A型主動脈夾層動脈瘤行全主動脈弓置換的護理

丁慶華 買喜麗 姚燕

（解放軍第九十一醫(yī)院心外科，河南 焦作 454003）

A型主動脈夾層動脈瘤行全主動脈弓置換的護理

丁慶華 買喜麗 姚燕

（解放軍第九十一醫(yī)院心外科，河南 焦作 454003）

目的 探討 A 型主動脈夾層動脈瘤患者圍手術期的護理措施及要點。方法 對 7 例 A 型主動脈夾層動脈瘤的患者，進行術前后圍手術期的心理、血壓、術后并發(fā)癥等的觀察和護理。結果 手術均成功，痊愈出院。結論 合理有效的圍手術期護理是保證手術順利進行，術后迅速康復的關鍵。

主動脈夾層；全主動脈弓置換；圍手術期；護理

Stanford A型主動脈夾層動脈瘤（AD）起病急、發(fā)展快、急性期病死率高，未經(jīng)治療的主動脈夾層預后很差，急性患者50%在夾層發(fā)生后48h內(nèi)死亡，1周內(nèi)病死率約70%[1,2]，慢性患者5年的生存率低于50%，絕大多數(shù)死于主動脈破裂[3]。主動脈夾層目前尚無有效治療藥物，手術能有效阻止病變進程，已成為治療主動脈夾層動脈瘤的主要手段。我科自2010年1月至2012年2月，為7例Stanford A型主動脈夾層動脈瘤患者行升主動脈及全主動脈弓置換加降主動脈腔內(nèi)支架植入術（即支架“象鼻”術），經(jīng)治療和精心的護理，效果良好，現(xiàn)將圍手術期護理體會報道如下。

1 臨床資料

本組Stanford A型主動脈夾層7例，其中男性5例，女性2例，年齡35～66歲，平均年齡48歲。1例為典型的馬凡綜合征，6例既往有高血壓病史，術前均行彩色臟超聲、CT主動脈造影明確夾層范圍、內(nèi)膜破口位置及主動脈瓣病變情況。均有突發(fā)胸部、腰背部劇烈疼痛，伴胸悶，氣短，入院血壓160～220/100～130mmHg，。入院后即予吸氧、心電監(jiān)護、止痛、降壓及相關對癥處理；繼而行升主動脈及主動脈弓替換加降主動脈支架植入術，術后進行各項生命體征監(jiān)護，分別住院20～31d康復出院。

2 術前護理

2.1 基礎護理

囑患者絕對臥床休息，飲食宜進清淡、易消化軟食，不可過飽，保持大便通暢，必要時用緩瀉劑，避免用力排便、劇烈咳嗽等增加心臟負荷、使血壓升高的因素，加強日常生活護理。術前完善各項檢查，備血、備皮、做抗生素過敏試驗。

2.2 心理護理

由于AD起病急、胸腹部劇痛而有瀕死感，使患者緊張、恐懼，這些不良情緒可使血壓進一步升高、病情加重。護士應加強與患者的溝通和交流，有針對性地進行心理安慰和疏導，使患者保持平和的心態(tài)，積極配合治療和手術。

2.3 疼痛護理

急性期突發(fā)前胸、后背或（和）腹部劇烈疼痛，多為撕裂樣或刀割樣，呈持續(xù)性。劇烈的疼痛可與血壓升高、夾層擴展形成惡性循環(huán)[4]。如果疼痛反復出現(xiàn)，提示夾層分離繼續(xù)擴展；如果疼痛緩解，血壓下降出現(xiàn)休克癥狀，提示夾層破裂；疼痛又可導致血壓繼續(xù)上升，增加夾層破裂的危險。因此嚴密觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及各種細微變化非常重要，一旦發(fā)生劇烈疼痛立即給予持續(xù)低流量吸氧，以改善缺氧狀況并通知醫(yī)師，遵醫(yī)囑給予有效的止痛劑，在用藥過程中更應嚴密觀察患者疼痛情況及神志、呼吸、心率、血壓等生命體征的變化。

2.4 降壓護理

持續(xù)高血壓狀態(tài)會造成瘤體破裂，因此嚴格控制血壓和降低心率是AD治療護理的關鍵。遵醫(yī)囑給予有效的降壓藥，迅速將收縮壓降至100～110mmHg，心率控制在60～70次/分。密切監(jiān)測血壓變化及與疼痛的關系，若血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是主動脈夾層停止擴展的臨床指征；而一旦發(fā)現(xiàn)血壓突然大幅度下降則應高度懷疑夾層動脈瘤破裂，立即報告醫(yī)師進行急救和準備手術治療。

3 術后護理

3.1 嚴密監(jiān)測生命體征

術后患者入ICU進行持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的意識、瞳孔、血壓、心率、心律、血氧飽和度等生命體征變化。因全主動脈弓置換加降主動脈腔內(nèi)支架植入術吻合口較多，術后易造成漏血，且血壓波動亦可導致吻合口脆弱組織撕裂[5]，應加強術后中心靜脈壓和有創(chuàng)血壓監(jiān)測，嚴密觀察出血情況，準確記錄心包、縱隔引流液的量和顏色，定時擠壓引流管，保持引流通暢，如引流量＞100mL/h則應考慮有活動性出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物和血管活性藥物，并根據(jù)血壓情況調(diào)整藥物輸注速度，將血壓控制在正常范圍之間。

3.2 嚴密觀察尿量

尿量是反映腎組織灌注體液平衡的重要指標之一，術后要觀察患者每小時尿量，同時注意觀察尿的顏色、性狀和尿量，準確記錄24h出入量，按醫(yī)囑定期采血監(jiān)測腎功能。若留置尿管超過48h應用0.2%呋喃西林膀胱沖洗，做好尿道口護理，以防逆行感染。

3.3 呼吸道管理

由于全麻氣管插管后呼吸道分泌物增多，且術后患者入ICU后需要呼吸機輔助呼吸，以減少呼吸做功，減輕心臟負擔，因此要密切觀察呼吸頻率、呼出潮氣量、每分通氣等參數(shù)，并根據(jù)監(jiān)測結果進行調(diào)整參數(shù)，直至得到滿意的呼吸支持。協(xié)助患者每2h翻身、拍背一次并進行有效吸痰，痰黏稠不易吸出時給與定時霧化吸入，防止肺炎及肺不張發(fā)生。

3.4 健康指導

人造血管和支架植入后，在術后需針對性進行抗凝治療，一般需3～6個月。因出院后仍需口服抗凝劑，故應教會患者在服用抗凝藥物期間，自己觀察有無出血傾向，自測脈搏，有條件的置血壓計定時測量，并定期來院復診和復查PT值。若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀立即就診。囑患者出院后活動要勞逸結合，戒煙限酒，飲食須低脂低鹽，多食新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢。教會患者自我控制不良情緒，保持心情舒暢，按醫(yī)囑堅持服藥，維持血壓穩(wěn)定。

4 體 會

主動脈夾層動脈瘤進展快，病死率高。臨床急性期要絕對臥床休息，嚴密監(jiān)測心率、血壓變化，加強生活和心理護理，消除恐懼心理，給予信息支持，使他們增強戰(zhàn)勝疾病的信心，積極的心態(tài)配合治療和護理。目前對于診斷明確的Stanford A型主動脈夾層，盡早手術能有效降低病死率[6]。圍術期護士熟練掌握AD的疼痛特點，細心觀察患者疼痛的性質(zhì)、部位、持續(xù)時間，術后嚴密監(jiān)測患者神志、尿量、呼吸、心率、血壓等變化，及時發(fā)現(xiàn)病情變化并給與有效處理，是預防術后并發(fā)癥、促進手術成功和術后迅速康復的重要保證。

[1]Roberts WC.Aortic dissection:anatomy,consequence,and causes [J].Am Heart J,1981,101(2):195-214.

[2]Fuster V,Ip JH.Medical aspecm of acute aortic dissection[J].Semin Thorac Cardiovasc Surg,1991,3(3):219-224.

[3] 郭加強,吳青玉.心臟外科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:819-835.

[4] 趙慶禮.37例主動脈夾層動脈瘤的治療與護理[J].天津護理雜志,2008,16(6):325-326.

[5] 陳灝珠.實用內(nèi)科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:1593-1597.

[6] 林曉銘,孫成超,鄭殼承.全主動脈弓替換加支架植入手術治療Stanford A型主動脈夾層[J].溫州醫(yī)學院學報,2010,40(1):59-61.

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：1671-8194（2013）06-0335-02