急性大面積腦梗死并心臟功能障礙的監(jiān)測和治療

姚 鍵 方力華

（廣東省惠東縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516300）

急性大面積腦梗死并心臟功能障礙的監(jiān)測和治療

姚 鍵 方力華

（廣東省惠東縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 惠州 516300）

目的 探討急性大面積腦梗死并心臟功能障礙的監(jiān)測和治療的方法。方法 選擇2011年9月至2012年9月入住我院的46例急性大面積腦梗死并心力衰竭患者的資料進(jìn)行回顧性分析，對腦梗死與心臟功能障礙相互影響的機(jī)制及治療方法進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 經(jīng)過以上治療后，46例患者有效率為91.30%（42/46），死亡4例，其中1例死于心力衰竭的，2例死于腦疝，1例為系統(tǒng)感染性疾病。結(jié)論 有效地控制腦水腫，降低患者顱內(nèi)壓，阻止腦疝形成，同時兼顧對心力衰竭的處理是治療急性大面積腦梗死合并心臟功能障礙最重要的方法。

急性大面積腦梗死；心臟功能障礙；臨床監(jiān)測；腦水腫

近年來，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們面臨更大的社會壓力，這就造成心腦血管疾病的發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重影響了患者和家人的生活質(zhì)量和身心健康，并且心腦血管疾病都是比較危險的病變，病死率較高。急性大面積腦梗死并心臟功能障礙是腦心綜合征常見癥狀，是急性期腦血管病的主要死亡原因之一[1]。急性大面積腦梗死屬于內(nèi)科的危急重癥，也是神經(jīng)內(nèi)科比較常見的急重癥之一。患者發(fā)病時以意識障礙為主要表現(xiàn)，同時往往伴有偏身感覺障礙、偏癱、以及凝視麻痹等[2]。導(dǎo)致急性大面積腦梗死的主要原因是由于大腦中動脈主干、頸內(nèi)動脈主干或皮層支發(fā)生了完全性卒中。為了更好的研究急性腦梗死與心臟功能障礙發(fā)病機(jī)制的關(guān)系及有效地治療方法，本研究對46例急性大面積腦梗死并心臟功能障礙的患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例患者均符合全國第四屆心腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男25例，女21例；年齡49～76歲，平均年齡（59.3±4.1）歲。既往病史冠心病11例，腦動脈硬化9例，高血壓13例，高脂血癥8例，無明確心臟病史3例。入院時心功能Ⅱ級2 例，Ⅲ級10例，Ⅳ級20例；GCS評分13～15分2例，7～12分11例，3～6分19例?；颊吲R床表現(xiàn)：意識障礙8例，情緒激動精神異常者9例，語言障礙11例；雙下肢抽搐12例，雙眼側(cè)視麻痹1例，瞳孔不等大2例；患者在入院時心功能Ⅱ級5例，Ⅲ級17例，Ⅳ級24例；GCS評分13～15分9例，7～12分19例，3～6分27例。

1.2 監(jiān)測與治療方法

所有患者入院后均進(jìn)行頭顱CT和MRI、心電圖和心臟彩超檢查。顱腦經(jīng)CT和MRI檢查后發(fā)現(xiàn)梗死位于左側(cè)27例，右側(cè)19例，梗死部位在大腦半球額、頂、顳葉及內(nèi)囊區(qū)23例，大腦中動脈主干12例，梗塞發(fā)生于頸內(nèi)動脈10例；經(jīng)心臟彩超和心電圖檢查證實，其中心房顫動11例，心肌缺血9例，合并主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全13例，風(fēng)濕性心瓣膜病8例，心室早搏5例。

患者入院后立即給予吸氧，并進(jìn)行胃管和尿管留置。在此基礎(chǔ)之上及時應(yīng)用20%甘露醇靜脈滴注，白蛋白靜脈滴注脫水從而降顱內(nèi)壓，目的在于預(yù)防繼發(fā)性腦出血的發(fā)生；為了保護(hù)腦細(xì)胞間歇配以利尿劑呋塞米以及靜脈滴注胞二磷膽堿、納洛酮，并注意控制患者血壓的血壓情況；口服阿司匹林25mg/片，一般2～3片防止血小板聚集和釋放，避免新的栓子形成；同時在心電監(jiān)護(hù)下酌情給予患者強(qiáng)心劑毒毛花苷K來對抗心力衰竭，維持患者水、電解質(zhì)平衡并加強(qiáng)營養(yǎng)支持，防治褥瘡、肺部及尿路感染等并發(fā)癥。待患者病情穩(wěn)定后進(jìn)行理療并加強(qiáng)功能鍛煉，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮。

2 結(jié) 果

經(jīng)過以上治療后，46例患者好轉(zhuǎn)率為91.30%（42/46），死亡4例，其中1例死于心力衰竭的，2例死于腦疝，1例為系統(tǒng)感染性疾病。42例患者住院約5～10周出院時癥狀均有不同程度的減輕，隨訪半年后發(fā)現(xiàn)，生活完全能夠自理者24例，部分自理者8例，10例留有不同程度的后遺癥。

3 討 論

合并有心臟病的患者發(fā)生急性腦梗死時對腦組織損傷比較嚴(yán)重，造成患者腦組織癱瘓，再加上心臟功能障礙，由于基層醫(yī)院條件有限，而該病的治療又比較復(fù)雜，臨床上病死率較高。因此如何對該病做好監(jiān)測并完善相關(guān)治療措施，對于提高搶救成功率并降低病死率至關(guān)重要。

3.1 腦梗死與心功能障礙相互

影響的機(jī)制當(dāng)患者發(fā)生大面積腦梗死時，機(jī)體為了維持正常的腦灌注，會進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，這種調(diào)節(jié)的結(jié)果會導(dǎo)致血壓反射性升高，當(dāng)血壓升高到一定程度時，又會加重心臟后負(fù)荷，從而誘發(fā)心力衰竭。如果患者既往已經(jīng)存在心力衰竭，則會使心力衰竭進(jìn)一步加重，更加難于糾正[3]。當(dāng)機(jī)體發(fā)生心力衰竭時，心臟的泵血減少，腦組織供血不足，腦部缺血缺氧加重，腦水腫進(jìn)一步加重，典型的腦心綜合征就此發(fā)生[4]。

3.2 治療中的注意事項

①腦水腫的有效控制是治療該病的關(guān)鍵。當(dāng)急性大面積腦梗死患者伴有心功能障礙時，患者會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高但臨床表現(xiàn)不一定會出現(xiàn)血壓升高，有可能只是單純的心力衰竭的頻繁發(fā)作，但患者最終卻以腦疝而死亡。因此，在治療心臟功能障礙過程中其根本措施在于腦水腫的有效控制，防止腦疝的形成。同時加強(qiáng)心臟護(hù)理，將誘發(fā)心臟功能障礙的因素的有效的解除[5]。②脫水藥物首選呋塞米，當(dāng)心力衰竭癥狀完全控制后，可以少量應(yīng)用甘露醇。這是因為，呋塞米作為常用的袢利尿劑不僅可以迅速地降低顱內(nèi)壓力，減輕腦水腫，還可以有效地降低心臟的前負(fù)荷，對同時合并腦水腫和心力衰竭的患者尤為合適。而甘露醇雖然也可以有效地降低顱內(nèi)壓，改善腦水腫，但是甘露醇的擴(kuò)容作用，會導(dǎo)致血容量增加，從而誘發(fā)心力衰竭或者導(dǎo)致心力衰竭加重。③血壓上升對于急性大面積腦梗塞而言往往是機(jī)體為了保證大腦的血供而產(chǎn)生的一種自我保護(hù)機(jī)制，但是過高的血壓會加重心臟負(fù)荷，甚至造成腦血管破裂出血而危及生命。但如果血壓降得過低，又會導(dǎo)致大腦血供不足，造成大腦缺血缺氧，也不利于患者的康復(fù)，因此有效的控制患者的血壓對與該病的治療具有重要的作用。

[1] 劉金星.大面積腦梗死合并心力衰竭80例臨床觀察[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,15(5):133.

[2] 常小霞.大面積腦梗死合并心力衰竭患者的臨床護(hù)理體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))2012,14(8):352.

[3] 麻玉國.探討合并心力衰竭的大面積腦梗死在治療過程中的方法技巧[J].臨床合理用藥,2011,4(1):82-84.

[4] 楊彩霞,英俊岐,劉紅梅.大面積腦梗死合并急性心肌梗死1例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(1):242-2243.

[5] 艾合買提扎伊爾.大面積腦梗死合并心力衰竭42例的臨床觀察及治療[J].中外健康文摘,2011,8(12):228-229.

R743.3

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1671-8194（2013）22-0202-02