毒性重癥肝炎與肝性腦病診治的研究進(jìn)展

鄧上勤

（廣西南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

毒性重癥肝炎與肝性腦病診治的研究進(jìn)展

鄧上勤

（廣西南寧市第四人民醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

本文對(duì)病毒性重癥肝炎與肝性腦病的診治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。在對(duì)病毒性重癥肝炎與肝性腦病等定義與病因等進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上總結(jié)治療病毒性重癥肝炎與肝性腦病的方法，即干擾素、拉米夫定、谷氨酸、降低顱內(nèi)壓、免疫調(diào)節(jié)劑、細(xì)胞再生因子、前列腺素E1以及中西醫(yī)結(jié)合等。

病毒性重癥肝炎；肝性腦病；診治；進(jìn)展

病毒性重癥肝炎是現(xiàn)代臨床中研究的熱門(mén)課題之一，臨床中之所以對(duì)此研究尤為關(guān)注，其主要原因如下：其一，病毒性重癥肝炎與肝性腦病的患者較多，其主要表現(xiàn)為由于病毒性重癥肝炎而發(fā)展的肝功能衰竭病發(fā)率極高，同時(shí)，藥物性與酒精性而導(dǎo)致患者肝病發(fā)生率增多；其二，迄今為止，臨床中關(guān)于病毒性重癥肝炎與肝性腦病的定義、病因以及臨床診治等研究問(wèn)題較多，其主要表現(xiàn)為發(fā)病機(jī)制不清、治療方式不成熟等。肝性腦病因其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床表現(xiàn)多樣，目前尚無(wú)診斷的金標(biāo)準(zhǔn), 因此，其治療尚未取得根本性進(jìn)展，仍以綜合治療為主。

1 病毒性重癥肝炎的定義與病因

Gill等人認(rèn)為，所謂的急性肝炎是指伴隨著黃疸或者凝血機(jī)制障礙等而出現(xiàn)的疾病，其在臨床中具有預(yù)后較好的特點(diǎn)，然而，若患者治療不當(dāng)，則可發(fā)展為慢性肝炎或者嚴(yán)重的肝功能衰竭[1]。急性肝炎與爆發(fā)性肝功能衰竭的發(fā)病原因與臨床癥狀表現(xiàn)較為相似，然而，患者的預(yù)后具有較大差異，所以，臨床中對(duì)急性肝炎患者進(jìn)行科學(xué)的鑒別和診斷具有重要意義。

美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院對(duì)美國(guó)治療中心的超過(guò)200例急性肝功能衰竭患者的致病原因進(jìn)行分析和總結(jié)，導(dǎo)致急性肝功能衰竭患者的主要病因如下：女性占70%以上，年齡為15～70歲的患者占絕大多數(shù)，患者的平均年齡為38.5歲。另外，在眾多致病因素中，甲型肝炎病毒占4%左右，乙型肝炎病毒占8%左右，此調(diào)查結(jié)果與過(guò)去的相關(guān)報(bào)道結(jié)果具有較大差異性[2]。

國(guó)外對(duì)乙型肝炎隱性肝病的過(guò)程并不重視，一般情況下，若乙型肝炎病毒攜帶者無(wú)較為明顯的肝炎發(fā)病史即可忽略不計(jì)[3]。若患者為急性發(fā)病，則可將其列入急性肝炎范疇。我國(guó)臨床中重視乙型肝炎重型化與慢性化的發(fā)展過(guò)程，國(guó)外對(duì)上述過(guò)程并不重視，他們強(qiáng)調(diào)的是本次急性發(fā)作對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的影響。部分專(zhuān)家認(rèn)為，慢性重癥肝炎實(shí)際上是一個(gè)異質(zhì)性群體，其可分為兩個(gè)主要類(lèi)型，其中一類(lèi)以患者的肝壞死為主，其臨床癥狀表現(xiàn)較為突出，病情危重，進(jìn)展迅速[4]。另外一類(lèi)以患者的肝功能失代償為主，其臨床癥狀表現(xiàn)不明顯，病情進(jìn)展緩慢。在我國(guó)的肝功能衰竭分類(lèi)方法頒布之前，臨床中將以肝壞死為主、無(wú)明顯肝炎發(fā)作史的患者納入到急性肝功能衰竭中，將以肝功能失代償為主的患者納入到慢性肝功能衰竭中[5]。

2 肝性腦病的定義與臨床分型、分期

2.1 肝性腦病主要是由嚴(yán)重肝病導(dǎo)致的，其主要特征為患者代謝功能紊亂、中樞神經(jīng)功能失調(diào)等，患者的主要臨床癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的意識(shí)障礙、行為失?；蛏疃然杳訹6]。

2.2 根據(jù)肝性腦病病因不同，可將其分為3種類(lèi)型。A型，即與急性肝功能衰竭有關(guān)的肝性腦病，其將慢性肝病合并的肝性腦病排除在外；B型，即未伴有內(nèi)在肝病門(mén)體分流，肝活檢結(jié)果顯示肝組織正常，此種類(lèi)型在臨床中較為少見(jiàn)，具有診斷困難的特點(diǎn)；C型，即以慢性肝病或慢性肝硬化等疾病為基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)的肝性腦病[7]。現(xiàn)階段，臨床中認(rèn)為肝功能不全是導(dǎo)致C型肝性腦病的重要因素。

2.3 根據(jù)肝性腦病患者意識(shí)、智力、精神和神經(jīng)改變、腦電圖改變的輕重程度，可將肝性腦病分為5期。一期：患者處于輕度神志模糊狀態(tài)，定向力喪失，思維明顯變慢，情緒和舉止發(fā)生明顯的改變，語(yǔ)言不清?；颊邠湟順诱痤潱?），腦電圖檢查呈現(xiàn)輕度改變；二期：患者有嗜睡，性格發(fā)生明顯改變，舉止明顯異常，欣快，騷動(dòng)。患者撲翼樣震顫（++），腦電圖檢查呈現(xiàn)輕度改變；三期：患者有木僵，可以說(shuō)話(huà)并聽(tīng)從簡(jiǎn)單的命令，但患者的言語(yǔ)不清，伴有明顯的神志模糊?；颊叩膿湟順诱痤潱?/-），腦電圖檢查呈現(xiàn)重度改變；四期：患者處于昏迷狀態(tài)，對(duì)痛覺(jué)具有反應(yīng)，患者撲翼樣震顫（-/+），腦電圖檢查呈現(xiàn)重度改變；五期：患者處于深昏迷狀態(tài)，患者撲翼樣震顫（-），腦電圖檢查呈現(xiàn)重度改變。

3 重癥肝炎與肝性腦病的治療

3.1 重癥肝炎的臨床治療

首先，藥物治療。以往的研究結(jié)果認(rèn)為，干擾素在重癥肝炎的治療過(guò)程中療效確切。然而，更多的實(shí)踐研究結(jié)果顯示，干擾素并不能夠有效的治療重癥肝炎，相反，其可加重患者的肝功能衰竭[8]。慢性乙型肝炎防治指南2005版和2010版均將HBV感染所致的肝功能衰竭，包括急性、亞急性、慢加急性和慢性肝功能衰竭，只要HBVDNA可檢出，均應(yīng)使用核苷（酸）類(lèi)似物抗病毒治療，作為III級(jí)推薦。此外，抗生素能抑制患者腸道細(xì)菌增長(zhǎng)，減少氨的產(chǎn)生和其他腸道毒素的生成，使血氨下降，改善HE癥狀。

其次，血液凈化治療?，F(xiàn)代臨床中治療肝性腦病所運(yùn)用的血液凈化治療一般包括血漿置換、血液透析以及持續(xù)血液濾過(guò)等，此種治療方式對(duì)肝功能衰竭患者的輔助治療效果較為明顯，其不僅可清除患者體內(nèi)積蓄的毒性物質(zhì)，且對(duì)肝功能衰竭并發(fā)肝性腦病患者的臨床治療效果較為明顯。然而，血液凈化治療對(duì)于躁動(dòng)不安的肝腎功能衰竭或肝性腦病患者而言則具有較大困難。此外，血漿供應(yīng)情況對(duì)患者此種方式的臨床治療效果影響較大。

3.2 肝性腦病的臨床治療

3.2.1 病因治療

①去除誘因：限制蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入。HE患者常存在蛋白消耗過(guò)多的問(wèn)題，蛋白過(guò)低會(huì)出現(xiàn)負(fù)氮平衡，減弱肌肉清除氨的能力，增加感染及其它并發(fā)癥的危險(xiǎn)，所以，王宇明[1]（王宇明.肝性腦病的最新共識(shí)[J].中華肝臟病雜志，2003，11:261-264）認(rèn)為對(duì)HE患者蛋白質(zhì)的攝入問(wèn)題應(yīng)把握以下原則：a.急性期首日禁食蛋白質(zhì)飲食，但短期（4d）禁食不必要；b.慢性肝性腦病患者則無(wú)禁食必要；c.蛋白質(zhì)攝入量為每日1～1.5g/kg；d.主張口服支鏈氨基酸（BCAA）制劑；e.蛋白質(zhì)加糖飲食可增強(qiáng)機(jī)體對(duì)蛋白質(zhì)的耐受；f.植物和奶制品蛋白優(yōu)于動(dòng)物蛋白。②預(yù)防及治療消化道出血。常規(guī)給予患者H受體阻斷劑或質(zhì)子泵抑制劑作為二線治療，以預(yù)防因應(yīng)激性潰瘍所致的酸相關(guān)性胃腸道出血[2]（王吉耀，徐傳濤.急性肝衰竭的治療進(jìn)展[J].中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2008，22（3）:222-224.）。③預(yù)防和控制各種感染。肝硬化患者腸道細(xì)菌易擴(kuò)散（移位），發(fā)生腸道感染、自發(fā)性腹膜炎、肺部感染、敗血癥等，早期選擇對(duì)肝功能無(wú)損害、三代頭孢菌素或喹諾酮類(lèi)等抗生素能有效控制感染，而且對(duì)HE的復(fù)醒有很大幫助，但除非有腸道出血及敗血癥的依據(jù)，目前并不推薦抗生素用于預(yù)防性治療中[3]。④避免使用不耐受藥物HE患者大腦對(duì)有害物質(zhì)的耐受力下降，一方面應(yīng)避免使用麻醉、止痛、鎮(zhèn)靜、安眠藥物，如因治療需要，可減量使用（常量的1/2或1/3）地西泮、東莨菪堿，異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥物有時(shí)可作為安定藥代用，另一方面，對(duì)藥物副作用的不耐受也是其中一個(gè)表現(xiàn)[3]。

3.2.2 對(duì)癥支持治療

①營(yíng)養(yǎng)支持：a.正氮平衡及熱量：嚴(yán)格限制蛋白攝入雖能防止血氨升高，但可使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況惡化，加重肝損害、增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。而正氮平衡有利于肝細(xì)胞再生及肌肉組織對(duì)氨的脫毒能力。b.給予足夠的維生素B、維生素C、維生素K、ATP和輔酶A等，有助于改善腦的能量代謝。②并發(fā)癥的治療：a.糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥等。b.積極控制感染。c.保護(hù)腦細(xì)胞功能、防治腦水腫。一旦出現(xiàn)應(yīng)積極脫水治療，用靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇，臨床上還常用糖皮質(zhì)激素和白蛋白，使白蛋白提高到30%以上可減少腦水腫發(fā)生。d.保持呼吸道通暢，對(duì)HE有昏迷的患者應(yīng)注意呼吸道的通暢。

4 小 結(jié)

病毒性重癥肝炎與肝性腦病在臨床中極為常見(jiàn)，是威脅患者生命健康的主要疾病之一。臨床中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)與細(xì)致的檢查，根據(jù)患者的病情程度為其選擇個(gè)體化的綜合治療方法，以挽救患者的生命、改善其生活質(zhì)量[4-10]

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