電視胸腔鏡下手術(shù)的麻醉處理體會(huì)

顧斌善

（普蘭店市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116200）

電視胸腔鏡下手術(shù)的麻醉處理體會(huì)

顧斌善

（普蘭店市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連 116200）

隨著胸腔鏡下手術(shù)的日益增多，這方面的麻醉也逐漸增多。我科在 2008 年至 2011 年共進(jìn)行了胸外科手術(shù) 156 例，其中 72 例是在胸腔鏡下進(jìn)行的。直接開胸手術(shù)均在胸部硬膜外麻醉+淺全麻下進(jìn)行，而胸腔鏡手術(shù)均在雙腔管插管全麻下進(jìn)行。我們對麻醉的全過程以及如何防止低氧血癥和高碳酸血癥進(jìn)行探討和研討。

胸腔鏡；低氧血癥；高碳酸血癥；全麻；雙腔管

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共72例，男性43例，女性29例，年齡在19～75歲之間，體質(zhì)量45～76kg之間。健康狀況：ASAⅠ～Ⅲ級(jí)。其中7例行食管下段肌層切開術(shù)；19例肺大泡鉗閉術(shù)；27例行肺葉切除術(shù)；6例行胸膜剝脫術(shù)；13例行胸腔止血+血塊清除術(shù)。

1.2 麻醉前用藥

麻醉前30min肌注魯米那或者安定+東莨菪堿0.3mg。

1.3 入室后開放靜脈通路，年齡較大者或ASAⅢ級(jí)者且手術(shù)時(shí)間較長者，經(jīng)頸靜脈穿刺，行CVP監(jiān)測。

1.4 術(shù)中行Bp、P、R、SpO2、PetCO2、ECG，個(gè)別CVP監(jiān)測，手術(shù)時(shí)間較長者及ASAⅢ級(jí)者行血?dú)夥治觥?/p>

1.5 麻醉誘導(dǎo)及維持

誘導(dǎo)選用咪唑安定0.1mg/kg，芬太尼2～4μg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg和琥珀膽堿1.5～2mg/kg誘導(dǎo)，并插入左側(cè)或右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管。以聽診法確定雙腔管的位置。術(shù)中以丙泊酚2～4mg/kg、瑞芬太尼8～12μg/kg，靶控泵輸注，維庫溴銨每半小時(shí)予以0.04～0.06mg/kg靜注，并輔以0.8%～1%的低濃度七氟醚吸入。

1.6 機(jī)械通氣指標(biāo)及過程

行雙肺通氣時(shí)，潮氣量按10mL/kg左右，頻率為12次/分左右，單肺通氣時(shí)呼吸頻率在14～16次/分，潮氣量控制在8mL/kg左右。

手術(shù)過程中均采用單肺通氣，以避免影響操作。胸腔鏡插入胸膜腔前，將患側(cè)支氣管內(nèi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)脫離，使患肺部分萎陷，隨后在第4肋鎖骨中線作一小切口，使胸膜腔與大氣相通，使患側(cè)肺進(jìn)一步萎陷，然后插入內(nèi)鏡在電視監(jiān)護(hù)下行手術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，患側(cè)支氣管導(dǎo)管再和呼吸機(jī)相連，在內(nèi)鏡監(jiān)視下以手法膨脹患側(cè)肺，取出內(nèi)鏡，患者充分清醒，通氣量恢復(fù)，雙肺再次膨脹后，拔除雙腔管，并行胸腔閉式引流。術(shù)畢將患者送至監(jiān)護(hù)病房。

1.7 何時(shí)停用麻醉藥

術(shù)畢前30min左右根據(jù)情況停用肌松藥，在手術(shù)結(jié)束前10～20min停用七氟醚。5～10min左右停用丙泊酚及瑞芬太尼泵入，如發(fā)現(xiàn)麻醉減輕明顯，可靜注丙泊酚補(bǔ)充。

2 結(jié) 果

用丙泊酚、瑞芬太尼，持續(xù)泵入，加低濃度七氟醚吸入全麻，具有術(shù)中血液動(dòng)力學(xué)相對穩(wěn)定，麻醉深淺易于控制。術(shù)前行雙肺通氣時(shí)，SpO2均在96%～100%之間，PetCO2為35～45mmHg之間。術(shù)中改用單肺通氣后，其中約7例患者SpO2下降至92%～95%之間。有5例術(shù)中出現(xiàn)PetCO2升高，最高達(dá)52mmHg。經(jīng)調(diào)整呼吸頻率，增加2次/分或適當(dāng)?shù)卦黾映睔饬炕蜻m當(dāng)調(diào)整導(dǎo)雙腔管位置后，SpO2又回升至96%～100%之間，PetCO2又恢復(fù)至正常。

術(shù)畢患者清醒時(shí)間約5～8min左右，且無心率增快及血壓嚴(yán)重升高現(xiàn)象，蘇醒后大部分患者感到舒適。僅有3例出現(xiàn)輕度煩躁。

患者自主呼吸恢復(fù)較快，且潮氣量升至6～8mL/L，清醒后拔管，拔管后無低氧血癥及PetCO2升高現(xiàn)象，且自訴無明顯疼痛。VAS評分在0～2分之間。

3 討 論

3.1 胸腔鏡手術(shù)期間要求患側(cè)肺完全萎縮，以便手術(shù)操作，因而必須插入雙腔氣管導(dǎo)管。

3.2 用丙泊酚、瑞芬，持續(xù)泵入，間斷推注維庫溴銨及低濃度七氟醚吸入，具有麻醉平穩(wěn)，易于控制，蘇醒快且舒適等。這與丙泊酚及瑞芬的半衰期較短（大約10min左右）有關(guān)，用醚吸入加上肌松藥，對控制呼吸、減少肺胸順應(yīng)性也有極大的幫助，改善了肺通氣及肺換氣。另外血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無血壓明顯上下浮動(dòng)，使VA/Q比例恰當(dāng)，因而術(shù)中無嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積。

3.3 如何防止缺氧及二氧化碳蓄積

麻醉期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)控SpO2變化PetCO2及血壓波動(dòng)情況，隨時(shí)調(diào)整潮氣量、呼吸頻率與麻醉深淺。必要時(shí)行血?dú)夥治?。另外?yīng)注意以下幾方面：①手術(shù)期間吸入高濃度氧或純氧。②手術(shù)期間間隔（每隔20min）患肺采用低流量（4～5mL/kg）通氣。③良好手術(shù)體位。④麻醉力求平穩(wěn)，避免術(shù)中縱隔擺動(dòng)。⑤術(shù)中應(yīng)注意防止呼吸道壓力較高。⑥血液動(dòng)力學(xué)要求穩(wěn)定。⑦盡量做到術(shù)畢拔管時(shí)有足夠的通氣量且清醒?？煞乐拱喂芎蟮脱跹Y及高碳酸血癥。

另外，胸腔鏡下手術(shù)切口鄰近心臟，偶爾可因手術(shù)器械刺激心臟誘發(fā)心律失常，如發(fā)生應(yīng)停止手術(shù)操作。尤其對原有心臟病患者更應(yīng)注意，因而應(yīng)密切注意心電圖變化，及時(shí)提醒術(shù)者。

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：1671-8194（2013）06-0102-02