因盆腔結(jié)核行卵巢癌根治術(shù)的2例病例報(bào)道及分析

應(yīng) 雪

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

因盆腔結(jié)核行卵巢癌根治術(shù)的2例病例報(bào)道及分析

應(yīng) 雪

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

目的 探討盆腔結(jié)核的臨床特征。方法 對(duì)我院收治的 2 例因盆腔結(jié)核行卵巢癌根治術(shù)的患者進(jìn)行臨床分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果2 例患者均誤診為卵巢癌，并最終病理確診為生殖器結(jié)核。結(jié)論 盆腔結(jié)核是婦科臨床診治難點(diǎn)，我們需要尋找更有效地檢查方法從而降低誤診率。

結(jié)核；卵巢腫瘤；誤診

盆腔結(jié)核有腹水、CA125升高等晚期惡性腫瘤表現(xiàn)，在臨床上極易誤診[1]。我院1999年7月至2012年5月收治盆腔結(jié)核患者共264例，其中2例患者接受卵巢癌根治術(shù)（子宮全切術(shù)+雙附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)），獲得病理標(biāo)本，確診為生殖器結(jié)核?，F(xiàn)將這2例患者的臨床表現(xiàn)及病理報(bào)告進(jìn)行分析，以期對(duì)該疾病的診治有進(jìn)一步認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

病例1：患者，女性，67歲，6-0-0-6，因“下腹脹40d”入院。患者有納差、體質(zhì)量下降病史。入院后查體：外陰，陰道，宮頸（-），子宮Ⅱ度脫垂。雙附件區(qū)未及明顯壓痛及包塊。術(shù)前B超提示：子宮萎縮。右卵巢大小1.9×2.7×2.0cm，回聲偏實(shí)，少許血流RI 0.33。左卵巢2.1×1.7×1.1cm。盆腔中量液性暗區(qū)。檢查意見(jiàn)：雙卵巢略大，卵巢腫瘤可能。術(shù)前胸片提示：兩側(cè)肺紋理增粗。右側(cè)滲出性胸膜炎。左側(cè)無(wú)殊。術(shù)前血沉60mm/h，CA125 473.7U/L。術(shù)前診斷：卵巢癌。術(shù)中見(jiàn)：淡黃色腹水約300mL，盆腹腔臟器表面散在粟粒樣結(jié)節(jié)，可及盆腔淋巴結(jié)腫大。術(shù)后腹水脫落細(xì)胞未找到癌細(xì)胞。術(shù)后病理報(bào)告：（雙卵巢，雙輸卵管，子宮）漿膜結(jié)核，右卵巢輕度水腫，子宮內(nèi)膜老年性、呈囊性萎縮。子宮頸黏膜慢性炎，磷化。陰道前壁組織。左髂外1，左髂內(nèi)+左閉孔3+左腹股溝深1，右髂外1，右髂內(nèi)+右壁孔2，右腹股溝深2，共10枚淋巴結(jié)均陰性。

病例2：患者，女性，48歲，2-0-1-2，因“下腹脹痛20+d”入院。經(jīng)抗生素治療無(wú)法緩解下腹脹痛癥狀。入院后查體：外陰、陰道、宮頸、子宮（-）。雙附件增厚，輕壓痛。術(shù)前B超提示：左附件處2.5×3.6×3.9cm不均包塊，左卵巢包裹其中，周邊血流豐富，RI 0.65。盆腔探及液性暗區(qū)，最深處約5cm。術(shù)前CT提示：左側(cè)附件3.9 ×3×3.5cm囊實(shí)性腫塊，邊界不清。右側(cè)宮旁可見(jiàn)2.4×1.9×1.5cm實(shí)性塊，邊界不清，增強(qiáng)掃描見(jiàn)腫塊強(qiáng)化。大網(wǎng)膜污濁樣增厚，部分呈餅狀。部分小腸壁稍模糊。盆腔內(nèi)少中量腹水。術(shù)前胸片提示：心肺未及明顯異常。術(shù)前血沉54mm/h，CA125：289.4U/L。術(shù)前診斷：卵巢癌。術(shù)中見(jiàn)：淡血性腹水約500mL，子宮表面散在粟粒樣結(jié)節(jié)。術(shù)后腹水脫落細(xì)胞未找到癌細(xì)胞。術(shù)后病理病理：雙側(cè)卵巢，輸卵管漿肌層，大網(wǎng)膜，子宮漿膜肌層結(jié)核，（左腹股溝深）1枚淋巴結(jié)結(jié)核。子宮內(nèi)膜分泌期反應(yīng)。

2 討 論

結(jié)核首選藥物治療，在藥物治療無(wú)效的基礎(chǔ)上可考慮手術(shù)治療[2]。本文中報(bào)道的2例病例盆腔結(jié)核患者，都接受了范圍較大的手術(shù)。如何避免類似情況發(fā)生，帶給我們以下思考：

2.1 結(jié)核的發(fā)病現(xiàn)狀

全球結(jié)核的發(fā)病率呈上升局勢(shì)，特別是隨著免疫缺陷性疾?。ㄈ鏗IV等）的發(fā)病率升高，結(jié)核的發(fā)病率隨之升高[3,4]。其中，肺外結(jié)核因起病隱匿，據(jù)報(bào)道41.5%的患者在至少在癥狀出現(xiàn)后2個(gè)月以上就醫(yī)[5]，無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，無(wú)有效的實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)確診方法，而且與其他疾?。ㄈ缒[瘤等）癥狀體征相似。使肺外結(jié)核的診斷成為難點(diǎn)。盆腹腔結(jié)核的發(fā)病率為在所有肺外結(jié)核中占第二位[6]。

雖然，結(jié)核的發(fā)病率呈上升局勢(shì)，但在婦科領(lǐng)域，盆腔結(jié)核仍是一種少見(jiàn)病。目前在臨床上存在的現(xiàn)狀是婦科醫(yī)師對(duì)該疾病缺乏豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較難在術(shù)前確診，往往需通過(guò)手術(shù)及病理確診。有文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)穿刺、腹腔鏡檢查和剖腹探查仍是目前獲取病理組織標(biāo)本，確診生殖器結(jié)核的常用方式。其中剖腹探查仍是明確診斷的最經(jīng)典的手術(shù)方式。如何降低盆腔結(jié)核患者的手術(shù)率，仍是婦科醫(yī)師需要攻克的難題[7]。

2.2 如何在影像學(xué)上鑒別卵巢腫瘤和盆腔結(jié)核

彩色多普勒超聲是在臨床上廣泛使用的診斷手段，它所反映的卵巢腫瘤的形態(tài)、血流指數(shù)等為卵巢腫瘤的良惡性判斷提供依據(jù)。惡性卵巢腫瘤往往有雙側(cè)性、囊實(shí)性、囊壁可及乳頭、伴腹水等特點(diǎn)。Kurjak提出以RI＜0.4診斷卵巢惡性腫瘤，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.2%，準(zhǔn)確性為99.5%[8]。盆腔結(jié)核病灶呈現(xiàn)高代謝的血流豐富狀態(tài)，從而在影像學(xué)上造成誤診。如本文病例1患者，卵巢偏實(shí)，血流指數(shù)0.33，伴腹水。超聲影像學(xué)上高度提示卵巢惡性腫瘤。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜的超聲圖像表現(xiàn)為：①實(shí)性回聲：呈高回聲、低回聲或高低回聲相間的團(tuán)塊，邊界欠清，形態(tài)欠規(guī)則，呈“餅”樣；②囊實(shí)混合性回聲：包塊較大，邊界清晰，部分以囊性為主，部分以實(shí)性為主。③腹腔內(nèi)孤立或散在多發(fā)實(shí)性小結(jié)節(jié)[9]。結(jié)合病例2的CT表現(xiàn)，大網(wǎng)膜部分呈餅狀，與卵巢惡性腫瘤相似。但結(jié)核患者的大網(wǎng)膜、腸管等臟器在影像學(xué)上表現(xiàn)為污穢狀、臟器模糊，同時(shí)伴盆腹腔內(nèi)散在鈣化灶，這些特點(diǎn)有助于與卵巢腫瘤鑒別。

盆腹腔CT發(fā)現(xiàn)最大徑＞10mm的淋巴結(jié)周邊由于對(duì)比劑隨血供到達(dá)而強(qiáng)化，而中心干酪樣壞死物質(zhì)則缺乏血供常不強(qiáng)化。這一典型的CT表現(xiàn)更有助于診斷盆腔結(jié)核[10]。

盆腔結(jié)核常伴隨腹膜結(jié)核，可表現(xiàn)為腹膜增厚、大網(wǎng)膜增厚，其厚度基本一致；而卵巢癌腹膜增厚多表現(xiàn)為增厚明顯、厚薄不均勻，大網(wǎng)膜不規(guī)則增厚[11,12]。

另外，血清CA125為非特異性腫瘤標(biāo)志物，在腫瘤、結(jié)核和盆腔感染性疾病中均會(huì)升高，故其鑒別診斷價(jià)值有限。

2.3 診斷結(jié)核的新技術(shù)

在肺外結(jié)核的診斷方法中，對(duì)標(biāo)本涂片進(jìn)行抗酸染色及結(jié)核桿菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率均很低，故對(duì)標(biāo)本后進(jìn)行PCR檢測(cè)是新發(fā)展的診斷結(jié)核的有效方法[13,14]。

文獻(xiàn)報(bào)道，某些基因與結(jié)核的易感性有關(guān)，如2518A/G基因[15]。

PET-CT是目前比較有應(yīng)用前景的診斷手段，其在鑒別卵巢腫瘤和結(jié)核有巨大意義。結(jié)核的典型的PET-CT圖像是“戒指狀”的淋巴結(jié)[16]。

綜上所述，我們要提高對(duì)結(jié)核的認(rèn)識(shí)，在現(xiàn)有的影像學(xué)診斷的基礎(chǔ)上，尋找更有效地診斷手段，如PCR、PET-CT等，從而降低結(jié)核的誤診率，最終降低結(jié)核患者的手術(shù)率。

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