35例先天性心臟病的護(hù)理體會(huì)

鐘 影

（吉林省吉林市兒童醫(yī)院，吉林 吉林 132000）

35例先天性心臟病的護(hù)理體會(huì)

鐘 影

（吉林省吉林市兒童醫(yī)院，吉林 吉林 132000）

先天性心臟??；護(hù)理

先天性心臟病，簡稱“先心病”，是胎兒時(shí)期心臟和大血管發(fā)育異常所導(dǎo)致的先天心血管系統(tǒng)畸形，是小兒時(shí)期最常見的心臟病。先天性心臟病由于發(fā)病率和致殘率高，被稱為新生兒的頭號(hào)"殺手"。先天性心臟病患兒如不經(jīng)治療，一半患兒會(huì)在1歲內(nèi)死亡，到2歲時(shí)2/3的患者會(huì)死亡，且心臟畸形越復(fù)雜、病情越重，死亡越早。隨著心血管醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，現(xiàn)在病死率已顯著下降。我院2010年6月至2012年6月收治先心病患兒35例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

35例先心病患兒中，男22例占62.8%，女13例占37.1%.初次診斷先心病20例占57.1%，先心病合并肺部感染的患兒15例占42.8%。1個(gè)月～1歲患兒20例占57.1%，1～3歲患兒12例占34.2%，3歲以上患兒3例占8.5%。

1.2 主要癥狀

青紫：青紫型先心病在口唇、指（趾）甲床、鼻尖青紫最明顯。而潛伏青紫型心臟病平時(shí)并無青紫，只是在活動(dòng)、哭鬧、屏氣或患肺炎時(shí)才出現(xiàn)青紫，晚期發(fā)生肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)青紫。心臟雜音：比較響亮，粗糙，嚴(yán)重者可伴有胸前區(qū)震顫。體力差：嬰兒期即有喂養(yǎng)困難，易嘔吐和大量出汗，喜豎抱，年長兒不愿活動(dòng)，喜蹲踞，活動(dòng)后易疲勞，陣發(fā)性呼吸困難，缺氧嚴(yán)重者常在哺乳、哭鬧或大便時(shí)突然昏厥，易出現(xiàn)心衰。易患呼吸道感染。心衰：表現(xiàn)為患兒面色蒼白，憋氣，呼吸困難和心動(dòng)過速，血壓常偏低，可聽到奔馬律，肝大。蹲踞：患有發(fā)紺型先天性心臟病的患兒，特別是法洛氏四聯(lián)癥的患兒，常在活動(dòng)后出現(xiàn)蹲踞體征。杵狀指（趾）和紅細(xì)胞增多癥。肺動(dòng)脈高壓。發(fā)育障礙：表現(xiàn)為瘦弱營養(yǎng)不良發(fā)育遲緩等。其他癥狀：自幼哭聲嘶啞、易氣促、咳嗽、合并其他畸形，如先天性白內(nèi)障、唇腭裂和先天愚型等。胸廓畸形以心前區(qū)向前隆突為主，也有脊柱后突或側(cè)突的畸形；主動(dòng)脈縮窄時(shí)上肢血壓常增高、嚴(yán)重主動(dòng)脈口狹窄時(shí)血壓降低、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)脈壓增寬，并引起相應(yīng)的脈搏觸診改變。先心病常見的并發(fā)癥為：感染性心內(nèi)膜炎、肺炎、心力衰竭、心律失常、腦膿腫、血栓栓塞等[2]。

2 結(jié) 果

出院時(shí)臨床好轉(zhuǎn)29例，放棄治療5例，死亡1例。

3 討 論

引起先心病的原因有很多，主要有胎兒發(fā)育環(huán)境不良（如：子宮內(nèi)病毒感染、胎兒受壓、妊娠早期先兆流產(chǎn)，母體營養(yǎng)不良、糖尿病、苯酮尿、高血鈣、放射線等，母親在懷孕期間吃了某些藥物，也可以導(dǎo)致胎兒心臟畸形）、遺傳因素（先天性心臟病具有一定程度的家族發(fā)病趨勢，可能因父母生殖細(xì)胞、染色體畸變所引起的，多數(shù)的先天性心臟病是由多個(gè)基因與環(huán)境因素相互作用所形成）、早產(chǎn)、高原環(huán)境、高齡等。在先天性心臟病患者中，能查到病因的是極少數(shù)，但加強(qiáng)對(duì)孕婦的保健，特別是在妊娠早期積極預(yù)防風(fēng)疹，流感等風(fēng)疹病毒性疾病和避免與發(fā)病有關(guān)的一切因素，對(duì)預(yù)防先天性心臟病具有積極意義。

先天性心臟病，主要可分為室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥，其中房間隔缺損、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是最常見的先天性心臟病。室間隔缺損患兒如果缺損小、患兒年齡小（如1歲以內(nèi)）以及缺損位于某些特殊的部位，有自然閉合的可能。如缺損大、合并充血性心力衰竭、體格發(fā)育不良并有反復(fù)發(fā)生肺部感染病史的患兒，應(yīng)考慮及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。房間隔缺損患兒如果沒有并發(fā)癥，臨床可無癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟雜音而就診。此類缺損很少自然閉合。手術(shù)年齡以4～5歲為佳；對(duì)于缺損大、反復(fù)肺部感染及有肺動(dòng)脈高壓、心衰的患兒，應(yīng)不受年齡限制而盡早手術(shù)。部分病人如果缺損位置、大小適合、導(dǎo)管介入治療應(yīng)為首選，可免除手術(shù)可能帶來的不良后果。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉患兒在我國發(fā)生率較高，如果導(dǎo)管較細(xì)，臨床多無癥狀。在新生兒期發(fā)現(xiàn)本病，可服用藥物如消炎痛進(jìn)行治療，如治療無效，相當(dāng)一部分患兒可采用導(dǎo)管堵閉術(shù)的方法治療。對(duì)于有明顯癥狀，如出現(xiàn)呼吸急促、多汗、喂養(yǎng)困難、體重不增、肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭表現(xiàn)的未滿3個(gè)月嬰兒，因未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管較粗而造成臨床癥狀危重，應(yīng)立即手術(shù)治療；無癥狀者可擇期手術(shù)，年齡在3歲左右為佳。

先天性心臟病對(duì)小兒的生長發(fā)育有影響，活動(dòng)或勞累后出現(xiàn)氣急、呼吸困難、渾身乏力，嚴(yán)重的可出現(xiàn)青紫。由于患兒的抵抗力低，易患呼吸道感染，肺部感染，反復(fù)發(fā)作，并且年齡越小，臨床表現(xiàn)越重。其特點(diǎn)為原有的心臟病使心功能明顯降低，加之肺淤血，炎癥滲出，使血氧飽和度進(jìn)一步降低。病毒、細(xì)菌感染后，因黏液潴留，黏膜腫脹，支氣管痙攣，造成呼吸道梗阻。先心病患兒發(fā)生肺部感染后，多表現(xiàn)為呼吸困難、煩躁不安，喂養(yǎng)更加困難、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者可誘發(fā)心功能不全，如不及時(shí)給予治療和精心護(hù)理，嚴(yán)重者可威脅患兒的生命。故保持呼吸道暢通、改善心功能，積極控制感染是治療護(hù)理中的關(guān)鍵。營養(yǎng)供給、嚴(yán)密觀察病情、做好家長心里護(hù)理是治療工作的重要保障[2]。

根據(jù)目前的醫(yī)療水平，先心病患兒總的生存率明顯提高，尤其是在發(fā)達(dá)地區(qū)，80%～90%的患兒在治療后，能夠長大并有較好的生活質(zhì)量。所以，在生活上特殊照顧，在心理上當(dāng)健康人一樣教育，這對(duì)先心病孩子的成長是非常重要的。

3.1 先心病的生活護(hù)理

注意休息：應(yīng)為患兒安排合理的生活制度，既要增強(qiáng)鍛煉、提高機(jī)體的抵抗力，又要適當(dāng)休息，避免勞累過度。

避免感冒：平時(shí)要讓孩子多到室外曬曬太陽，呼吸新鮮空氣，盡量不去人多的公共場所，以免發(fā)生傳染性疾病。住的房間要經(jīng)常開窗換換新鮮空氣，避免感冒和呼吸道感染。

加強(qiáng)營養(yǎng)：應(yīng)該選擇營養(yǎng)豐富的食品，比如蛋、雞肉、魚、牛奶、瘦豬肉、新鮮蔬菜等。伴有心衰竭、水腫者，依病情輕重給予低鹽或無鹽飲食。若有服用利尿劑及洋地黃藥物者，除限制鈉的攝取外，同時(shí)也要限制水的攝取，避免水腫。可以補(bǔ)充含鉀較高的食物，如：菠菜、苦瓜、柑橘，少量多餐。嬰兒喂養(yǎng)比較困難，可少量多餐，避免嗆奶。

應(yīng)急缺氧：應(yīng)避免引起情緒激動(dòng)和大哭大鬧。缺氧時(shí)表現(xiàn)為煩躁不安，呼吸困難、發(fā)青加重、哭聲微弱等，重者可危及生命。遇到這種情況，應(yīng)立即采取給氧，并將患兒下肢屈起，置膝胸臥位等措施。

接種疫苗：先心病不是預(yù)防接種的禁忌。孩子出現(xiàn)發(fā)燒、腹瀉、肺炎等其他疾病時(shí)不能打預(yù)防針，可在這些疾病治好后補(bǔ)打。

注意用藥：需較長時(shí)間地服用藥物，如地高辛、開搏通、利尿劑等，指導(dǎo)家長必須遵照醫(yī)生處方，按時(shí)、按量服用，不能隨意加減劑量和停藥，否則會(huì)影響治療效果，影響醫(yī)師對(duì)病情作出判斷的準(zhǔn)確性，甚至?xí)鸷⒆铀幬镞^量而中毒。

培養(yǎng)健康心理：指導(dǎo)家長對(duì)先心病孩子除了在飲食與活動(dòng)方面給予悉心照顧外，還要在心理上給予足夠的重視。

3.2 先心病肺部感染患兒的護(hù)理

3.2.1 病室要嚴(yán)格呼吸道隔離，以避免院內(nèi)感染。室溫保持在18～22℃，相對(duì)濕度為50%～60%，使空氣新鮮，但忌對(duì)流風(fēng)，以免患兒再次受涼患感冒。

3.2.2 保持安靜和充分睡眠，患兒靜臥，避免情緒激動(dòng)和劇烈哭鬧，重型患兒嚴(yán)格臥床休息。各種操作盡可能時(shí)間集中，操作準(zhǔn)確輕柔，對(duì)伴有心功能不全患兒尤為重要。同時(shí)保持病室安靜，減少陪護(hù)人員，煩躁不安者給予適量鎮(zhèn)靜劑，以免加重心臟負(fù)擔(dān)。

3.2.3 飲食及喂養(yǎng)：有先心病的患兒，喂養(yǎng)比較困難，吸奶時(shí)往往易氣促乏力而停止吮吸，且易嘔吐和大量出汗，小嬰兒喂奶時(shí)可用滴管滴入，以減輕患兒體力消耗。喂哺后輕輕放下側(cè)臥，以防嘔吐物吸入而引起窒息。給予易消化、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，適當(dāng)限制食鹽攝入（一般患者不必限制鹽量，復(fù)雜畸形，心功能低下，術(shù)后持續(xù)有充血心力衰竭者要嚴(yán)格控制鹽的攝入，小兒2～4g）。重型患兒喂養(yǎng)困難，應(yīng)特別細(xì)心、耐心、少食多餐，以免導(dǎo)致嗆咳、氣促、呼吸困難等。必要時(shí)從靜脈補(bǔ)充營養(yǎng)，以保證患兒足夠的營養(yǎng)及熱卡，以增強(qiáng)體質(zhì)。保持大便通暢。對(duì)青紫型患兒注意大便時(shí)勿太用力，以免加重心臟負(fù)擔(dān)，如2d無大便，可用開塞露通便[3]。

3.2.4 氧療：給予鼻導(dǎo)管吸氧1～2L/min，有嚴(yán)重發(fā)紺呼衰者，立即給予頭罩或面罩吸氧4～6L/min，并及時(shí)檢查血氧飽和度，以調(diào)整吸氧濃度，定時(shí)檢查氧氣導(dǎo)管是否通暢。

3.2.5 保持呼吸道通暢，對(duì)痰粘稠、咳痰不暢的患兒多喂開水，按醫(yī)囑給予超聲霧化吸入，吸入15min后行翻身、拍背，以利痰液排出，從而保持呼吸道通暢，有助于患兒病情恢復(fù)。

3.2.6 保持靜脈通路暢通。因患兒發(fā)育較差，頭皮靜脈細(xì)小，穿刺難度大，可采用靜脈留置針，因其套管柔軟，在靜脈內(nèi)留置時(shí)間長且不易穿破血管，并可隨時(shí)進(jìn)行輸液、減少患兒反復(fù)穿刺的痛苦。使用靜脈留置針時(shí)置管部位妥善固定，防止患兒牽拉，每日正確封管，緩慢推注封管液，定期更換敷貼。操作中嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，嚴(yán)密觀察穿刺部位有無滲血、滲液、腫脹及部位炎性反應(yīng)。如局部出現(xiàn)紅、腫、痛等癥狀應(yīng)立即拔管，根據(jù)情況及時(shí)給予相應(yīng)處理。建立靜脈通路后，固定要妥當(dāng)，以保證順利輸入所需的藥物和液體量，保持水、電解質(zhì)平衡，輸液過程中嚴(yán)格控制液體量以及輸液速度，避免增加心臟負(fù)擔(dān)及肺水腫的發(fā)生。

3.2.7 尿量的觀察是判斷有無心力衰竭、呼吸衰竭、酸中毒的重要參考指標(biāo)。必須認(rèn)真記錄排尿次數(shù)，比較準(zhǔn)確地估計(jì)每次的尿量。

3.2.8 嚴(yán)格三查七對(duì)制度，密切觀察藥物療效。遵照醫(yī)囑在使用各種藥物時(shí)，特別是應(yīng)用解痙、平喘、鎮(zhèn)靜、利尿、洋地黃、擴(kuò)血管藥物、激素等藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度。熟練掌握各種藥物的作用及不良反應(yīng)，用藥后密切觀察藥物的效果及有無不良反應(yīng)，若有異常，及時(shí)通知醫(yī)師，從而保證治療正常進(jìn)行，以利患兒盡快恢復(fù)健康。

3.2.9 嚴(yán)格觀察病情變化，患兒年齡越小，病情往往變化快，隨時(shí)注意觀察患兒的意識(shí)、面色、心率、心律、脈搏、呼吸、血壓等生命體征及周圍循環(huán)的變化，給予心臟監(jiān)護(hù)等措施，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，給予及時(shí)處理，以保證病情正常轉(zhuǎn)歸。

3.2.10 做好患兒家長的心理護(hù)理?；純翰∏橐话氵M(jìn)展快而且嚴(yán)重，恢復(fù)起來較其他肺炎患兒慢，家長往往思想準(zhǔn)備不足，心理負(fù)擔(dān)較重，為了避免患兒家長產(chǎn)生焦慮、緊張的心理，我們應(yīng)關(guān)心患兒，充分理解家長及患兒對(duì)檢查、治療、預(yù)后的期望心情，介紹疾病的有關(guān)知識(shí)、診療計(jì)劃、檢查過程、病室環(huán)境，消除家長和患兒恐懼心理，并說服其主動(dòng)配合各項(xiàng)檢查和治療，使治療工作順利進(jìn)行，以利患兒盡快康復(fù)。

[1] 李慧敏.先心病的護(hù)理研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士,2012,8(6):65.

[2] 楊素容,姚春花.先心病嬰幼兒并發(fā)重癥肺炎的護(hù)理[J].中國初級(jí)衛(wèi)生教育,2008(1):112.

[3] 王淑榮,麥彩娟.小兒先心病護(hù)理體會(huì)[J].醫(yī)學(xué)信息,2011,24(8): 78.

R473.5

：B

：1671-8194（2013）06-0333-03