序貫性血液凈化治療1例重度有機(jī)磷中毒患者

馮宏漢

（襄陽(yáng)市中醫(yī)院腎病科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

序貫性血液凈化治療1例重度有機(jī)磷中毒患者

馮宏漢

（襄陽(yáng)市中醫(yī)院腎病科，湖北 襄陽(yáng) 441000）

有機(jī)磷；重度中毒；序貫性血液凈化

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(acute organophosphate poisoning，AOPP)是臨床常見(jiàn)危急重癥，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，患者膽堿酯酶活性受到抑制，從而導(dǎo)致患者機(jī)體內(nèi)出現(xiàn)乙酰膽堿的蓄積，出現(xiàn)煙堿樣、毒蕈堿樣以及中樞神經(jīng)癥狀，重度有機(jī)磷中毒病情發(fā)展快，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷等，甚至危及患者生命[1]。我科于2012年9月成功搶救1例重度有機(jī)磷中毒患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者男性，59歲，因“意識(shí)不清、嘔吐、肢體不自主抖動(dòng)及有異味”于9月14日凌晨被人送至南京市一家三甲醫(yī)院，診斷為“有機(jī)磷中毒”，行機(jī)械通氣、靜滴阿托品、解磷定、血液凈化治療（具體不詳）后意識(shí)轉(zhuǎn)清，但呼吸無(wú)力，脫機(jī)困難，21日接人工氣囊轉(zhuǎn)至我院進(jìn)一步診治，入院查體：T 38.2℃，P 151次/分，R 31次/分，Bp 197/111mmHg神清，呼之睜眼，躁動(dòng)不安，無(wú)肌肉震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對(duì)光反射存在，雙肺呼吸音低，急查膽堿酯酶62u/L，血?dú)夥治觯貉醴謮?4mmHg，二氧化碳分壓71mmHg，PH7.22，診斷為重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，呼吸衰竭，肺部感染，高血壓病，入院后經(jīng)氣管插管處接呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為CPAP，F(xiàn)iO250%，持續(xù)泵入阿托品、碘解磷定，頭孢他啶針抗感染、泮托拉唑針護(hù)胃抑酸、烏司他丁針清除炎性介質(zhì)、補(bǔ)液利尿、灌腸導(dǎo)瀉及維持水電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理，22日行血液灌流+連續(xù)性血液透析濾過(guò)8h，23日突發(fā)心率減慢、血壓降低，立即予腎上腺素、多巴胺及阿托品靜推，行心肺復(fù)蘇，持續(xù)泵入多巴胺，心率、血壓逐漸恢復(fù)，意識(shí)不清伴肢體抽搐，復(fù)查膽堿酯酶55u/L，考慮缺血缺氧性腦病，予脫水、營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)、抗癲癇處理，行血液灌流+連續(xù)性血液透析濾過(guò)+血漿置換，加并給予長(zhǎng)托寧肌內(nèi)注射促進(jìn)阿托品化，24日復(fù)查膽堿酯酶1560u/L，9月30日生命體征穩(wěn)定，復(fù)查膽堿酯酶5620u/L，停用呼吸機(jī)及阿托品泵，10月4日治愈出院。

2 治療措施

2.1 維持呼吸循環(huán)功能

呼吸功能的維持對(duì)有機(jī)磷中毒重癥有很重要的意義，因?yàn)楹粑ソ呤怯袡C(jī)磷中毒死亡的主要原因。我們根據(jù)患者呼吸狀態(tài)選擇通氣模式，入院時(shí)模式為CPAP，F(xiàn)iO250%，自主呼吸微弱時(shí)選用為同步間歇指令呼吸SIMV，根據(jù)血?dú)夥治稣{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。循環(huán)功能的維持應(yīng)迅速建立三路靜脈通道，一路應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑，一路以微量泵輸入阿托品，另一路應(yīng)用常規(guī)治療藥物，行有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)臨床診治用藥。

2.2 防止毒物再吸收

患者入院前已徹底洗胃，入院后鼻飼大黃粉導(dǎo)瀉、清潔灌腸盡量減少毒物吸收。

2.3 特殊解毒劑的應(yīng)用

最常用的抗膽堿藥物阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑碘解磷定，應(yīng)早期、足量及反復(fù)給藥，選用正確的給藥方法，即微量泵持續(xù)泵入以達(dá)到阿托品化，加用長(zhǎng)托寧針肌內(nèi)注射可減少阿托品用量，長(zhǎng)托寧具有較強(qiáng)的中樞和外周抗膽堿作用，有效量小，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)以及毒副作用輕，當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化后，即應(yīng)減量，且延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間，以維持阿托品的作用。

2.4 序貫性血液凈化技術(shù)治療

入院后第二天行血液灌流+連續(xù)性血液透析濾過(guò)治療8h，24日加用血漿置換，開(kāi)始使用林格氏液500mL及低分子右旋糖酐溶液500mL進(jìn)行置換，后用血漿3000mL進(jìn)行置換。共置換出血漿4060mL。27日行單獨(dú)血漿置換，置換出血漿3600mL。

3 討 論

這名患者經(jīng)外院治療一周仍無(wú)法脫離呼吸機(jī)，并發(fā)中間綜合征，膽堿酯酶活性極低，乙酰膽堿酯酶與有機(jī)磷已結(jié)合為較為穩(wěn)定的磷?；憠A酯酶，失去分解乙酰膽堿能力，使之在體內(nèi)大量蓄積，此時(shí)膽堿酯酶復(fù)能劑對(duì)已“老化”的ChE作用不明顯，主要用抗膽堿藥和采取對(duì)癥治療[2]。經(jīng)加大阿托品用量，徹底清除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物，行血液灌流與連續(xù)血液透析過(guò)濾治療一天，患者膽堿酯酶未見(jiàn)上升，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)循環(huán)衰竭、缺血缺氧性腦病，此時(shí)用常規(guī)治療方法已不能迅速有效地去除血液中毒素，加用血漿置換后復(fù)查膽堿酯酶升高了30倍，病情逐漸改善。有研究表明加用血漿置換可以顯著提高患者體內(nèi)膽堿酯酶的活力[3]，迅速補(bǔ)充大量新鮮冰凍血漿等于補(bǔ)充大量有生物學(xué)活性的膽堿酯酶，滅活體內(nèi)積聚的乙酰膽堿，減輕N樣癥狀、M樣癥狀和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，一個(gè)血容量的置換即可除去患者血液中50%～70%毒素及其與血漿蛋白結(jié)合的血漿[4]，它能直接、快速解除毒物對(duì)膽堿酯酶的抑制。置換開(kāi)始使用林格氏液500mL及低分子右旋糖酐溶液500mL，以維持患者有效血容量，對(duì)中毒深、就診遲、昏迷患者需置換二次或二次以上，因此常規(guī)治療措施難以有效清除血液中的毒素重癥有機(jī)磷中毒患者，可行序貫性血液凈化。不但可及時(shí)清除水溶性毒物、脂溶性毒物、蛋白結(jié)合的毒物，而且還可清除異常升高的免疫球蛋白、免疫復(fù)合物以及各種炎癥介質(zhì)，減輕其對(duì)重要器官的損害，同時(shí)補(bǔ)充大量有生物學(xué)活性的膽堿酯酶，具有常規(guī)療法無(wú)可比擬的優(yōu)勢(shì)[5]?；A(chǔ)治療如洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸、清潔皮膚、特殊解毒劑的應(yīng)用和強(qiáng)有力的支持治療同樣是搶救重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒成功的關(guān)鍵。治療中要求保持阿托品化狀態(tài)，防止中毒及反跳。故完善的基礎(chǔ)治療+早期序貫性血液凈化治療是搶救重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最佳治療方案。

[1] 陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:928.

[2] 張斌.急診內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:509.

[3] 高彩風(fēng),李偉,柴鐵,等.血漿置換搶救急性有機(jī)磷中毒56例臨床分析[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2010,13(6):907.

[4] 楊天楹,楊成民,田兆嵩,等.臨床輸血學(xué)[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1993:257-276.

[5] 李秀瑋,安宇,李英姬,等.血液灌流聯(lián)合血流透析救治急性重度中毒38例[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué),2006,18(4):223.

R595.4

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1671-8194（2013）24-0306-02