口腔頜面部損傷合并顱腦傷的觀察與護(hù)理

宋玉紅

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

口腔頜面部損傷合并顱腦傷的觀察與護(hù)理

宋玉紅

（吉林省白城中心醫(yī)院，吉林 白城 137000）

口腔頜面部損傷；顱腦損傷；觀察；護(hù)理

口腔頜面部損傷是指頜面顱骨和面部的損傷，多因工傷、運(yùn)動(dòng)損傷、交通事故和生活中的意外傷害所致?？谇活M面部位于呼吸道上端，損傷時(shí)可因組織移位或腫脹、舌后墜、血凝塊和分泌物堵塞呼吸道影響呼吸通暢。口腔又是消化道的入口，損傷后常使口腔失去正常功能，發(fā)生進(jìn)食、語言等功能障礙。頜面部上接顱腦，下連頸部，當(dāng)上頜骨或面中1/3受到損傷后，容易并發(fā)顱腦損傷，如腦震蕩、腦挫傷、顱底骨折等。如搶救不及時(shí)，輕者可發(fā)生功能障礙，面部畸形，重者危及生命。近年來我院治療138例口腔頜面部損傷患者，其中60例患者伴發(fā)顱腦損傷，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組60例患者中，男性47例，女性13例；年齡介于14～65歲，平均36歲，以18～45歲居多；從損傷原因看，交通事故傷36例，跌落傷27例，打擊傷11例，其他損傷6例；合并腦震蕩37例，腦挫傷9例，顱腦損傷13例。

2 基礎(chǔ)護(hù)理

2.1 搶救生命，防止窒息和止血

并發(fā)顱腦傷的口腔頜面部損傷患者，常伴昏迷或嘔吐等癥狀。若口內(nèi)出血或唾液潴留的昏迷患者，極易吸入從而導(dǎo)致窒息的發(fā)生。所以，在搬運(yùn)和搶救過程中，應(yīng)讓患者平臥，將頭偏向一側(cè)，以便及時(shí)清除口鼻分泌物及血凝塊，有效避免窒息的發(fā)生。當(dāng)然，可以采用電接較粗吸痰管的動(dòng)吸引器直接放置入咽喉部，快速強(qiáng)力地進(jìn)行吸引，按照邊吸邊退出口外的基本原則進(jìn)行操作，效果較為明顯。如因上頜骨骨折、舌下墜或下頜骨內(nèi)部兩側(cè)骨折出現(xiàn)舌后墜，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行對癥處理，如將骨折復(fù)位固定，或?qū)⑸囿w拉出口外固定，并且在較短的時(shí)間內(nèi)及早行氣管插管術(shù)或預(yù)防性氣管切開術(shù)。

2.2 病情和生命體征變化的密切觀察

伴顱腦損傷的口腔頜面部損傷患者，病情變化多端，無論病情輕重，均應(yīng)對病情和生命體征變化進(jìn)行密切觀察，主要包括意識(shí)、瞳孔、尿量、體溫、血壓、脈搏等觀察項(xiàng)目，以準(zhǔn)確判斷或預(yù)測患者的病情變化趨勢。如清醒患者突然出現(xiàn)遺尿，提示可能出現(xiàn)意識(shí)障礙；如患者由躁動(dòng)突然變?yōu)榘察o，提示病情可能惡化，護(hù)士應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師；如患者嘔吐呈現(xiàn)噴射性，表示顱內(nèi)壓增高；如嘔吐物呈現(xiàn)咖啡色且有腥臭味，可能出現(xiàn)消化道大出血，應(yīng)做好應(yīng)急準(zhǔn)備。

同時(shí)，護(hù)士還應(yīng)觀察患者有無其他部位的內(nèi)臟損傷或骨折發(fā)生，并及時(shí)通知醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。如本組吸痰后左胸壁出現(xiàn)反常呼吸的患者有11例，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)通知醫(yī)師，經(jīng)拍攝床邊X線提示患者的5～7肋骨骨折（左側(cè)），立即遵醫(yī)囑用胸帶加壓包扎外固定，避免了病情的進(jìn)一步發(fā)展。

2.3 保持呼吸通暢的護(hù)理

由于患者合并顱腦損傷，但是腦組織需氧量極大，能較強(qiáng)地耐受缺氧，可能因短暫的嚴(yán)重缺氧而導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)不可逆損害。因此，保持呼吸道通暢，保持正常呼吸功能，保證供給腦組織足夠的氧，是此類患者臨床護(hù)理首要考慮的問題。

具體的臨床護(hù)理措施包括：①吸入氧時(shí)，要根據(jù)患者的具體情況及時(shí)調(diào)整氧流量，保證吸氧通路暢通；②要選擇合適的氣管套管行氣管插管術(shù)或氣管切開術(shù)者，并及時(shí)正確吸痰，防止堵塞呼吸道；③為防止肺部感染的發(fā)生，對喉頭痰鳴音并不明顯的患者，根據(jù)具體情況也要定時(shí)吸痰；④對于痰液黏稠的患者，可霧化吸入或氣管內(nèi)滴注（將4000u糜蛋白酶、5mg地塞米松、80000u慶大霉素加入10mLNS中進(jìn)行稀釋）的方法，30min/次，每次3～5滴，15min后再吸痰，可獲得較好的效果。

2.4 降低顱內(nèi)壓和防止腦水腫的護(hù)理措施

本組患者中，47例行顱CT檢查，對11例顱內(nèi)血腫患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)；對34例顱腦傷腦震蕩患者遵醫(yī)囑按時(shí)按量準(zhǔn)確予以脫水劑等藥物進(jìn)行治療，如20%甘露醇、地塞米松、50%GS，維生素C、維生素E、速尿等，以達(dá)到降顱壓，改善腦組織供血供養(yǎng)以及清除體內(nèi)過剩自由基之目的。在病人中，1例出現(xiàn)顱底骨折和創(chuàng)傷性濕肺，1例合并脾破裂、骨盆骨折、失血性休克，經(jīng)搶救無效死亡外，其余均治愈出院。

3 口腔頜面部損傷的治療與護(hù)理

主要包括及早治療和護(hù)理口腔面部損傷、頜面部軟組織損傷的治療和護(hù)理以及骨組織損傷的治療和護(hù)理。

3.1 口腔面部損傷的及早治療和護(hù)理

①在救治口腔頜面部損傷并發(fā)顱腦損傷患者時(shí)，有時(shí)可能延誤治療口腔面部損傷的有利時(shí)機(jī)。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)在病情基本穩(wěn)定后，及時(shí)予以治療和處理。同時(shí)，由于口腔頜面部具有較為豐富的血運(yùn)，2周后上頜骨即可得到纖維愈合，若顱腦損傷處理在2周以上，不利于上頜骨骨折的治療，會(huì)延遲治療，出現(xiàn)錯(cuò)位愈合、面頜畸形等后遺癥，使患者遺恨終生，有時(shí)會(huì)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛；②忽視要對患者的病情變化進(jìn)行嚴(yán)格觀察、記錄和評估，積極做好治療的一切準(zhǔn)備工作。一般來說，只要患者病情允許且能耐受麻醉，均應(yīng)及早處理骨折，促使患者早日康復(fù)。

3.2 頜面部軟組織損傷的治療和護(hù)理

為了預(yù)防傷口感染、避免愈合后發(fā)生畸形和功能障礙的發(fā)生，必須做到清創(chuàng)縫合術(shù)正規(guī)良好。清創(chuàng)時(shí)，創(chuàng)面反復(fù)用NS溶液或2%H2O2溶液沖洗，徹底清除污物（如創(chuàng)面殘留油漬、瀝青等，先用蘸汽油紗布予以清除）及殘留異物；污染較重時(shí)，為防止術(shù)后感染，再用2%甲硝唑溶液清洗傷口。如傷口較重且較為整齊，清創(chuàng)后盡可能不對傷處局部做任何修剪；如創(chuàng)緣不規(guī)則，在盡可能保持皮膚完整性的前提下，對已失去活性的組織應(yīng)常規(guī)修剪，同時(shí)遵循整形美容操作的基本原則，根據(jù)面部的解剖標(biāo)志和肌肉走行逐層對位減張縫合皮膚；如果皮膚及皮下大塊缺損，必須按清創(chuàng)后常規(guī)施行游離植皮術(shù)，盡可能保持自然美。值得注意的是，24h內(nèi)應(yīng)為患者常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素，根據(jù)病情選擇有效的抗毒素，必要時(shí)靜點(diǎn)大劑量青霉素，以防止局部感染的發(fā)生。

3.3 頜面部骨折的治療和護(hù)理

頜面部骨折治療的基本準(zhǔn)則是復(fù)位和固定。應(yīng)在明確骨折部位的基礎(chǔ)上，對其進(jìn)行準(zhǔn)確復(fù)位和固定處理。如患者出現(xiàn)多處骨折和粉碎性骨折，在骨間固定處理后，在牽引過程中要求患者在4周內(nèi)保持良好的咬合位置，有的患者根本不能耐受。因此，在此過程中護(hù)士必須做好心理護(hù)理工作，耐心細(xì)致地為患者解釋和講解治療過程及達(dá)到的可能最佳效果，制定4周的總目標(biāo)，并根據(jù)患者情況將其逐層分為周目標(biāo)，鼓勵(lì)患者用肢體語言或書寫方式來表達(dá)自身的切身感受和體會(huì)，使其以良好的心態(tài)積極應(yīng)對疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)做好口腔和飲食護(hù)理，必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈輸液，以增強(qiáng)患者的免疫力和抵抗力，預(yù)防感染的發(fā)生。

R473.78；R473.6

B

1671-8194（2013）24-0315-02