單次肌注甲氨蝶呤在預(yù)防腹腔鏡保守性宮外孕手術(shù)后持續(xù)性宮外孕的應(yīng)用

謝燕萍 史雙宏

（焦作市人民醫(yī)院婦科，河南 焦作 454002）

單次肌注甲氨蝶呤在預(yù)防腹腔鏡保守性宮外孕手術(shù)后持續(xù)性宮外孕的應(yīng)用

謝燕萍 史雙宏

（焦作市人民醫(yī)院婦科，河南 焦作 454002）

目的 探討單次肌注甲氨蝶呤在預(yù)防腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠后持續(xù)性宮外孕的應(yīng)用價值。方法 回顧性分析 52 例腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)后，單次肌注甲氨蝶呤 50mg/m2的臨床資料。結(jié)果 52 例輸卵管妊娠患者均成功保留輸卵管，未發(fā)生持續(xù)性宮外孕。結(jié)論 腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)后，單次肌注甲氨蝶呤預(yù)防持續(xù)性宮外孕效果可靠。

持續(xù)性宮外孕；單次肌注；甲氨蝶呤

近年來隨著宮腔手術(shù)增多等因素的影響，異位妊娠的發(fā)生率明顯增高，而未育要求保留生育功能的患者也相應(yīng)增多，導(dǎo)致異位妊娠保守性手術(shù)治療概率升高。因此，在行輸卵管妊娠保守性手術(shù)時，加強對輸卵管的保護，預(yù)防術(shù)后持續(xù)性異位妊娠已成為臨床的焦點。我院于2007年7月至2012年4月行腹腔鏡下輸卵管開窗取胚或傘端切開取胚術(shù)，及術(shù)后單次肌注甲氨蝶呤（MTX）50mg/m2治療未破裂輸卵管妊娠52例。未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年7月至2012年4月我院共收治輸卵管妊娠未破裂型167例，行保守性手術(shù)患者81例，其中在腹腔鏡下輸卵管開窗取胚，及術(shù)后單次肌注MTX 50mg/m2 52例，年齡20～34歲，均有生育要求。入院時有停經(jīng)史41例（78.8%），腹痛史47例（90.4%），陰道流血39例（75%）。有人流史19例（36.5%）。52例B超附件區(qū)包塊未破裂，宮內(nèi)無孕囊，血β-HCG＞2000U/L。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在氣管插管靜脈復(fù)合麻醉下進行。應(yīng)用德國WOLF牌電視腹腔鏡手術(shù)系統(tǒng)，CO2氣腹壓力設(shè)置為＜15mmHg，電切功率70w，電凝功率60w。臍部穿刺孔直徑為10mm，氣腹成功后，置腹腔鏡。鏡下于麥?zhǔn)宵c及左側(cè)對應(yīng)點作直徑5mm的穿刺孔，作為操作孔。輸卵管峽部及壺腹部妊娠未破裂患者，與系膜對側(cè)妊娠部位中央薄弱區(qū)域縱向電凝，切開，用抓鉗或吸引器清除胚胎組織和血凝塊，輸卵管腔內(nèi)出血，點狀電凝止血。并行輸卵管修復(fù)縫合術(shù)。傘部妊娠者則從傘部取出組織，電凝止血，必要時行傘部成形術(shù)。術(shù)后返回病房即肌注MTX 50mg/m2，同時對22例盆腔粘連患者行粘連分離術(shù)，9例行傘部小囊腫電切術(shù)，4例漿膜下肌瘤剝除術(shù)。

2 結(jié) 果

本組52例患者，全部在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。手術(shù)歷時30～65min，麻醉清醒后均普通飲食，術(shù)后1～6h可下床活動，術(shù)后住院時間為1～5d，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第3天、1，2，3周門診復(fù)查血β-HCG，無術(shù)后持續(xù)性異位妊娠（PEP）發(fā)生。

3 討 論

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已廣泛應(yīng)用于婦科領(lǐng)域。隨著器械和技術(shù)的發(fā)展，其優(yōu)勢越發(fā)明顯，有著無限前景。對于異位妊娠，特別是未生育患者，不僅可達到早期診斷并能微創(chuàng)治療，最大限度的保護患者生育功能。腹腔鏡直視下較其他方法有著清晰的視野，直視妊娠部位，組織損傷程度，及伴隨疾病等，對異位妊娠的診斷價值得到廣泛公認(rèn)，是異位妊娠的診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠的近期、遠期效果都優(yōu)于開腹手術(shù)?？勺鳛檩斅压苋焉镉猩蠡颊弑Ｊ匦允中g(shù)的首選[2]。對于有生育要求的患者我們采用腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術(shù)或傘部切開取胚術(shù)，完整的保留了輸卵管。為保留輸卵管，減少損傷，有利于日后再孕，術(shù)時易致未將異位妊娠組織完全去除，使剩余滋養(yǎng)細胞仍保留功能繼續(xù)生長，而發(fā)生PEP。

異位妊娠腹腔鏡保守性手術(shù)后發(fā)生PEP是最常見的并發(fā)癥。臨床報道，PEP在腹腔鏡保守性手術(shù)為3%～20%[3-5]，為減少患者治療PEP的費用與痛苦，減少治療時間，預(yù)防患者不理解術(shù)后發(fā)生PEP而產(chǎn)生的糾紛，防止術(shù)后PEP顯得尤為重要。本組病例，術(shù)中注意了著床部位的徹底清理。輸卵管膨大處多是血塊及妊娠物，真正的滋養(yǎng)細胞侵入部位多在該處近子宮端。輸卵管切口應(yīng)是夠長，注意病變近子宮側(cè)，減少殘存滋養(yǎng)細胞的生長及其他部位的種植[6]。術(shù)后立即單次肌注甲氨蝶呤50mg/m2，抑制滋養(yǎng)細胞增生，本組52例保留輸卵管的患者無1例發(fā)生PEP。

腹腔鏡保守性手術(shù)后PEP表現(xiàn)為，異位妊娠術(shù)后再次出現(xiàn)腹痛、腹腔內(nèi)出血、盆腔包塊，術(shù)后血β-HCG下降緩慢（每72h下降＜20%）或不下降，甚至繼續(xù)增高。PEP多發(fā)生于術(shù)后1～4周。約半數(shù)患者需進一步治療[5]。術(shù)后注意腹部體征，特別是血β-HCG的監(jiān)測可幫助盡早診斷。但血β-HCG的診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。文獻報道認(rèn)為β-HCG下降緩慢或上升是滋養(yǎng)細胞持續(xù)存在的特征。POPPE認(rèn)為輸卵管保守性手術(shù)后3d，β-HCG下降＜55%，則可能發(fā)生PEP?？傊畬τ谘?HCG下降緩慢，停滯，甚至增高患者，宜應(yīng)用MTX等藥物治療。防止出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、盆腔包塊增大等需2次手術(shù)治療。本組病例均采用術(shù)后立即MTX 50mg/m2單次肌注，取得滿意效果。

輸卵管妊娠是我國育齡婦女的常見病，由于B超、β-HCG測定及腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，使輸卵管妊娠的到早期診斷和治療。對要求保留生育功能的患者，腹腔鏡的應(yīng)用提高了早期病例的確診率，為保留輸卵管功能創(chuàng)造了條件。我院應(yīng)用腹腔鏡下輸卵管開窗取胚，及術(shù)后單次肌注50mg/m2MTX，殺滅輸卵管內(nèi)殘留絨毛組織或滋養(yǎng)細胞，大大地提高了療效，避免了為減少PEP發(fā)生而過度電凝殘余組織時對輸卵管的損傷，預(yù)防了PEP的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:113.

[2] 劉彥.實用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:科技文獻出版社,2002: 76-89.

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[5] 馬耀梅,張景玉.輸卵管妊娠腹腔鏡兩種術(shù)式對照分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2009,25(7):421-423.

[6]Lund CO,Milas L,Bangsgard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy :a nonptedictable conplicateon to conservative surgery for tubal gestation[J].Acta Obstet Gynecol Scand,2002,81(11):1053-1059.

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