24例外科治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床分析

張 麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科，浙江 杭州 311258）

24例外科治療潰瘍性結(jié)腸炎的臨床分析

張 麗

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院內(nèi)科，浙江 杭州 311258）

炎癥性腸?。╥nflammatory bowel disease，IBD）包括潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）和克羅恩病，其中UC是病因不十分明確的直腸與結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病。UC一般進(jìn)行內(nèi)科治療，但據(jù)國內(nèi)報(bào)道，約有20%～30%的患者，由于內(nèi)科治療無效或者出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)行手術(shù)治療。本文回顧了2003年8月至2010年12月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院因潰瘍性結(jié)腸炎接受手術(shù)治療的24例患者，針對(duì)患者的一般情況、臨床表現(xiàn)、內(nèi)科治療情況、手術(shù)原因、手術(shù)方式及預(yù)后等資料進(jìn)行分析，并隨訪上述患者的病情演變及現(xiàn)狀。在上述24例患者中，14例因內(nèi)科治療效果不佳而手術(shù)，8例因并發(fā)癥而手術(shù)，1例因激素不耐受而手術(shù)，另外1例因伴結(jié)腸多發(fā)息肉而手術(shù)。其中切除部分結(jié)腸手術(shù)2例；全結(jié)腸直腸切除術(shù)+回腸造口術(shù)15例；行IPAA+保護(hù)性回腸造口術(shù)3例；3例行全結(jié)腸切除、回腸貯袋、肛管吻合術(shù)（IPAA）；1例行橫結(jié)腸切除、近端造瘺、遠(yuǎn)端封閉術(shù)（Hartmann）。最終有18例患者接受隨訪，病情均平穩(wěn)，生活質(zhì)量也明顯提高。

潰瘍性結(jié)腸炎；手術(shù)治療；手術(shù)指征；手術(shù)方式

潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是病因尚不十分明確的直腸與結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾病，屬于炎癥性腸?。↖BD）的一種。其病變主要累及結(jié)腸，對(duì)黏膜和黏膜下層都有侵犯，病變的分布有連續(xù)性，面積較為廣泛，大多數(shù)都從遠(yuǎn)端結(jié)腸開始，甚至累及全結(jié)腸及回腸末端。反復(fù)腹痛、腹瀉、反復(fù)黏液膿血便等是其常見的臨床表現(xiàn)。病情程度輕重不一，多呈慢性反復(fù)發(fā)作[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道亞洲地區(qū)患病率為11.6/105[2]。既往報(bào)道UC歐美多見，但近年國內(nèi)報(bào)道有所增加。UC一般進(jìn)行藥物治療，但約20%～30%的患者由于內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥，需要手術(shù)治療[3]。國外報(bào)道UC患者中有約15%進(jìn)展為重型，此群體中約30%需手術(shù)治療[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取24例在我院2003年8月至2010年12月進(jìn)行手術(shù)治療的UC患者，根據(jù)2007年的《中華消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組：對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見》，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、內(nèi)鏡檢查結(jié)果、病理報(bào)告等資料進(jìn)行診斷，所有患者均確診潰瘍性結(jié)腸炎。24例患者中男15例（62.50%），女9例（37.50%）；年齡26歲～70歲，其中比例較高的是35歲左右，占54.62%。5例UC病程在1年以下，13例1～5年，5例6～10年，1例10年以上。

1.2 臨床表現(xiàn)

腹瀉21例（87.50%），腹痛12例（57.14%），膿血便16例（66.67%），大便隱血陽性者16例（66.67%），貧血14例（58.33%），腸梗阻者5例（20.83%）。結(jié)腸鏡檢查均提示病變部位黏膜充血、水腫，多發(fā)性潰瘍或彌漫性糜爛。

1.3 內(nèi)科治療情況

上述病例中由內(nèi)科治療的有22例，但效果不佳，病情反復(fù)。其中15例口服美沙拉嗪，3例口服奧沙拉嗪，2例口服柳氮磺胺吡啶，2例使用激素治療。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)原因

因內(nèi)科治療效果不理想而手術(shù)15例；因伴發(fā)結(jié)腸多發(fā)息肉而手術(shù)1例；因腸腔嚴(yán)重狹窄而手術(shù)1例；因激素治療效果不佳且發(fā)生副作用（T4胸椎骨折）而手術(shù)1例；因發(fā)生腸穿孔、腹膜炎而手術(shù)4例；因并發(fā)中毒性巨結(jié)腸而手術(shù)1例；因發(fā)生不全腸梗阻而手術(shù)1例。

2.2 手術(shù)方式

本組24例患者大部分行擇期手術(shù)，占70.83%，只有7例（29.17%）行急診手術(shù)。

2.3 手術(shù)結(jié)果

24例患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理均符合潰瘍性結(jié)腸炎，其中伴多發(fā)息肉1例術(shù)后病理示絨毛狀腺瘤。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥及療效

2例腸穿孔行急診手術(shù)者，術(shù)后并發(fā)切口感染、切口愈合不佳，其中1例術(shù)式為Hartmann術(shù)，另1例為全結(jié)腸直腸切除、回腸造口術(shù)。其余患者術(shù)后傷口愈合良好，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后2～3周內(nèi)出院。保肛手術(shù)者大便每天1～3次，術(shù)后所有患者都沒有繼續(xù)使用激素，出院后繼續(xù)口服5-ASA類藥物治療的有12例，短期療效均可。上述患者在2011年4月通過電話隨訪，有18例接受了我們的回訪。隨訪年限為16月～7年。18例患者均健在，其中11例予二次手術(shù)行造口回納術(shù)，目前無膿液血便，排便功能較好，大便2～5次/d，較手術(shù)前減少；6例現(xiàn)仍為人工肛門造瘺（年齡均＞50歲）；2例患者目前仍口服5-ASA類藥物，其余15例未再口服相關(guān)藥物。18例患者自我評(píng)價(jià)生活質(zhì)量均較手術(shù)前有提高。

3 討 論

潰瘍性結(jié)腸炎病因尚不十分明確，目前認(rèn)為UC主要由免疫反應(yīng)介導(dǎo)，并與遺傳因素、環(huán)境因素密切相關(guān)。內(nèi)科傳統(tǒng)的藥物有氨基水楊酸制劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等，今年來由于病因?qū)W的研究深入和分子生物學(xué)的發(fā)展，表皮生長因子、Visilizumab、MLN-2等生物制劑成為研究熱點(diǎn)。有報(bào)道稱由于研發(fā)的上述新藥物，近年來需要手術(shù)的UC患者比例有所下降，大約在35%[5]左右。即便有了新藥物，仍有部分患者仍需要手術(shù)，原因主要是內(nèi)科治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥。

UC病情反復(fù)，對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)和指征的選擇目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般認(rèn)為手術(shù)指征為：①經(jīng)嚴(yán)格系統(tǒng)內(nèi)科治療無效的重型病例；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，如中毒性巨結(jié)腸癥、下消化道大出血、腸梗阻、腸穿孔；③癌變。其中緊急手術(shù)指征為：并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極內(nèi)科治療無效且伴嚴(yán)重毒血癥癥狀者。擇期手術(shù)指征為：a.并發(fā)癌變；b.慢性病例內(nèi)科治療效果不理想且對(duì)生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響的，或雖用糖皮質(zhì)激素可控制病情但不能耐受其副反應(yīng)者[1,6]。由于UC病變一般局限于黏膜和黏膜下層，在肌層下較為少見，因此一般不會(huì)并發(fā)結(jié)腸穿孔等，所以很少有急診手術(shù)[7]。

本組24例患者17例行擇期手術(shù)，僅7例行急診手術(shù)。但重癥UC病變累及結(jié)腸全層，可發(fā)生中毒性巨結(jié)腸，腸壁嚴(yán)重充血、腸腔擴(kuò)張、腸壁變薄，潰瘍累及肌層至漿膜層，易并發(fā)急性穿孔[5]，因此急診手術(shù)中重癥患者占多數(shù)。本組患者病程5年以上者6例，術(shù)后病理均未見癌變，這提示UC患者但癌變率可能較低，但可因反復(fù)炎癥發(fā)生腸腔狹窄及腸梗阻。

通過分析上述患者病例，潰瘍性結(jié)腸炎在內(nèi)科治療得不到滿意療效時(shí)，適時(shí)選擇外科手術(shù)可以取得較好的治療效果。在潰瘍性結(jié)腸炎的臨床治療時(shí)，外科手術(shù)可以作為內(nèi)科治療的有效補(bǔ)充手段。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)炎癥性腸病協(xié)作組.對(duì)我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識(shí)意見[J].中華消化雜志,2007,27(8):545-550.

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