)可以達(dá)到增強(qiáng)椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，防止塌陷，迅速緩解疼痛，盡早恢復(fù)脊柱功能，早期功能鍛煉，改善生活質(zhì)量，部分恢復(fù)椎體高度目的的一種技術(shù)，現(xiàn)今已經(jīng)廣泛應(yīng)用[1,2]。

常規(guī)俯臥位手術(shù)條件下，胸腹腔內(nèi)的臟器可隨體位的改變而產(chǎn)生相應(yīng)的壓力作用。對胸腹壁和膈肌施加的外來壓力，如墊物安置不當(dāng)，俯臥位時(shí)病人自身的體重壓迫胸腹壁或手術(shù)者操作時(shí)施加的壓力在患者背部等，由此可引起胸廓和膈肌的活動(dòng)受限制，胸廓容積縮小，引起肺泡受壓萎陷、呼吸道無效腔、阻力和肺順應(yīng)性改變以致肺通氣和灌流比例變化。而老年性骨質(zhì)疏松加之脊柱壓縮性骨折后凸畸形，胸椎后凸畸形導(dǎo)致患者肺容積減小。若病變發(fā)生在胸腰段時(shí)，亦導(dǎo)致脊柱后凸畸形加大，肋骨活動(dòng)度減少，由于胸廓的容積減少，膈肌的收縮力減弱，產(chǎn)生了限制性呼吸功能障礙，使患者通氣功能明顯下降。同時(shí)骨折患者胸腰段持續(xù)性疼痛抑制呼吸運(yùn)動(dòng)和咳嗽反射，加重了限制性呼吸功能障礙[3,4]。schlaich等研究指出脊柱骨折性慢性腰背痛組內(nèi)，俯臥位時(shí)肺活量明顯低于坐位及側(cè)臥位時(shí)，顯示體位對老年慢性腰背痛患者肺功能（肺活量、FEV）下降有明顯影響，坐位與側(cè)臥位時(shí)測定的肺功能結(jié)果比較差異無顯著性意義[5]。

常規(guī)的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的體位是采用俯臥位，所以對于術(shù)前存在COPD等肺功能疾病的伴有明顯脊柱后凸畸形的老年患者，俯臥位的經(jīng)皮椎體成形微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)中患者的心肺功能有明顯的干擾，從而增加患者手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者對手術(shù)的耐受力。

雖然俯臥位下行椎體后凸成形術(shù)對患者心肺功能有影響，但在俯臥位下，手術(shù)中易保持穿刺過程體位穩(wěn)定，良好的配合手術(shù)進(jìn)程，所以手術(shù)者操作方便，準(zhǔn)確。本組患者采用側(cè)臥位經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者為高齡，術(shù)前行俯臥位訓(xùn)練困難或不能配合訓(xùn)練的患者，大部分患者合并有高血壓、糖尿病及COPD等疾病。根據(jù)本組患者得出的經(jīng)驗(yàn)，對于側(cè)臥位行椎體后凸成形術(shù)，由于患者在側(cè)臥位手術(shù)中存在不同程度的體位變換不穩(wěn)定，存在身體前傾或后仰的可能，手術(shù)醫(yī)生須有豐富的手術(shù)技巧，同時(shí)對于患者脊柱的三維立體影像必須與詳細(xì)的理解，同時(shí)配合術(shù)中C臂的角度的調(diào)整，才能很好完成手術(shù)，所以手術(shù)醫(yī)生需要一定時(shí)間的學(xué)習(xí)研究曲線。

在側(cè)臥位手術(shù)中，我們均采用單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)，穿刺點(diǎn)均位于側(cè)臥位時(shí)上方的椎弓根，術(shù)者可以在側(cè)方由上斜向下操作，則可以避免穿刺操作的不便。在試驗(yàn)與臨床研究中存在單側(cè)與雙側(cè)穿刺成形術(shù)的爭論，已有研究證實(shí)，注射的骨水泥劑量與疼痛的緩解無明顯相關(guān)性，所以我們認(rèn)為單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)成功注射骨水泥后對于患者的骨質(zhì)疏松椎體骨折的疼痛均可以很好的緩解。有研究指出單側(cè)灌注骨水泥會(huì)引起椎體兩側(cè)側(cè)承重不均而致椎體不穩(wěn)，在軸向壓應(yīng)力下脊柱有向未灌注側(cè)壓縮的傾向，這可能與骨水泥的不對稱分布有關(guān)。但也有研究表明單側(cè)灌注術(shù)后椎體產(chǎn)生與雙側(cè)灌注相當(dāng)?shù)目箟簭?qiáng)度，未發(fā)現(xiàn)臨床上出現(xiàn)因?yàn)槭芰Σ痪鶎?dǎo)致的骨折的現(xiàn)象。研究表明在骨水泥越稀薄時(shí)進(jìn)行推注，其向椎體對側(cè)彌散程度越佳，但出現(xiàn)滲漏的可能性也增加[7]。本組患者穿刺推注骨水泥時(shí)，我們均直接在C臂X光監(jiān)測下，在骨水泥稀薄時(shí)推注，使骨水泥可以向椎體對側(cè)彌散，但在推注過程中要嚴(yán)格監(jiān)測骨水泥彌散方向，如有向椎管方彌散傾向時(shí)，須立即停止推注，待骨水泥較粘稠時(shí)再行推注，這樣則可以很好防止骨水泥的滲漏。

[1] 徐寶山,胡永成.經(jīng)皮椎體成形術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究與臨床應(yīng)用[J].中華骨科雜志,2002,22(4):327.

[2] 王巖.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的微創(chuàng)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2004,6(9):995-998.

[3] 劉幼碩,吳春華.老年人呼吸系統(tǒng)解剖生理學(xué)改變與呼吸系統(tǒng)疾病[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2004,23(7):598-600.

[4] 柯珍勇,鄧忠良,冉金偉,等.慢性腰背痛和體位對老年患者肺功能的影響及臨床意義[J].中國臨床康復(fù),2004,8(17):3220-3221.

[5] Schlaich C,Minne HW,Bruckner T.Reduced pulmonary function in patients with spinal osteoporotic fracture[J].Osteopros Int,1998,8(3):26l-267.

[6] Steinmann J,Tingey CT,Cruz G,et a1.Biomechanieal comparison of unipedicular versus bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30(2):201-205.

[7] Tohmeh AG,Mathis JM,Fenton DC,et a1.Biomechanical efficacy of unipedicular versus bipedicular vertebroplasty for themanagement of OS teoporotic compression fractures[J].Spine, 1999,24(17):1772-1776.

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1671-8194（2013）22-0240-02